1、- 1 -第一章 一般 护理常规第一节 外科一般护理常规【术前护理】1、了解病人的健康问题：体温、脉搏、呼吸、血压、出凝血时间及心、肝、肾 功能、手 术 部位皮肤有无化 脓性病灶，女性病人月经来潮日期以及病人情绪、心理状 态等。2、术 前指 导病人 练习所需卧位、床上翻身、深呼吸、有效咳嗽及床上大小便练习，防止术后并发症。3、遵医嘱查血型、配血，完成常 规药物的皮试。4、皮肤准备：术前一天 应沐浴、更衣，不能自理者由护士协助，按手术部位做好手术野皮肤准备工作。5、肠 道准 备：一般 术前 12 小时禁食，46 小时禁水，肠道手术者按医嘱进行肠道准备。6、术 中用物准 备 ：特殊药品、 X 线
2、片、CT 片、MRI 片、腹 带等。7、术 日晨 测体温、脉搏、呼吸、血压，取下假牙、眼镜、发夹、 饰品、手表及贵重物品交家属或护士长，按医嘱给予术前用药。8、床 单元准 备：包括麻醉床、输液架、吸引、氧气装置、引流袋及各种监护设备。9、介 绍可能留置的各种引流管的目的及意义。10、有吸烟习惯的病人入院后 应劝 其戒烟。1l、促 进休息和睡眠保持病区安静，解除心理 压力，必要时遵医嘱给予镇静剂。【术后护理】1、接受麻醉医师 的交班，了解 术中情况及 术后注意点，按各种麻醉后常规护理。- 2 -2、正确连 接输液管、引流管、氧气管并妥善固定，保持导管通畅。3、正确执 行术后医嘱。4、体位：全麻术
3、后未清醒的病人 给 予平卧位， 头偏向一侧，清醒后 6小时颈、胸、腹部手 术患者予以半卧位。会阴、腹股沟手术后应平卧或低半卧位，脊椎、臀部手术后取仰卧位或俯卧位。根据季节及病情注意保暖。5、密切观 察病情、生命体征，切口敷料有无渗液、渗血，引流是否通畅，引流液颜色、性质、量，恶心、呕吐、腹痛、腹胀、 肠蠕动恢复情况，有无排气以及并发症观察。6、根据病情建立危重护理记录单，随时准确记录病情变化及出入量，为治疗提供依据。7、疼痛：安慰病人，分散病人的注意力，改变体位，促进有效通气，解除腹胀以缓解疼痛。如疼痛 剧烈者，术后 l-2 天可适量使用镇静、镇 痛药物。8、禁食、置胃管，生活不能自理者行口腔
4、护理，留置导尿者行会阴 护理并协助翻身、叩背，防止呼吸道、泌尿道感染及褥疮等并发症。9、饮 食：局部或小手术病人术后即可 进食；腹部尤其胃肠手术者， 待肠蠕动恢复，肛 门排气后给少量流 质， 23 天给全量流质，45 天改半流质， 2 周后可改软食或普通饮食，其他如甲状腺、乳腺等全麻或硬膜外麻醉清醒后 6 小时进食流汁，以后视病情逐渐改为半流质、普食。10、活 动 ：术后鼓励病人床上翻身、屈腿、抬臀，以促进胃肠道蠕动。如无禁忌一般术后第 1 天要求床上活动，第 2 天坐起，第 3 天在护理人 员协助下床边坐或床边活动，第 4 天可 搀扶着上厕所，以后逐 渐增加活 动量。【健康教育】根据病人的病
5、情、健康状况，从饮食、活 动、病情观察、预防措施、 门诊随访等方面给予具体的可操作性的指导，促进病人康复。- 3 -第二节 泌尿外科一般护理常规【术前护理】1、减 轻病人的焦虑，恐惧：做好入院介绍，热情接待病人及家属。向病人介绍术前处理的程序、意义，麻醉方式、麻醉后反 应 及注意事项。介绍术后可能留置胃管、导尿管、引流管、氧气管的目的和意义。2、给 病人 饮食知 识的指导，改善 营 养状况，以提高对手术的耐受力。3、及 时正确收集、送检标本，密切观察尿量、颜色、性 质。如有异常报告医师。4、促 进睡眠和休息。如保持安静、整 洁的环境，解除心理压力，使病人舒适等，必要时 遵医嘱给予镇静 剂。5、
6、保留导 尿病人注意保持引流通 畅 ，会阴 护理每日 2 次，引流袋每 3日更换一次。6、有吸烟习惯的病人入院后 应停止吸烟。7、对 高血 压病人 监测血压。8、指 导病人 练习 各种手术卧位，学会正确的深呼吸、咳嗽、咳痰的方法。9、术 前一日皮肤准备（剃手术区毛 发）、沐浴、更衣、做皮 试、配血。10、术 前 12 小时 禁食， 6-8 小时禁 饮，按医嘱灌 肠、插胃管。11、术 晨 观察体温是否正常，女病人月经是否来潮，并及时与医生联系。12、备 好 术中所需的 药品，按医嘱给予手术前用药。【术后护理】1、观 察呼吸的性质和速度，呼吸道是否通畅。手术后病人去枕平卧6-8 小时 ，如病人呕吐时
