1、- 1 -疑似预防接种异常反应个案调查表一、基本情况1 县国标码 2 发生年份 3 编号 4 姓名 5 性别 1 男 2 女 6 出生日期 年 月 日 /7 年龄 周岁 月龄 /8 职业 9 现住址 10 联系电话 11 监护人姓名 二、就诊与报告情况1 发生时间 年 月 日 时 分 / /2 就诊时间 年 月 日 时 分 / /3 就诊单位 4 报告时间 年 月 日 时 分 / /5 报告单位 6 报告人 三、临床资料1 临床经过(包括症状、体征、实验室检查、辅助检查和治疗等)2 初步临床诊断 3 是否住院 1 是 2 否 如果是，医院名称 病 历 号 住院日期 年 月 日 /出院日期 年
2、月 日 /- 2 -4 病人转归 1 治愈 2 好转 3 后遗 4 死亡 5 不详 如死亡，死亡时间 年 月 日 时 分 / /病理解剖 1 是 2 否 解剖结论 四、既往病史和家族病史1 接种前患病史 1 有 2 无 3 不详 如有，疾病名称 2 接种前精神状况 1 活泼 2 萎靡 3 忧郁 4 紧张5 恐惧 6 其它 3 接种前过敏史 1 有 2 无 如有，过敏物名称 4 家庭成员中有无遗传病/传染病/精神病/癫痫/过敏/惊厥等1 有 2 无 3 不详 如有，疾病名称 五、既往接种史和异常反应史1 既往接种疫苗名称 2 既往发生异常反应 1 有 2 无 3 如有异常反应，反应发生日期 年
3、月 日 /接种疫苗名称 临床诊断 诊断单位 六、可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写）(一) 可疑疫苗 疫苗 1 疫苗 2 疫苗 3 疫苗 41 疫苗名称2 规格(剂/支.粒)3 生产企业4 批号5 有效日期6 来源7 接种剂量（ml.粒）8 接种剂次9 接种时间- 3 -10 接种途径11 接种部位12 疫苗外观13 保存容器14 保存温度（）15 有无批签发合格证书16 疫苗是否送检17 送检日期18 检定单位19 检定结果(二) 稀释液 疫苗 1 疫苗 2 疫苗 3 疫苗 41 稀释液名称2 规格(ml/支)3 生产企业4 批号5 有效日期6 来源7 稀释液外观8 保存容器9 保存温
4、度（）(三) 注射器 疫苗 1 疫苗 2 疫苗 3 疫苗 41 注射器名称2 注射器类型3 规格4 生产企业5 批号6 有效日期7 来源8 一支注射器接种人数9 消毒方式(四) 接种人员与操作 疫苗 1 疫苗 2 疫苗 3 疫苗 41 接种人员姓名2 性别3 年龄4 工作单位- 4 -5 何时从事预防接种工作6 是否接受过专业技能培训7 有无预防接种培训合格证8 最近接受培训时间9 接种地点10 接种操作程序是否正确七、其它情况1 接种同批次疫苗其他人群的发病情况： 2 当地类似症状疾病的发病情况： 八、结论1 调查组结论 建议 2 异常反应诊断小组结论 3 最终临床诊断 4 反应分类 1 一
5、般反应 2 异常反应 3 疫苗质量事故4 实施差错事故 5 偶合症6 心因性反应 7 不明原因 8 待定5 反应与可疑疫苗的因果关联程度1 肯定 2 极可能 3 很可能 4 可能 5 不太可能 6 无关 7 不能分类 8 待定6 是否为群体性反应 1 是 2 否 群体性反应编码 调查单位（公章） 调查人员（签字） 调查日期 年 月 日 /- 5 -疑似异常反应个案调查表填表说明一、基本情况1. 县国标码：填写报告单位所在县（市、区）的 6 位国标码，例如“110101”。2. 发生年份：填写疑似预防接种异常反应发生的 4 位年份，不是反应报告或调查年份。“发生年份”应与“发生时间”的年份一致。
