1、题目部分，(卷面共有 14 题,100.0 分,各大题标有题量和总分)一、问答题(14 小题,共 100.0 分)(6 分)1试述病毒性肝炎的诊断依据。(6 分)2简述肝硬化患者主要的内分泌代谢紊乱及其相应的临床表现?(6 分)3胰腺炎时，减少胰腺外分泌的方法?(6 分)4简述内脏性腹痛的特点。(10 分)5GERD 的诊断措施及治疗对策 ?(6 分)6简述食管癌的病理分型。(6 分)7如何早期诊断胃癌?(5 分)8何谓 stier1in sign?(8 分)9原发性腹膜炎细菌进入腹腔的途径有哪些?(12 分)10结核性腹膜炎的临床表现(6 分)11肝硬化腹水的形成机制?(8 分)12试述肝性
2、脑病时，为什么用弱酸灌肠?(6 分)13一肝硬化病人，病史 5 年，三年前做过门体分流术，现周身皮肤黄染，乏力，厌食，腹胀。测血氨明显升高。请说明该病人血氨增高的主要原因?(9 分)14简述原发性肝癌的临床表现及临床诊断依据。答案部分，(卷面共有 14 题,100.0 分,各大题标有题量和总分)一、问答题(14 小题,共 100.0 分)(6 分)1答案一般急性黄疸型肝炎当出现黄疸后诊断较易，无黄疸者应根据以下各方面资料综合分析作出判断：流行病学资料(接触史、注射、输血史) 。 临床表现(食欲减退、低热、恶心、厌油、乏力、肝区痛而无其他原因可解释者，体检有肝肿大伴压痛)。实验室检查(ALT 等
3、血清酶、血清蛋白质、胆红素、尿二胆及病原学检查) 。(6 分)2答案主要表现在以下三个方面：(1)雌激素增多，雄激素减少。肝功能减退时雌激素的灭活作用减弱，致其在体内蓄积，通过负反馈抑制“垂体一性腺轴”致雄激素减少，雌雄激素平衡失调，出现男性患者性欲减退，睾丸萎缩，乳房发育；女性月经失调、闭经等。并出现肝掌，蜘蛛痣及毛细血管扩张。(2)肝对醛固酮、血管升压素灭能作用减弱，致继发性醛同酮、血管升压素增多，使水钠重吸收增加，引起少尿、水肿，促进及加重腹水。(3)由于继发性肾上腺皮质功能减损，致患者面部尤其眼眶周围及其他暴露部位出现皮肤色素沉着。(6 分)3答案(1)禁食及胃肠减压：减少胃酸与食物刺
4、激胰液分泌(2)抗胆碱药：疗效有争议(3)H 受体拮抗剂或质子泵抑制剂(4)胰升糖素、降钙素和生长抑素能抑制胰液分泌。生长抑素疗效较好(6 分)4答案疼痛部位不确切，接近腹中线；疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛等；常伴有恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。(10 分)5答案诊断措施1.内镜检查：诊断反流性食管炎最准确的方法。2.24 小时食管 pH 监测：目前公认的诊断酸反流的金标准。3.PPl 试验(奥美拉唑 0meprazole 试验)：对于表现有烧心、反酸等典型反流症状而疑为 GERD 患者，可用 0meprazole 每日 2 次共 l 周。若症状缓解或消失，可临床诊断为
5、GERD。此方法敏感性 75%80%，特异性 55%85%。4.食管测压：LES 静息压为 1030mmHg，如 LES 压小于 6mmHg 易导致反流。5.食管滴酸实验：在滴酸过程中出现胸骨后疼痛或烧心者为阳性。6.食管吞钡 X 线检查：优点：简便、痛苦小；排除食管癌等病变有帮助。有典型症状，内镜检查有反流性食管炎的证据，可确诊；有典型症状而内镜阴性的患者行 24 小时食道 pH 监测来确诊，不能行 24 小时食道 pH 监测者可用 PPl 诊断性试验来判断；对症状不典型者，需上述措施综合判断。治疗对策：1.一般治疗：抬高床头；避免高脂、巧克力、咖啡、浓茶；戒烟、禁酒；2.药物治疗：抑酸剂：
6、H 受体阻滞剂，适用于轻、中度患者，疗程 812 周；质子泵抑制剂，适用于症状重、有严重反流性食管炎者，疗程 48 周；抗酸剂，铝碳酸镁促动力药，吗叮啉、西沙比利维持治疗指征：停药后很快复发且症状持续者，有并发症者维持治疗以患者无症状之最低剂量为最适剂量。3.手术治疗：指征：严格内科治疗无效；内科治疗有效，但病人不能忍受长期服药；合并食管狭窄或发现 Barrett 食管；反流引起和严重呼吸道疾病。4.并发症治疗食管狭窄：内镜下食管扩张术、严重瘢痕性狭窄手术切除。Barrett 食管：PPI 治疗和长疗程维持治疗。手术，射频治疗。(6 分)6答案(1)早期食管癌的病理形态分型：早期食管癌按其形态