7、，头偏向一 侧，并及 时清除呕吐物。全麻手术病人给予低流量氧气吸入 1-2 升/分。- 4 -2、观 察体温、脉搏、血压以及皮肤的颜色，根据医嘱及时准确的测量和记录。3、观 察病人 术后 恶心，呕吐，腹 胀情况以及肠蠕动恢复，肛门通气情况，根据医嘱给予 饮食。 对于手术 不能进食的病人做好口腔护理，并由静脉补充足够的水，电解质和营养。4、鼓励病人多饮 水，每 24 小时饮 水量达 2500-3000ml（排除肾功能不全、无尿、水肿、原发性高血压、心衰等），24 小时总尿量维持在 1500ml以上。5、观 察伤 口敷料和引流管情况，保持引流通 畅，防止受压扭曲，遵医嘱记录引流液的性质和量，引流液
8、每小 时大于 100ml 做好记录，并通知医生，伤 口敷料渗湿或弄脏应立即更 换， 换药时应严格无菌操作。6、长 期留置 导尿者，需保持会阴清洁，每日会阴护理 2 次，引流袋每3 日更换 1 次，严 格执行无菌操作。7、观 察病人疼痛发生的时间、部位、性质及规律，为病人解释并给予安慰，必要时遵医嘱 给予镇痛、 镇 静药。8、拔除导 尿管前需 夹管训练膀胱功能。9、做好基础护理。10、注意 术后并发 症的观察。第三节 泌尿外科腹腔镜手术一般护理常规【护理评估】见相应疾病评估。【术前护理】1、完 善 术 前 各 项 常 规 检 查 和 专 科 检 查 ，根 据 病 人 病 情 积 极 治 疗 原
9、发 病 。2、向患者及家属 讲解该术式优点、特点，支持、鼓励病人，使病人身- 5 -心放松、情绪稳定，顺应手术。3、胃 肠道准 备， 术 前 1 天禁食牛奶、豆类，以防胃肠胀气，影响手术视野暴露及术后胃肠功能恢复， 术 前晚进流质饮食，手 术前晚肥皂水灌 肠 1 次或遵医嘱服用泻药。00：00 后禁食，04：00 后禁水。4、皮肤准备，同一般开腹手术备皮范 围。5、术 前积 极治疗 呼吸道炎症， 避免受凉， 要求暂停吸烟 2 周。 6、进 行相 应的体位 练习及特殊训练 ，指 导病人深呼吸，学会有效咳嗽及床上翻身和下床活动的技巧等。7、其他按相应疾病 术前护理常规。【术后护理】1、室内保持安静
10、，温、湿度要适宜。2、术 后 6 小时内，采用去枕平卧位， 头侧向一边，防止呕吐物吸入气管。3、严 密观 察生命体征。4、遵医嘱低流量氧气吸入 6-8 小时，促进气腹使用的 CO2 残留排出。5、有疼痛者遵医嘱使用止痛药物。6、术 后大多数患者无疼痛感，不要忽略病人的基 础护理，以防褥疮、静脉血栓的发生。7、保持导 尿管通 畅和会阴部清洁。腹腔镜术后需留置导尿至少 6 小时，拔管后鼓励病人多饮水，要在 2-4 小时内自行排尿。8、术 后遵医嘱 让 病人进少量流质饮 食，如米汁、面 汤等。不要给病人甜牛奶、豆奶粉等含糖易产气食物。9、鼓励病人下床活动。10、其它 见相应疾病 术后护理常规 。【健
11、康教育】见相应疾病健康教育。- 6 -第四节 全麻术后一般护理常规1、全麻清醒前，专人护理。2、病人去枕平卧，头侧向一旁，以防呕吐时误吸。保持呼吸道通 畅，及时清除口腔分泌物。根据病情给 予氧气吸入。3、每 15 30 分钟测 血压、脉搏、呼吸一次，直至清醒、血压平稳为止。凡血压下降、脉搏增快，应监测中心静脉压和每小时尿量。4、注意安全，防止坠床。5、保 护切口敷料，不使脱落。6、严 密观 察病情，保持输液管、引流管通畅，防止脱出。7、病人清醒后，鼓励咳嗽及作深呼吸，以防呼吸系统并发症。第五节 硬膜外麻醉术后一般护理常规1、垫 枕平卧 46 小时，按医嘱 给饮 食。2、定 时测 脉搏、呼吸、血
12、压。3、密切观 察局部有无感 觉异常及运 动障碍。如有异常，及 时报告医师。4、注意有无寒颤 、高 热、头痛、呕吐、颈项强直等继发感染症状，如有应及时处理。5、协 助咳嗽。第六节 入院护理常规由于患者职业、家庭、文化等不同，对疾病的认识、医院环境适应各有差异，护士应帮助患者 转变心态 ，尽快适 应新环境。 1、病区接到住院通知或见到病人后，根据患者的性别、需求等，为新- 7 -患者安排合适的床位，准备床铺。并注意：危重患者应安置在抢救室；危重患者或急诊手术患者，需 备好抢救用物与 药品，并立即通知医生。 2、患者入病区后，热情接待， 带至床边，并安置病人于舒适体位。 做好入院的各种登记，填写病
13、 历首页 及有关表格。注意：若 为危重患者，先进行抢救。 3、为 患者 测量生命体征及体重等，并描绘在体温单上。及时通知床位医师检查患者，必要 时协助体格检查 。 4、完成病人清洁护 理：剪指甲、剃胡须、清洁皮肤、更换病员服。 待医师开出医嘱后，按医嘱进行等级护 理， 对病人进行护理评估，提出护理问题，采取相应护理措施，及时给予 评价，做好护理记录。5、按医嘱给予饮 食护理，并 进行饮 食指导。 6、做好外科常见 症状的护理和各专 科疾病的护理以及特殊治疗、特殊检查的护理。7、认 真做好入院宣教，介 绍床位医生、床位护士、病区环境、 规章制度 、安 全 劝 告 ，并 签 字 。根 据 评 估
