1、一绪论临床药理学（clinical pharmacology，不一定考，但要知道）主要是以人体为对象，研究药物与人体之间的相互作用关系和规律的一门新兴学科。临床药理学的主要内容：临床药效学（clinical pharmacodynamics）：药物对机体的影响或机体的变化。临床药动学（clinical pharmacokinetics）：主要研究药物的体内过程及体内药物浓度随时间变化的规律。药物不良反应（adverse drug reaction，ADR）临床药物试验（clinical trails）药物相互作用（drug interaction）研究：指病人同时或在一定时间内先后使用两种或两
2、种以上药物时，所出现的复合效应临床药理的四个职能 新药评价和上市药物的再评价：首要任务对 ADR 进行监督与调研临床药理学教学培训开展临床药理服务工作临床试验的主要任务 对新药的有效性与安全性做出科学评价，通过血药浓度监测调整给药方案，安全有效的使用药物监察上市后药物不良反应，保障人民用药安全通过医疗与会诊，合理使用药物，改善病人的治疗药品注册管理审评办法将新药临床试验分为、和期。必须获国家药品监督管理局批准，由研制单位在已确定的药物临床研究基地中选择临床研究负责单位和承担单位。新药的临床研究必须要遵循赫尔辛基宣言原则。必须符合中国GCP 的要求。 注意：最基本的要求是安全、有效及各项数据的可
3、靠性，并应正确地应用合适的统计方法。 市场药物的再评价 评价已上市的药品在社会人群中的不良反应、疗效、用药方案、稳定性及费用是否符合安全、有效、经济的合理用药原则 ；药物再评价的结果也是遴选国家基本药物,非处方药物等的重要依据 市场药物的再评价工作分类：根据上市药物已存在的问题，设计临床研究方案进行对比研究，是进行流行病学调查研究，对再评价品种的安全有效性进行评价。临床试验方案内容22 条。1、题目和立题理由。2、试验的目的。3、试验设计。4、入选标准和排除标准。5、数据处理和统计学方法。6、观察指标。7、流程。8、不良事件的评定和记录二药代动力学重点：参数（半衰期、时量曲线、清除率、分布容积
4、、生物利用度、曲线下面积）TDM药物代谢动力学 Pharmacokinetics：主要研究药物的体内过程及体内药物浓度随时间变化的规律。1.药物体内过程药动学 Pharmacokinetics：主要研究药物的体内过程及体内药物浓度随时间变化的规律。药物体内过程包括药物的吸收、分布、代谢、排泄，（absorption、distribution、metabolism、excretion，ADME） ，即 ADME 四个基本过程。代谢和排泄都是药物在体内逐渐消失的过程，统称为消除。转运 主动转运：逆浓度差转运、消耗能量、需要载体、饱和性、竞争性被动转运 简单扩散：顺浓度差转运、不消耗能量、不需要载体
5、、无饱和性、无竞争性易化扩散：顺浓度差转运、不消耗能量、需要载体、饱和性、竞争性简单扩散受到药物的溶解性和解离性等理化特性的影响吸收 药物自给药部位经细胞组成的屏蔽膜进入血液循环的过程首关消除 First Pass Elimination：药物在肠道吸收后，通过肝门静脉进入肝脏，部分药物在通过肠黏膜及肝脏时被灭活代谢，使进入体循环的药量减少，药效也随之下降的现象。影响因素：药物作用的快慢与其吸收速度相关分布 药物通过血液循环向全身各部输送的过程影响因素 体液的 pH 和药物的理化性质 与组织蛋白的亲和力 局部血流量 血浆蛋白结合率 特殊细胞屏障（血脑、血眼、胎盘）再分布 redistribut
6、ion：药物先分布于血流量大的组织器官，随后向其他组织器官转移的这种现象血浆蛋白结合率：血中与蛋白结合的药物占总药量的百分数。暂时失活、可逆性、动态平衡、临时储库特异性低、竞争结合、置换现象，血浆蛋白过少或变质蛋白结合率，易中毒代谢 药物作为外源性物质在体内发生化学结构的改变称为生物转化或药物代谢相：氧化(oxidation)、还原(reduction)、水解(hydrolysis)极性增加，大多数药物失活主要酶：肝药酶(cytochrome P450, CYP)选择性低、活性有限；变异性较大，个体差异大；易受药物诱导或抑制。酶诱导剂可使合用药物的效应减弱，而酶抑制剂可使合用药物效应增强相：结