6、3. 编号：填写反应的 4 位流水号，如 0201。“县国标码+发生年份编号”可生成反应的唯一编码，即ID 编码。4. 姓名：填写病人真实姓名，如果婴儿尚未取名，可填写父或母姓名+“子”或“女”。5. 性别：填写代码，1-男 2-女。6. 出生日期：按年月日格式填写病人的公历日期。7. 年龄：仅当出生日期不详时填写此项；填写病人的实足年龄和实足月龄。8. 职业：填写代码，01-幼托儿童 02-散居儿童 03-大学生 04-中学生 05-小学生 06-教师 07-保育员及保姆 08-餐饮食品业 09-商业服务 10-医务人员 11-工人 12-民工 13-农民 14-牧民 15-渔（船）民 16
7、-干部职员 17-离退人员 18-家务及待业 19-其他。如果为“19-其它”，需注明何种职业。9. 现住址：填写病人当前的家庭住址，包括省、市、县、乡、村各级名称和门牌号。10. 联系电话：填写病人的联络电话，如为儿童，填写其监护人电话，号码内包括地区码。11. 监护人姓名：如果病人为儿童，填写其监护人姓名。二、就诊与报告情况1. 发生时间：指反应的症状最早出现时间，按“年月日时分”格式填写，例如“2005 年 5 月 10 日 10时 20 分” 。2. 就诊时间：指诊为疑似异常反应的最早就诊时间。按“年月日时分”格式填写。3. 就诊单位：指在就诊时间就诊的医疗卫生机构名称。4. 报告时间
8、：指反应最早上报的时间，按“年月日时分”格式填写。5. 报告单位：填写反应报告的医疗机构、卫生机构等名称，如“某某医院”等。6. 报告人：填写反应报告人的真实姓名。三、临床资料1. 临床经过：按时间顺序描述反应的发生经过，包括临床症状、阳性体征、实验室检查（如血液、尿液、粪便、脑脊液等）结果、辅助检查（如 X 线、心电图、超声波、CT 等）结果以及反应的治疗手段和效果等情况。2. 初步临床诊断：必须是临床诊断病名或主要症状诊断。按“八、结论”中的“最终临床诊断”所列代码填写。如果为“其它” ，需注明是何种临床诊断。3. 是否住院：填写代码，1-是 2-否。如果是，还需填写以下项目：医院名称：填
9、写住院医院名称。病历号：填写住院医院的病历号。住院日期：按“年月日”格式填写。出院日期：按“年月日”格式填写。4. 病人转归：填写代码，1-治愈 2-好转 3-后遗症 4-死亡 5-不详。如果病人死亡，还需填写以下项目：死亡时间：按“年月日时分”格式填写。病理解剖：指是否对尸体进行病理解剖，填写代码，1-是 2-否。解剖结论：按解剖诊断书上的死因诊断结论填写。- 6 -四、既往病史和家族病史1. 接种前患病史：接种前 1 个月内有无患过或现患某种疾病(如发热、感冒、传染病、遗传病、慢性病等)，填写代码，1-有 2-无 3-不详。如果有，需填写所患全部疾病的名称。2. 接种前精神状况：填写代码，
10、1-活泼 2-萎靡 3-忧郁 4-紧张 5-恐惧 6-其它。如果为“6-其它” ，需注明何种精神状况。3. 接种前过敏史：填写代码，1-有 2-无。如果有，需填写过敏物（如疫苗、血清、药物、花粉、食物等）的名称。4. 家庭成员中有无遗传病/传染病/精神病/癫痫/过敏/惊厥等：指三代以内的直系亲属成员中有无这些疾病史，填写代码，1-有 2-无 3-不详。如果有，需填写疾病名称。五. 既往接种史和异常反应史1. 既往接种疫苗名称：填写既往接种疫苗的常用英文缩写，如BCG、OPV、DPT、MV、HepB、DT、Hib、MMR 等，如无英文缩写，用中文简称，如乙脑灭活、风腮二联等。2. 既往发生异常反
11、应：在既往接种的疫苗中有无发生异常反应，填写代码，1-有 2-无。3. 如果既往接种疫苗中有异常反应，需填写：反应发生日期：按“年月日”格式填写。接种疫苗名称：指发生异常反应的既往接种疫苗名称。临床诊断：填写临床诊断的病名或主要症状诊断。诊断单位：作出临床诊断的医疗、卫生等机构名称。六、可疑疫苗接种情况疑似异常反应通常涉及一种疫苗，但个别情况下病人可能同时或先后接种数种疫苗（一般最多 4 种） 。因此，必须对所有的可疑疫苗进行调查，按最可疑的疫苗顺序填写此项内容，与反应根本无关的疫苗不必填写。例如，同时接种了 OPV(口服)、DPT（左臂）和 HepB（右臂）后，在左臂注射部位出现无菌化脓，则