14、的 情 况 ，为 患 者 作 针 对 性 的 健 康 指 导 。附：入院护理流程 备好床单位，根据病情准备好急救物品和药品主动迎接病人，确认病人身份办公室护士进行登记，通知床位护士送病人至床边，妥善安置病人于病床、取舒适体位，通知床位医生（危重患者应立即通知医生进行抢救）床位护士 测量生命体征，入院宣教（包括床位医生、床位护士、病区环境、陪探制度、安全劝告）处理医嘱，安排检查、治 疗、饮食、护理入院护 理评估，按教育表内容进行健康教育，书写护理病历运用护 理程序的理论与方法，实施系统、计划、全面的 护理- 8 -第七节 出院护理常规患者在经过治疗与护理后，基本恢复健康。医师根据患者病情，决定出
15、院日期，并预先通知患者和家属，做好准备。 1、根据医嘱确定出院日期，电脑内输入出院医嘱及出院带药， 传送至出院结帐处，并做好登 记。 2、办 公室 护士通知床位 护士， 护士根据患者病情及康复程度，对患者进行出院指导，包括出院注意事项 、出院 带药指导、饮食及功能锻炼、复诊时间等，并 发放出院 带药， 诚恳 听取病人住院期间的意见和建议，以便改进工作。 3、通知并指导病人家属 办理出院手 续。 4、协 助患者整理用物，清点病区用品， 护送患者出病室。 5、撤 销各种卡片和在病区的各种记录 ，并在体温 单相应栏内写上出院时间（为实际离开病房时间）。 6、通知工人，做好床单位的终末处理。 7、整理
16、病历， 书写出院 记录。 附：出院护理流程确认出院日期，遵医嘱输入电脑办公室通知床位护士，并处理各种治疗单床位护士出院指导通知并指导病人家属办理出院手续病人出院后 终止各种治疗和护理，做好出院登 记，注销病人标识床单位做好终末消毒整理出院病历，完成出院护理记录- 9 -第八节 分级护理一、分级护 理原则（一）具备以下情况之一的患者，可以确定 为特级护理：1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2、重症监护 患者；3、各种复杂或者大手 术后的患者；4、严 重创伤 或大面 积烧伤的患者；5、使用呼吸机辅 助呼吸，并需要 严 密监护病情的患者；6、实 施 连 续 性 肾 脏 替 代 治
17、 疗 （CRRT），并 需 要 严 密 监 护 生 命 体 征 的 患 者 ；7、其他有生命危 险，需要 严密监护 生命体征的患者。（二）具备以下情况之一的患者，可以确定 为一级护理：1、病情趋 向稳定的重症患者；2、手 术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（三）具备以下情况之一的患者，可以确定 为二级护理:1、病情稳 定，仍需卧床的患者；2、生活部分自理的患者。（四） 具备以下情况之一的患者，可以确定 为三级护理：1、生活完全自理且病情稳定的患者；2、生活完全自理且处于康复期的患者。二、分级护 理要点护士实
18、施的护理工作包括：1、密切观 察患者的生命体征和病情变化；2、正确实 施治疗 、给药及护理措施，并观察、了解患者的反 应；3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；- 10 -4、提供护 理相关的健康指 导。（一）对特级护理患者的护理包括以下要点：1、严 密观 察患者病情 变化， 监测生命体征；2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3、根据医嘱，准确记录出入量；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔 护理、压疮护理、气道护理及管路 护理等， 实 施安全措施；5、保持患者的舒适和功能体位；6、实 施床旁交接班。（二）对一级护理患者的护理包括以下要点：1、每小时 巡视患者，观察患
19、者病情 变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔 护理、压疮护理、气道护理及管路 护理等， 实 施安全措施；5、提供护 理相关的健康指 导。（二）对二级护理患者的护理包括以下要点：1、每 2 小 时巡视 患者， 观察患者病情 变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5、提供护 理相关的健康指 导。（三） 对三级护理患者的护理包括以下要点：1、每 3 小 时巡视 患者， 观察患者病情 变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根
