健康教育需求评估表您好：为了更好地开展健康教育工作，提高健康教育效果，我们需要了解您一般情况及对健康知识的需求，谢谢配合！下司中心卫生院1、您的学历为：A 大学及以上 B 高中/中专 C 初中 D 小学 E 其他2、您目前的职业是：A 公务员/事业单位 B 企业单位 C 个体经营 D 无职业 E 其他（ ）3、您目前的健康状况：A 健康良好 B 患有慢性病等（如： ） C 视/听障碍 D 其他4、您是否经常参加运动：A 每周 3 次及以上 B 每周 1-2 次 C 偶而 D 从不5、您是否接受过传染病这方面的知识宣传活动或者类似活动：A 是 B 否6、您是否了解高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病的健康知识：A 非常了解 B 比较了解 C 不太了解 D 完全不了解7、您希望得到哪些方面的健康知识：A 传染性疾病 B 慢性非传染性疾病 C 中医药保健 D 一般健康知识8、您平时是通过哪些途径了解保健知识的？A 卫生宣传栏 B 健康知识讲座 C 健康知识宣传单/手册 D电视/广播 E 报刊 F 亲友相互介绍9、您喜欢哪种形式的健康教育活动：A 讲座 B 发放健康教育单/手册 C 收看音像资料 D 咨询 E 其他（可多选）10、您是否喜欢我们所要提供的健康教育活动：A 喜欢 B 无所谓 C 不喜欢（原因： ）调查者：调查日期：
