1、某某医院健康促进需求评估表床位 主诊医师 科室 评估日期 一、患者基本信息姓名 年龄 岁 身高 CM 体重 KG职业 联系方式1.您的性别是： 男 （ ） 女 （ ）2.您的文化程度是： 初中以下（ ） 高中（ ） 大学及以上（ ）3.您的婚姻状况是： 未婚（ ） 已婚（ ）离婚（ ） 丧偶（ ）4.您以前患过什么病？ 没有（ ） 有 （ ）疾病名（ ）5.您的吸烟状况： 无 （ ） 有 （ ） 年数 （ ） 数量（ ）6.您的饮酒状况： 无 （ ） 有 （ ） 年数（ ） 数量（ ）7.您的营养状况： 正常（ ） 偏胖（ ）偏瘦（ ）8.您的经济状况： 好 （ ） 中 （ ）差 （ ）9.您
2、的文化信仰： 语言（ ） 饮食（ ）信仰（ ）10.您对目前疾病的了解吗？了解（ ）部分了解（ ）不了解（ ）11.心理社会评估（1）患病后心理状态：正常（ ）紧张（ ） 焦虑（ ）恐惧（ ） 绝望（ ） 其他（ ）（2）患病后社会状态： 应酬交往情况 积极 （ ） 一般（ ） 减少（ ）（3）患病后经济状态：经济负担 有 （ ） 无 （ ）二.健康促进需求评估（1）了解所患疾病的诊断；（2）疾病的预后；（3）是否需要长期服药；（4）所服药物的副作用； （5）门诊随访时间。三.健康促进需求建议或干预措施 （1）遵医嘱按时按量服药，少服或漏服药物会增加病情复发的可能性 ； （2）家属应妥善保管药物并监护病人服药，注意用药后的药物副反应 ； （3）定期复查心电图、血常规、肝、肾功能； （4）病人有失眠或不愿服药等现象应及时就医 ；（5）养成良好的生活习惯，保证充足的睡眠，忌饮酒（含啤酒） ，少饮浓茶；（6）病情稳定，每 1-2 月至少复诊一次。