20、据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、提供护 理相关的健康指 导。- 11 -第二章 症状 护理常规第一节 高热护理常规【护理评估】1、密切观 察病情与 热型， 监测体温、脉搏、呼吸，必要时监测血压。2、注意水、电解质代谢和酸碱平衡与血常规变化。3、观 察末梢循 环 与尿液情况，高 热 而四肢末梢发冷、发绀等提示病情加重。4、观 察有无抽搐、休克等并 发症。5、患者的心理状 态，有无恐惧、焦虑等。【护理措施】1、降低体温，高热病人予物理降温，如头部冷敷，酒精或温水擦浴，行降温措施30分钟后测量体温一次，及时记录。如体温仍不退者，遵医嘱应用退热药。2、加 强病情 观察，根据发热的程度按 时测量体温
21、，观察发热规律、特点及伴随症状，及时记录，并 报告医生。同时观察呼吸、脉搏和血 压 的变化。3、患者卧床休息。出现谵妄、昏迷 时应加护栏等防护措施，以防发生意外。高热惊厥时 注意防止舌咬伤 ，立即配合医生予 镇静等处理。4、提供患者舒适的休息环境保持室内空气新 鲜，温湿度适宜， 环境安静，定时 开窗通风 。5、体温骤 降时，予以保暖，及时测血压、脉搏作记录并报告医生。6、保持病人皮肤清洁干燥，穿棉 质 内衣，保持衣服干燥、平整，注意保暖，及时更换衣 裤及被单。年老体弱者定时翻身，防压疮。7、注意口腔卫生，饮食前后均应漱口，口唇干裂时涂润滑剂。8、遵医嘱正确应 用抗生素，保 证按 时、足量，现配
22、现用，防感染。- 12 -9、补 充营 养和水分，给高热量、高蛋白、高维生素、营养丰富易消化的流质或半流质饮食，鼓励病人多饮水，每日至少 饮水3000ml 。10、诊 断未明确 时 ，应及时留取各种化 验标本，慎用退热药。高热未明确诊断者， 应先隔离，确诊后按医嘱 处理。11、加 强 心理护理，保持患者心情愉快， 处于接受治疗护理最佳状态。【健康教育】1、嘱咐患者食用易消化、高热量、高蛋白的 饮食，多饮水。2、穿着棉质、 宽松、透气的衣服，以利排汗，汗湿的衣服 应及时更换，防止着凉。3、告之患者常用的处理方法：冷敷、冰枕、温水擦浴、酒精擦浴以及药物降温。4、告知患者忌自行滥用退热药和消炎 药。
23、第二节 休克护理常规【护理评估】1、意 识状 态的改 变、生命体征的 变 化、尿量的改变。2、出汗、皮肤湿冷、苍白、花斑、 发绀等表现。3、心理状态，有无情绪的变化。【护理措施】1、将病人安置在 抢救室或单间病房，室温22 28，湿度70%，保持通风，空气新鲜 。2、设专 人 护理， 详细记录 病情变化及治 疗、护理措施。3、体位：床头抬高 2030 ，下肢抬高 1520，以利静脉回流，防止脑缺血。4、避免搬动，注意保暖，避免受寒，防止烫伤，防止加重休克。- 13 -5、积 极配合医 师抢 救，病因治 疗：失血性休克，立即止血和配血型、血交叉，准备输血；感染性休克，迅速应用有效抗生素；心源性休
24、克，主要恢复心功能；创伤性休克， 应给予适量 镇静剂；过敏性休克， 应立即去除致敏原，及时使用盐 酸肾上腺素、 肾 上腺素。6、迅速建立2条静脉通路，选择静脉近心端穿刺，以备扩容、纠酸、升压的急需。7、保 持 呼 吸 道 通 畅 并 给 氧 ：及 时 解 除 呼 吸 道 梗 阻 ，注 意 观 察 氧 疗 效 果 ，静 脉 输 入 升 压 药 ，应 防 止 外 渗 ，以 免 影 响 升 压 效 果 和 引 起 局 部 组 织 坏 死 。8、严 密观 察病情（1）根据病情，按 时测量血压、脉搏、呼吸，并作记录。心源性休克时应特别观察心率、心律、心电图变化。（2）保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物
25、，必要时吸痰并做好气管内插管和气管切开准备。（3）密切观察每小时尿量，应准确记录 24小时出入量。（4）观察皮肤黏膜有无淤斑或消化道出血，早期发现弥散性血管凝血症状。（5）疼痛剧烈、烦 躁不安者，根据医嘱酌情使用镇静剂。9、加 强基 础护理，预防各种并发症。第三节 昏迷护理常规【护理评估】1、严 密观 察生命体征、瞳孔大小及对光反射。2、评 估格拉斯哥意识障碍指数及反 应程度，了解昏迷的程度。3、观 察患者呼吸道是否通畅，有无水、电解质代谢和酸碱平衡失常，观察记录尿量，必要 时记录出入液量，作为指导每天补液量的依据。4、观 察有无感染（呼吸道、泌尿道等）、 压疮、足下垂等并发症。- 14 -5