12、可以完全排除系 OPV 和 HepB 引起，只填写 DPT 即可；但如果出现全身过敏性皮疹，则三种疫苗均有可能引起，都应填写。(一) 可疑疫苗1. 疫苗名称：按下列代码填写。编码 疫苗全称 编码 疫苗全称01 皮内注射用卡介苗 36 口服轮状病毒活疫苗02 重组乙型肝炎疫苗(CHO 细胞) 37 23 价肺炎球菌多糖疫苗03 重组乙型肝炎疫苗(酵母) 38 气管炎疫苗04 脊髓灰质炎减毒活疫苗(人二倍体细胞) 39 兰菌净细菌溶解物05 脊髓灰质炎减毒活疫苗(猴肾细胞) 40 人用狂犬病疫苗(Vero 细胞)06 脊髓灰质炎灭活疫苗 41 冻干人用狂犬病疫苗(Vero 细胞)07 吸附百白破联
13、合疫苗 42 人用狂犬病疫苗(地鼠肾细胞)08 吸附无细胞百白破联合疫苗 43 价肾综合征出血热灭活疫苗09 吸附百日咳白喉联合疫苗 44 价肾综合征出血热灭活疫苗10 吸附白喉破伤风联合疫苗 45 双价肾综合征出血热灭活疫苗11 吸附白喉破伤风联合疫苗(成人及青少年用) 46 伤寒疫苗12 吸附白喉疫苗 47 伤寒 Vi 多糖疫苗- 7 -13 吸附白喉疫苗(成人及青少年用) 48 伤寒副伤寒甲联合疫苗14 吸附破伤风疫苗 49 伤寒副伤寒甲乙联合疫苗15 麻疹减毒活疫苗 50 口服福氏宋内痢疾双价活疫苗16 腮腺炎减毒活疫苗 51 钩端螺旋体疫苗17 风疹减毒活疫苗（人二倍体细胞） 52
14、皮肤划痕用鼠疫活疫苗18 风疹减毒活疫苗（兔肾细胞） 53 皮肤划痕人用炭疽活疫苗19 麻疹腮腺炎风疹联合减毒活疫苗 54 皮肤划痕人用布氏菌活疫苗20 麻疹腮腺炎联合减毒活疫苗 55 霍乱疫苗21 麻疹风疹联合减毒活疫苗 56 乙型肝炎人免疫球蛋白22 腮腺炎风疹联合减毒活疫苗 57 冻干乙型肝炎人免疫球蛋白23 A 群脑膜炎球菌多糖疫苗 58 白喉抗毒素24 A+C 群脑膜炎球菌多糖疫苗 59 冻干白喉抗毒素25 乙型脑炎减毒活疫苗 60 破伤风抗毒素26 乙型脑炎灭活疫苗 61 冻干破伤风抗毒素27 甲型肝炎减毒活疫苗 62 破伤风人免疫球蛋白28 冻干甲型肝炎减毒活疫苗 63 冻干破伤
15、风人免疫球蛋白29 甲型肝炎灭活疫苗 64 抗狂犬病血清30 甲肝乙肝联合疫苗 65 狂犬病人免疫球蛋白31 流行性感冒全病毒灭活疫苗 66 冻干狂犬病人免疫球蛋白32 流行性感冒裂解疫苗 67 结核菌素纯蛋白衍生物33 流行性感冒亚单位疫苗 68 卡介菌纯蛋白衍生物34 冻干水痘减毒活疫苗 69 锡克试验毒素35 b 型流感嗜血杆菌多糖结合疫苗 70 其它2. 规格：按“剂/支（粒） ”填写疫苗的规格，只填数字。例如 DPT 为 4 剂/支，填写“4”即可, OPV为 1 剂/粒，填写“1”即可。3. 生产企业：按下列代码填写。编码 企业全称 编码 企业全称01 中国医学科学院医学生物学研究
16、所 24 大连汉信生物制药有限公司02 北京生物制品研究所 25 大连金港安迪生物制品有限公司03 北京天坛生物制品股份有限公司 26 吉林亚泰生物药业股份有限公司04 北京科兴生物制品有限公司 27 山东省生物制品研究所05 北京高科生命科学技术开发公司 28 常州药业延申生物技术有限公司06 北京祥瑞生物制品有限公司 29 浙江普康生物技术股份有限公司07 北京华尔盾生物技术公司 30 浙江天元生物药业股份有限公司08 上海生物制品研究所 31 浙江卫信生物药业有限公司09 上海莱士血制品有限公司 32 宁波荣安生物药业有限公司- 8 -10 武汉生物制品研究所 33 华北制药金坦生物技术