7、可分为隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。其中以斑块型为最多见，占早期食管癌的 1/2 左右，(2)中、晚期食管癌的病理形态分型：可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型和未定型。其中髓质型恶性程度最高，并占中、晚期食管癌的 1/2 以上。蕈伞型约占中、晚期食管癌的 1/61/5，癌瘤多呈圆形或卵圆形肿块，向食管腔内呈蕈伞状突起，可累及食管壁的大部。溃疡型及缩窄型各占中、晚期食管癌的 1/10 左右。溃疡型表面多有较深的溃疡，出血及转移较早，而发生梗阻较晚。缩窄型呈环形生长，且多累及食管全周，食管粘膜呈向心性收缩，故出现梗阻较早，而出血及转移发生较晚。腔内型比较少见，癌瘤突向食管腔内，呈圆形或
8、卵圆形隆起，有蒂与食管壁相连，其表面常有糜烂或溃疡。肿瘤可侵入肌层，但较上述各型为浅。少数中、晚期食管癌不能归入上述各型者，称为未定型。(6 分)7答案提高对胃癌症状的认识，40 岁以上男性短期内出现胃部不适或疼痛，食欲不振，体重下降需警惕胃癌的可能，及时 X 线及胃镜检查诊断。提高对胃癌前期病变的警惕，原有癌前期病变或原有疾病症状改变或经积极治疗病情继续发展者，应追踪观察，尽早诊断。(5 分)8答案为 X 线钡影跳跃征象，在溃疡型肠结核病人行 X 线检查时，钡剂于病变肠段呈现激惹现象，排空很快，充盈不佳，而在病变的上.下肠段则钡剂充盈良好，称为 X 线钡影跳跃征象(Stierlin sign
9、)(8 分)9答案(1)血行播散：呼吸道或泌尿系感染灶，血行播散致腹膜。婴儿、儿童常见；(2)上行感染：来自女性生殖道的细菌，如淋病性腹膜炎；(3)直接扩散：如泌尿感染细菌通过腹膜直接至腹腔；(4)透壁性感染：如肝硬化腹水，肾病，猩红热或营养不良。(12 分)10答案临床表现(1)全身症状结核病毒血症常见，主要是发热和盗汗。热型以低热与中等热为最多，约 1/3 患者有弛张热，少数可呈稽留热。高热伴有明显毒血症者，主要见于严重结核病的患者，营养不良，表现为水肿、消瘦、苍白、口角炎、舌炎、维生素 A 缺乏症等。(2)腹痛早期腹痛不明显，以后可出现持续性隐痛或钝痛，疼痛多位于脐周、下腹，有时在全腹，
10、与腹膜炎本身和合并其他部位感染有关。(3)腹部触诊腹壁柔韧感，但应排除血腹症和腹膜癌患者。(4)腹水腹水量超过 1000ml 可有转移性浊音。结核性腹膜炎的腹水以少量至中量者为多。(5)腹部肿块多见于粘连型或干酪型，常位于脐周。边缘不整，表面不平。(6)其他，腹泻常见，一般每日不超过 34 次，粪便多呈糊样。有时腹泻与便秘交替出现，可伴肝肿大。(6 分)11答案腹水形成机制：门静脉压力(门脉压力30mmHg 时)腹腔内脏血管床静脉压，组织液重吸收而漏入腹腔。血浆白蛋白，白蛋白5 年，HBV/HCV 阳性，中年尤其是男性(肝癌高危人群)。AFP400g/L，排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎瘤；转移性肝痛。并能触及明显肿大、质地坚硬及有结节感肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。AFP400g/L。排除妊娠，活动性肝病、生殖腺胚胎瘤、转移性肝癌、并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变；或有两种肝癌标志物阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。有肝癌的临床表现如不明原因肝区疼痛，肝脏进行性肿大伴消瘦等，并有肯定的远处转移病灶。能排除继发性肝癌。