26、、药 物治 疗效果。【护理措施】1、专 人护 理， 严密 观察病情，做好抢救准备，备好一切抢救用物，以免延误抢救。执行操作 时严格执行 查对制度，向患者家属解 释操作目的及注意事项，保持病室安静、舒适，空气新鲜、温湿度适宜。2、患者宜取平卧位，头偏向一侧，随 时清除及抽吸呼吸道、口腔内分泌物，防止分泌物误入气管，按 时 翻身拍背，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。3、遵医嘱吸氧。4、补 充营 养和水分：遵医嘱予鼻 饲 流质或完全胃肠外营养，口服 药碾碎成粉剂，用水混匀，从鼻饲管中注入。定期更换胃管。5、确保患者安全：对谵妄、 烦躁不安者，应加床栏或约束带，以防坠床；剪短指甲，以防抓伤；注意保暖和
27、降温，防止烫伤和冻伤；有牙关 紧闭、痉挛抽搐时，应用牙 垫垫于臼齿咬合面，以防舌咬伤，如有活动假牙， 应予取出，以防误入气管；舌后 坠者，及时用舌钳牵出；同时室内光线宜暗，工作人员动作要轻，避免因外界刺激引起抽搐。6、加 强基 础护理（1）眼睛护理：两眼不能闭合时，每日应涂抗生素眼膏或覆盖凡士林纱布，以免角膜干燥、受伤而致溃疡、 结膜炎。（2）口腔护理：每日口腔护理2次，唇部涂润滑剂。 张口呼吸者，口部盖上湿纱布，保持湿 润及清洁。（3）皮肤护理：保持床铺干燥清洁，按时翻身并填写翻身记录卡，做到勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、注意交接班。保护骨突隆处或受压部位，预防褥疮。7、长
28、 期昏迷者，置肢体于功能位，定期 给予按摩及被动肢体功能锻炼，防止肢体畸形、挛缩 ，早期 进行康复，促进功能恢复。8、严 密观 察病情，注意神志及瞳孔变化，及时测量生命体征。如有异- 15 -常及时通知医生， 认真作好护理记录 。9、保持大、小便通畅， 必要时导尿、灌肠，留置尿管者保持外阴部清洁干燥， 预防泌尿道感染。10、保持各类导管通 畅， 应注意妥善固定、安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，严格 执行无菌操作技术，防止逆行感染。11、遵医嘱正确执 行药物治疗等。12、心理 护理：主要 针对患者家属。【健康教育】昏迷患者待其意识逐渐恢复清醒后给予所患疾病的健康指导。第四节 抽搐护理常规抽
29、搐是多种原因引起的突然、短暂 、反复 发作的脑功能紊乱，临床表现为突然意识丧失，呼吸 暂停，瞳孔散大，对光反应消失，四肢强直，双手握拳。 【护理评估】1、抽搐的程度及伴随症状。 2、神志与瞳孔的 变化。 【护理措施】1、抽搐发 作时应 有专人守护，迅速解开病人衣扣，用包好的压舌板放入口腔内，以防舌咬伤，必要 时加用床档，防止坠床。 2、保持呼吸道通 畅，将病人 头转向一 侧，如有呕吐物，需及时清理，抽搐时禁食。 3、抽搐时 减少对 病人的任何刺激，一切动作要轻，保持安静，避免强光刺激等。 4、密 切 观 察 抽 搐 发 作 情 况 ，并 详 细 记 录 全 过 程 ，应 特 别 注 意 神 志
30、 与 瞳孔 的 变 化 ，以 及 抽 搐 部 位 和 持 续 时 间 、间 隔 时 间 等 ，并 及 时 与 医 师 联 系 。 - 16 -5、备 好急救用品，如吸引器、张口器、舌钳等。 6、抽搐后应让病人安静休息，室内光线偏暗、安静，伴高热、 昏迷者，按高热昏迷常规护理。 第五节 缺氧护理常规【护理评估】1、呼吸困难及缺氧程度。2、鼻腔情况。3、意 识、生命体征。【护理措施】1、各种原因造成的组织缺氧而发生紫 绀、呼吸困 难、脉搏增快，做血气分析检查氧分压（氧分压低于3.75kPa病人，均应吸氧）。2、根据缺氧程度不同决定给氧的流量。3、缺氧和二氧化碳潴留两者同时并存者，给予低流量持续吸氧
31、。4、掌握好吸氧浓 度。低于 25%的氧 浓度无治疗价值；吸氧浓度高于70%，持续12 天以上，则易发生氧中毒，可表现恶心、烦躁不安、面色 苍白，进行性呼吸困难。5、吸氧过 程中，仔细观察病情变化。如呼吸困难减轻，心率减慢、神志逐渐清楚、紫绀 好转为缺氧纠正表 现。如呼吸 变慢、意识不清、烦 躁不安或进行性紫绀加重等， 则有二氧化碳潴留加重可能，及时作血气分析 检查，并 寻 找原因。6、氧气湿化瓶每周清洗消毒一次，湿化瓶内水每日更换一次， 应备给氧设备两套，并定 时浸泡消毒。7、给 氧时 注意事 项：（1）严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好四防（防震、防火、防热、防油）氧气源 应距火炉5