17、股份有限公司11 成都生物制品研究所 34 河南普新生物工程有限公司12 昆明中国医学科学院医学生物学研究所 35 陕西省生物制品研究所13 兰州生物制品研究所 36 深圳康泰生物制品股份有限公司14 长春生物制品研究所 37 深圳市卫武光明生物制品有限公司15 长春长生生物科技股份有限公司 38 海南省生物制品研究所16 辽宁生物技术公司 39 (德国)凯龙-贝林公司17 辽宁成大生物技术有限公司 40 (美国)默沙东公司18 辽宁依生生物技术有限公司 41 (美国)葛兰素史克生物制品公司19 沈阳百奥生物技术有限责任公司 42 (法国)赛诺菲-巴斯德公司20 沈阳安迪生物高科技公司 43
18、(瑞士)博尔纳生物技术有限公司21 大连高新生物制药有限公司 44 (意大利)贝斯迪大药厂22 大连经济技术开发区松辽生物制品厂 45 其它23 大连昆阳制药有限公司4. 批号：填写接种疫苗安瓿或包装上所标名的批号。5. 有效日期：按“年月日”格式填写。如果接种疫苗安瓿或包装上所标名的不是有效日期 和 “年月日”格式，则转化成此格式。例如， “生产日期 2004 年 4 月 1 日，有效期 1 年” ，则有效日期为“2005 年 4 月 1 日” ； “有效期至 2004 年 8 月”,则有效日期为“2004 年 8 月 31 日” ；“失效期2004 年 4 月 25 日”,则有效日期为“2
19、004 年 4 月 24 日” ；“失效期 2004 年 4 月”,则有效日期为“2004 年 3 月 31 日” 。6. 来源：指疫苗从何单位进货，填写单位名称，如 CDC、疫苗生产企业、疫苗经销企业等。7. 接种剂量：填写接种的疫苗剂量，只填写数字，例如 DPT 接种 0.5ml，填写“0.5” 。8. 接种剂次：指疫苗接种的第几剂（针） ，只填写数字，例如 DPT 第 2 针，填写“2”即可。9. 接种时间：按“年月日时分”格式填写，为公历日期和时间。10. 接种途径：填写代码，1-肌内 2-皮下 3-皮内 4-口服 5-其它。如果为“5-其它” ，需注明何种接种途径。11. 接种部位：
20、填写代码，1-左上臂 2-右上臂 3-左臀部 4-右臀部 5-大腿内侧 6-其它。如果为“6-其它” ，需注明何种接种部位。12. 疫苗外观：指疫苗有无变色、霉变、异常沉淀物或安瓿有无裂纹等，填写代码，1-正常 2-不正常。13. 保存容器：指接种过程中疫苗保存在何处，填写容器名称，如冰箱、冷藏包等。14. 保存温度：填写保存疫苗的摄氏温度，只填写数字，例如 4，填写“4”即可。15. 有无批签发合格证书：查看疫苗批签发合格证书的复印件，填写代码，1-有 2-无。16. 疫苗是否送检：填写代码，1-是 2-否。17. 送检日期：按“年月日”格式填写，为公历日期。18. 检定单位：填写疫苗检定机
21、构的名称。19. 检定结果：填写疫苗检定机构对疫苗的检定结果。(二) 稀释液1. 稀释液名称：如果疫苗有稀释液，填写稀释液安瓿标明的名称。2. 规格：指每支稀释液的毫升数，只填写数字，如 10ml/支，填“10”即可。3. 生产企业：填写生产稀释液的企业名称，其代码与疫苗生产企业相同。- 9 -4. 批号：填写稀释液安瓿或包装上标明的批号。5. 有效日期：按“年月日”格式填写，如果稀释液安瓿或包装上所标名的不是有效日期 和“年月日”格式，则转化成此格式。6. 来源：指稀释液从何单位进货，填写单位名称。7. 稀释液外观：判断稀释液有无变色、霉变、异常沉淀物或安瓿有无裂纹等，填写代码，1-正常 2
22、-不正常。8. 保存容器：指接种过程中稀释液保存在何处，填写容器名称，如冰箱、冷藏包等。9. 保存温度：填写保存稀释液的摄氏温度，只填写数字，例如 4，填写“4”即可。(三) 注射器1. 注射器名称：填写注射器的商品名称，例如 BD 等。2. 注射器类型：填写代码，1-普通一次性注射器 2-自毁型注射器 3-玻璃注射器 4-其它。如果为“4-其它” ，需注明何种注射器类型。3. 规格：注射器的容积规格（ml 数） ，只填写数字（保留 1 位小数） ，如 0.5ml，填写 “0.5” 。4. 生产企业：填写生产注射器的企业名称。5. 批号：填写注射器或包装上标明的批号。6. 有效日期：按“年月日
23、”格式填写，为公历日期。7. 来源：指注射器从何单位进货，填写单位名称。8. 一支注射器接种人数：只填写数字，例如一支注射器同时注射 5 人，则填写“5”即可。9. 消毒方式：如果为玻璃注射器类型，则填写此项代码，1-未消毒 2-高压蒸汽 3-煮沸 4-其它。如果为“4-其它” ，需注明何种消毒方式。(四) 接种人员与操作1. 接种人员姓名：填写实施疫苗接种的人员姓名。2. 性别：填写代码，1-男 2-女。3. 年龄：填写接种人员的实足年龄，只填写数字，如 25 岁，填“25”即可。4. 工作单位：填写接种人员所在的工作单位，如医院、卫生院、CDC 等。5. 何时从事预防接种工作：填写最早从事
24、接种工作的年份和月份，例如“2001 年 4 月” 。6. 是否接受过专业技能培训：指预防接种专业技能培训，填写代码，1-是 2-否。7. 有无预防接种培训合格证：指上级部门颁发的培训合格证，填写代码，1-有 2-无。8. 最近接受培训时间：填写最近一次接受培训的年份和月份，例如“2003 年 5 月” 。9. 接种地点：填写代码，1-医院或卫生院 2-村卫生室 3-学校 4-家中 5-其它，如为“5-其它” ，需注明接种地点。10. 接种操作程序是否正确：根据对接种过程的调查，判断接种操作程序是否正确，填写代码，1-是 2-否。七、其它情况1. 接种同批次疫苗其他人群的发病情况：描述相同批号
25、的所有可疑疫苗在其他人群使用的人数，发生的类似反应人数。2. 当地类似症状疾病的发病情况：描述类似症状病人在当地同类人群（包括接种人群和未接种人群）中最近几年的发病人数、发病率等。八、结论1. 调查组结论：指调查小组经过调查、分析和讨论后得出的尽可能一致的结论。填写格式为反应发生的原因分类加临床诊断，例如， “一般反应-轻度发热” 、 “一般反应-红肿强反应” 、 “异常反应-过敏性皮疹” 、 “异常反应-无菌性脓肿” ， “异常反应-脊灰疫苗相关病例” 、 “事故-皮肤消毒不严-局部脓肿” 、 “事故-误种卡介苗-淋巴结炎” 、 “偶合症-乙脑” 、 “心因性反应-癔症”等等。- 10 -建
26、议：描述调查组对反应诊断、治疗、处理和控制措施等方面的建议。2. 异常反应诊断小组结论：如果反应经过省、市和/或县级异常反应诊断小组鉴定，描述各级的鉴定结论。填写格式与“调查组结论”相同。3. 最终临床诊断：填写一种最主要的最终临床诊断病名。按下列代码填写；如果为“其它” ，需注明是何种临床诊断。编码 临床诊断名称 编码 临床诊断名称01 无菌性脓肿 19 局部脓肿02 热性惊厥 20 淋巴管炎和淋巴结炎03 过敏性休克 21局部化脓性感染蜂窝织炎04 过敏性皮疹 22 毒血症05 过敏性紫癜 23 败血症06 血小板减少性紫癜 24全身化脓性感染脓毒血症07 局部过敏反应(Arthus 反应
27、) 25 晕厥08 血管性水肿 26 癔症09过敏反应其它过敏反应 27 群发性癔症10 多发性神经炎 28 轻度(37.137.5)11 臂丛神经炎 29 中度(37.638.5)12 癫痫 30发热重度(38.6)13 脑病 31 弱反应(2.5cm)14 脑炎和脑膜炎 32 中反应(2.65.0cm)15 脊灰疫苗相关病例 33局部红肿强反应(5.0cm)16 卡介苗淋巴结炎 34 局部硬结17 卡介苗骨髓炎 35 其他18 全身播散性卡介苗感染4. 反应分类：指反应发生的最终原因分类，填写代码，1-一般反应 2-异常反应 3-疫苗质量事故 4实施差错事故 5-偶合症 6-心因性反应 7-不明原因。5. 反应与可疑疫苗的因果关联程度：填写代码，1-肯定 2-极可能 3-很可能 4-可能 5-不太可能 6-无关 7-不能分类 8-待定6. 是否为群体性反应：填写代码，1-是 2-否。群体性反应编码：县国标码 6 位发生年度 4 位流水号 2 位，同一起群体性反应中的所有病人的该编码必须相同。