32、m、暖气1m以外。- 17 -（2）使用氧气时应注意先调节流量再应用，停用时应先拔出导管然后关闭氧气开关，氧气要湿化后吸入。（3）氧气筒内氧气不可用尽，压力表上指 针降至0.5Mpa不可再用。（4）对未用或已用完的氧气筒应有“满” 或“空”的标志，以免急用时搬错，影响 抢救速度。【健康教育】1、嘱咐病人及家属不要随意调节氧流量。第六节 癫痫护理常规【护理评估】1、健康史：疾病史、自理能力、血常规、肝功能、心电图等情况。2、发 作前有无 预 感，精神异常，不自主运动，尖叫等。3、发 作前有无意识丧失，瞳孔、光反射、抽搐的部位及持 续时间，呼吸困难等。4、心理状态。【护理措施】1、专 人陪伴，禁止
33、独自外出。2、观 察癫痫发 作的先兆，一旦出 现 症状，立即平卧，不要用力压迫抽搐肢体，采取安全防护措施。3、保持呼吸道通 畅，持 续吸氧。4、发 作时 按医嘱立即注射抗 癫痫药 物。5、观 察发 作过程、发作时间、持续时间、抽搐开始的部位、抽搐后有无肢体瘫痪、意识 瞳孔变化、大小便有无失禁、有无再发作等。6、癫痫 持 续状态时应 禁食，持 续吸氧，按医嘱给予抗癫痫药物静脉输入，并适当约束，防止意外发生。【健康教育】- 18 -应用抗癫痫药物治疗过程中，要定期监测血药浓度，必 须在医生指导下进行，不可自行停 药、 换药、加量、减量。第七节 气管切开护理常规【护理评估】1、密切观 察患者意 识、
34、瞳孔、生命体征的变化，重点观察有无呼吸节律频率及呼吸音等的改变，及时发现 有无发绀、窒息等症状。2、观 察切口周 围 敷料是否干洁，呼吸道是否有咯血及渗血。3、气 管 套 管 位 置 是 否 固 定 与 通 畅 ，导 管 气 囊 是 否 漏 气 。接 呼 吸 机 者 须检 查 与 呼 吸 机 导 管 衔 接 是 否 紧 密 ，有 无 漏 气 、阻 塞 、扭 曲 、受 压 及 脱 落 。4、呼吸道分泌物的性质、 颜色及量。5、切 口 周 围 皮 肤 有 无 红 肿 、皮 下 气 肿 、分 泌 物 ，观 察 并 记 录 性 质 及 量 。【护理措施】1、术 前注意与患者及家属充分沟通，让其理解气管
35、切开的目的与重要性，有一定的心理准备接受气管切开 带来的不便，如无法口 语交流等。2、将病人置于安静、清洁、空气新 鲜的病室内，室温保持在 1822。湿度保持6070%。3、气管切开术后仍 应准备吸引装置，给予氧气吸入。4、术 后 病 情 平 稳 取 半 卧 位 ，手 术 当 天 不 宜 频 繁 更 换 体 位 ，长 期 卧 床 病 人定 时 翻 身 ，防 止 压 疮 ，给 病 人 翻 身 时 防 止 气 管 套 管 移 位 ，影 响 通 气 而 窒 息 。5、加 强呼吸道湿化，遵医嘱滴入湿化液、 雾化吸入等，气管套口覆盖24层 潮湿无菌纱 布，定期、及 时更 换，保持清 洁。系带松紧适宜。内
36、套管每日消毒3次，气囊每 4小时放气一次，放气时间10分钟左右。6、保持气管通畅 ，首要措施是扣 击 肺区、翻身、有效咳嗽、及时吸痰。吸痰时严格无菌操作， 动作轻柔。吸痰前高浓度吸氧23分钟。吸痰 时密切观察病人的情况，如面色、呼吸、血氧饱和度等。观察痰液量及颜 色性- 19 -质等，必要时记录 。7、观 察患者有无切口渗血、皮下气肿、气胸、感染等并发症的发生8、意 识清楚的患者切开后无法说话 ，烦燥不安，护士应多安慰关心病人，了解病人所需，也可使用纸笔或事先写的便条进行护患沟通，取得病人的理解与合作。9、做好基础护理、心理护理、生活护理。10、病情平稳后，可遵医嘱试堵管，平稳24-48小时方
37、可拔管。【健康教育】1、向患者及家属 说明气管切开的目的及需要家属 积极配合的事项，如用物准备与心理支持等。2、确保气管套管固定、通畅，鼓励有效咳嗽排痰，咳嗽时以手轻按住气管套管外侧缘。3、嘱患者保持头颈 、躯干在同一 轴线 上，避免过度后仰或扭转头部。4、加 强营 养，多 饮 水；避免到人多或空气 污染的地方。5、对长 期使用呼吸机的患者指导加 强自主呼吸锻炼，争取早日脱机，早日拔管。6、长 期带 管者， 应 告知患者及其家属不可取出外套管，注意固定带是否固定牢固，以防套管脱出发生意外；沐浴 时防止水渗入气管套管内；教会患者及家属清洁消毒内套管的方法与注意事项；告诉患者气管切开术迟发性并发症
38、的症状和体征；定期复诊，有异常情况及时就诊。第八节 气管插管护理常规【护理评估】1、呼吸困难及缺氧程度2、口鼻腔情况3、意 识，生命体征- 20 -【术前护理】1、备齐 用物：喉 镜 、带充气囊的气囊 导管、衔接管、导管管芯、牙 垫、喷雾器、吸引装置、氧气等。2、向病人及家属解释气管插管的过 程、意 义、注意事项和可能出现的问题等，以取得合作。【术后护理】1、密切观 察病情 变化，如意 识、体温、脉搏、呼吸及血压的波动情况并准确记录。2、插管后应检查 并记录气管插管放置的深度，必要时听诊双肺的呼吸音是否对称，并正确固定好插管。经口气管插管应使用牙垫，以免病人咬闭插管引起通气障碍。每日更换 固定
39、插管的胶布，并将插管从一 侧 口角移向另一侧，以免因 长期压迫引起口角 溃疡、糜 烂。3、注意病室温度、湿度的变化及气道湿化，防止气管内分泌物粘稠结痂，影响呼吸道通畅。4、由于插管的刺激，气道分泌物增多，应及时吸痰。5、严 格无菌操作，操作前后清洗双手，防止交叉感染的 发生。6、必要时 加床挡 ，约束病人双手，避免病人清醒后因不能耐受而将插管拔除。7、留管时间 不宜 过长，一般不超 过 37日，经鼻插管可留置714日。可根据病人的耐受情况适当延长，留置时间以不引起喉头损伤或水 肿为宜。痰液粘稠，位置较深不易吸出时， 应考虑气管切开。8、插管后病人无法说话， 烦躁不安，护士应多安慰关心病人，了解
40、病人所需，也可使用纸笔或事先写好的便条 进行护患沟通，取得病人的理解与合作。【健康教育】1、向病人及家属 说明人工通气的目的及需要配合。2、询问 病人自我感受，采用 语言或非 语言性的方式与病人沟通。- 21 -3、指 导病人加 强 自我呼吸训练，争取尽早拔管。第三章 泌尿外科疾病 护理常规第一节 腹腔镜肾上腺手术护理常规【护理评估】1、皮肤的颜色，有无感染。2、电 解质 的情况。【术前护理】1、按泌尿外科一般护理常规术前护 理。2、按泌尿外科腹腔镜手术一般护理常 规术前护理。3、严 格监测 血压 和脉搏，血 压过高遵医嘱 给降压药。4、做好病人的心理护理、健康指 导 ，避免外界刺激引起血压升
41、高（不良情绪、 过度活动 等）。【术后护理】1、按泌尿外科一般护理常规术后护 理。2、按泌尿外科腹腔镜手术一般护理常 规术后护理。3、根据血压调节 升压药物的滴速和 浓度。4、维 持水、电解质 平衡，记录 24 小时尿量，根据尿量和 摄入量， 补充液体。5、备 好急救 药品及物品，如出现高血 压危象、肾上腺危象时配合医生及时抢救。【健康教育】1、严 格遵医嘱按时服药，并注意服药后的反应，发生不良反应时应立即与医师联系，调 整用药剂量。2、低 盐、高蛋白、高钾饮食。- 22 -3、保持良好的健康行为及充分的休息和睡眠。4、定期复查。第二节 腹腔镜肾肿瘤手术护理常规【护理评估】1、排尿情况及尿液的
42、颜色。2、是否有疼痛，发热，贫血等症状。【术前护理】1、按泌尿外科一般护理常规术前护 理。2、按泌尿外科腹腔镜手术一般护理常 规术前护理。3、观 察尿量、尿色及有无排尿困 难 、血尿等症状。4、行 肾部分切除时， 术前备血 800-1000ml。5、疼痛遵医嘱给 予止痛剂。【术后护理】1、按泌尿外科疾病一般护理常规术 后护理。2、按泌尿外科腹腔镜手术一般护理常 规术后护理。3、平卧 6 小时后改半卧位，肾实质 切开或肾部分切除的病人应卧床一周。4、记录 24 小时尿量，监测肾功能情况。【健康教育】1、注意观 察 24 小 时尿量的变化。如尿量减少，要及时到医院就诊。2、加 强营 养。高 热 量
43、、高蛋白和高维生素饮食。3、在医生指导下行免疫或其他治 疗 。4、遵医嘱定期复 查。- 23 -第三节 腹腔镜嗜铬细胞瘤手术护理常规【护理评估】1、血 压。2、有无心悸，头晕等症状。【术前护理】1、按泌尿外科一般护理常规术前护 理。2、按泌尿外科腹腔镜手术一般护理常 规术前护理。3、观 察血 压、脉搏变化，定时监测。4、适当活动，如突然出现头晕、心悸、四肢发凉等不适，应立即卧床休息。5、向病人讲解有关疾病知 识， 说明按 时服药的意义，取得病人的配合。【术后护理】1、按泌尿外科一般护理常规术后护 理。2、按泌尿外科腹腔镜手术一般护理常 规术后护理。3、保持静脉输液通 畅, 备好急救药 品及物品
44、，以防病情突 变,4、记录 24 小时尿量。5、高 热量、高蛋白、高维生素饮食。【健康教育】出院一个月后复查血压和血、尿儿茶酚胺。第四节 腹腔镜乳糜尿手术护理常规【护理评估】1、排尿情况及尿液的颜色。2、全身营 养状况。- 24 -【术前护理】1、按泌尿外科疾病一般护理常规术 前护理。2、按腹腔镜手术 一般术前护理。3、指 导患者膀胱镜乳糜定位检查前高脂 饮食。4、改善全身状况，纠正水电解质平衡紊乱， 备血。5、低蛋白、低脂、高维生素饮食。【术后护理】1、按泌尿外科疾病一般护理常规术 后护理。2、按腹腔镜手术 一般术后护理。3、监测 生命体征。4、观 察伤 口有无渗血和引流液的 颜 色、量。患
45、 侧腰腹部有无肿块5、卧床 3-5 天，适当床上活 动。6、低蛋白、低脂、高维生素饮食。【健康教育】1、注意休息，3 个月内避免过度劳累。2、低蛋白、低脂、高维生素饮食，3 个月后逐渐增加高蛋白及高脂肪食物。3、多 饮水，注意 观 察尿色。4、定期复查及随 访。第五节 膀胱肿瘤手术护理常规（膀胱肿瘤电切、膀胱部分切除、膀胱全切或肠代膀胱）【护理评估】1、有无膀胱刺激症状及尿的颜色、量。2、有无肠 道疾病、肿瘤转移。3、全身营 养状况。- 25 -【术前护理】（一般术前护理：1-4）1、按泌尿外科一般护理常规术前护 理。2、观 察每日尿量及颜色，有无排尿困难等症状。遵医嘱做膀胱冲洗，按膀胱冲洗护
46、理常规。3、高蛋白、高热量、高维生素饮食。4、纠 正水 电解质 平衡紊乱， 备血。（膀胱全切或肠代膀胱术前护理：5-6）5、向病人说明尿流改道手 术的必要性，使病人了解术后要终身使用造口袋或引流管。6、术 前 5 天无渣 饮食， 3 天流质饮 食，术前 1 天按医嘱服用肠道抗生素。术 前晚及 术日晨清 洁灌肠。【术后护理】（一般术后护理：1-7）1、按泌尿外科一般护理常规术后护 理。2、按膀胱冲洗的 护理常规。3、严 密观 察生命体征，高龄病人行血氧 饱和度及心电监测。4、各种引流管做好标记，勿打折、扭曲和受压，严密观察。5、预 防肺部感染，鼓励咳痰、拍背及 雾化吸入治疗。6、观 察有无体温高
47、、腹痛、腹胀及肌紧张等腹膜炎表现。7、肠 蠕动 恢复前需静脉 补充营养和水分，恢复后遵医嘱进食，多饮水。（膀胱全切或肠代膀胱术后护理：8-12）8、记录 24 小时尿量。9、腹 胀时 需胃肠 减压避免发生吻合口漏。10、观 察腹壁造瘘口肠乳头的血运情况，乳头大小、色泽、湿润度，保持造口周围清洁，定期清 洁造口周 围肠道分泌物。- 26 -11、所有 导管要保持通 畅， 严密观 察引流量、颜色及性质并准确记录。双侧输尿管导管护理。保持 导管 畅通，避免 牵拉致过早脱管引起吻合口水肿和狭窄而使上尿路梗阻。拔管前需做逆行造影，证实输尿管通畅，无吻合口漏方能拔管。 气囊尿管护理。保持 导管通畅如有血
48、块堵塞，用 20ml 空针抽吸0.9%氯化 钠缓慢冲洗。会阴护理每日 2 次。负压引流护理。保持耻骨后 负压 引流管呈负压状态，达到有效引流，每日晨更换负压 袋一次，引流液 24 h5 ml 可拔出引流管。12、养成定时排便得 习惯。【健康教育】（一般术后健康指导：1-3）1、高蛋白、高热量、高维生素饮食，多饮水。2、术 后 6 周避免提重物、开 车、性生活。3、定期复查。（膀胱全切或肠代膀胱术后健康指导：4-7）4、教会病人更换 及排空尿袋的方法。5、指 导病人 练习 新膀胱的可控能力，收缩腹肌，憋气用力靠腹压排尿(用双手保 护腹股沟区，避免斜疝发生)。做提肛运动增强外括约肌功能锻炼，及早恢
49、复新膀胱的可控力。6、告 诉病人定 时 排尿的重要性及排尿姿式，定时排尿 1 次/23 小时 ，夜间嘱病人排尿 2 次。排尿的姿式可采用蹲位排尿，争取将尿液排尽，最大限度减少并发症的发生。7、嘱病人有尿液异常或造瘘口疼痛时与医师联络。第六节 前列腺增生手术护理常规- 27 -（经腹开放、经尿道电切）【护理评估】1、排尿情况及膀胱充盈情况。2、是否有呼吸系 统和心血管系统的疾病。【术前护理】1、按泌尿外科一般护理常规术前护 理。2、避免便秘；忌饮 酒，以免 诱发急性尿潴留。急性尿潴留的病人，要插导尿管，改善前列腺充血，恢复膀胱张力。3、保留尿管或膀胱造瘘的病人，要保持尿管通畅，防止打折、扭曲、脱出。4、未置管的病人，安置在靠近洗手间的床位，或在床旁放置尿壶备用，保证病人夜间排尿安全。【术后护理】1、按泌尿外科一般护理常规术后护 理。2、术 后持 续膀胱冲洗，按膀胱冲洗护理常规。3、拔尿管后有尿失禁者，指导其进行提肛肌训练， （做憋尿动作，每次憋 5 秒钟后放松， 连续做半小时，每日 2 次。 ）并做好解释工作。（经腹开放手术：4-8）4、严 密观 察刀口敷料情况，若有渗出（渗冲洗液或刀口渗血） 汇报医生，并及时更换敷料、衣裤等。必要时使用腹带加压包扎。5、观 察耻骨后引流管情况，如有异常及 时汇报