7、合(conjugation)极性进一步增加主要酶：葡萄糖醛酸转移酶排泄：药物及其代谢物经机体的排泄或分泌器官排出体外的过程。大多为被动转运。2.药代动力学参数（1）曲线下面积 AUC：药物从零时间至所有原形药物全部消除这一段时间的药-时曲线下总面积，反映药物进入血循环的总量。时量曲线 C-T：药物浓度-时间曲线图，用药后，由于药物的体内过程，可使药物在血浆的浓度（量）随着时间（时）的推移而发生变化，以时间为横坐标，药物浓度（或对数浓度）为纵坐标绘制的图形。（2）达峰浓度 Cmax：药物经血管外给药吸收后的血药浓度最大值（3）达峰时间 tmax：达到药峰浓度所需的时间（4）表观分布容积 Vd：假
8、设体内药物均匀分布时，由血药浓度推算得到的药物分布体液容积，单位为 L 或 L/kgVd=A(体内总药量)/C(血药浓度) Vd 意义用来估算血容量及体液量 5L分布于血液10-20L细胞外液40L全身体液40L某一器官内浓集反映药物分布的广泛性或与组织结合的程度根据药物的分布容积调整剂量（5）半衰期 t1/2：血浆中药物浓度下降一半所需的时间。按一级速率消除的药物 t1/2 为一恒定值（6）总清除率 CL：单位时间内有多少毫升血中的药物被清除，是正确估算药物从体内消除速度的唯一参数假设生物利用度完全：给药速率 = CLCss （7）稳态血药浓度 Css（steady state concen
9、tration，坪值plateau，Cp）：属于一级动力学消除的药物，在恒量恒速重复多次给药 4-5 个 t1/2 后，给药量与消除量达到动态平衡，体内药物的总量不再增加而达到稳定状态，曲线趋向平稳，此时的血药浓度称为稳态血药浓度Css 意义 其高低与给药总量成正比其波动幅度与给药间隔成正比达到稳态浓度的时间与 t1/2 成正比（8）生物利用度（F）：应用药物或药物制剂后其所能达到体循环的程度影响 F 的因素：吸收前的药物降解 吸收后的首过消除F 绝对 = AUC（po）/ AUC（iv）100%F 相对 = AUC（试验）/ AUC（参比）100%（9）负荷剂量(loading dose，D
10、L)：为了使血药浓度迅速达到所需要的水平，在常规给药前应用的一次剂量。DL =CpVd/F R（给药速度）=CpCL 3. 治疗药物监测（Therapeutic drug monitoring，TDM）：其主要任务是通过灵敏可靠的方法，检测病人血液或其它体液中的药物浓度，获取有关药动学参数，应用药代动力学理论，指导临床合理用药方案的制定和调整，以及药物中毒的诊断、治疗，以保证药物治疗的有效性和安全性。目的是通过测定血液中或其它体液中药物的浓度并利用药代动力学的原理和公司使给药方案个体化，以提高药物的疗效，避免或减少毒副反应；同时也为药物过量中毒的诊断和处理提供有价值的实验室依据。可以提供患者最
11、佳用药方案。应用指征：在下列情况下，通常需要进行 TDM: (1)药物的有效血浓度范围狭窄。此类药物多为治疗指数小的药物，如强心苷类，它们的有效剂量与中毒剂量接近，需要根据药代动力学原理和患者的具体情况仔细设计和调整给药方案，密切观察临床反应。 (2)同一剂量可能出现较大的血药浓度差异的药物，如三环类抗忧郁症药。 (3)具有非线性药代动力学特性的药物，如苯妥英钠，茶碱，水杨酸等。 (4)肝肾功能不全或衰竭的患者使用主要经过肝代谢消除（利多卡因，茶碱等）或肾排泄（氨基糖苷类抗生素等）的药物时，以及胃肠道功能不良的患者口服某些药物时。 (5)长期用要的患者，依从性差，不按医嘱用药；或者某些药物长期
12、使用后产生耐药性；或诱导肝药酶的活性而引起药效降低升高，以及原因不明的药效变化。 （6)怀疑患者药物中毒，尤其有的药物的中毒症状与剂量不足的症状类似，而临床又不能明确辨别。如普鲁卡因胺治疗心律失常时，过量也会引起心律失常，苯妥英钠中毒引起的抽搐与癫痫发作不易区别。 (7)合并用药产生相互作用而影响疗效时。 (8)药代动力学的个体差异很大，特别是由于遗传造成药物代谢速率明显差异的情况，如普鲁卡因胺的乙酰化代谢。 （9）常规剂量下出现毒性反应，诊断和处理过量中毒，以及为医疗事故提供法律依据。 (10)当病人的血浆蛋白含量低时，需要测定血中游离药物的浓度，如苯妥英钠。3.受体学说 受体：由糖蛋白或脂
13、蛋白组成的实体，存在于细胞膜、细胞浆、细胞核，每个受体都有自身特异的结构和构型，分子中有多种功能部位。受体占领学说:药物占领受体形成复合物并释放出生物效应，其大小取决于被占领受体的数量。药物和受体的结合与解离是可逆的。 变构学说:受体至少存在活化态（R*）和失活态（R）两种构象状态。激动剂可与 R*结合，以一定函数关系引起效应（E） ，并促进 R 向 R*的转化；反之，拮抗剂则与 R 结合，并促使 R*向 R转化；部分激动剂与 R 与 R*均可结合。 受体的速率学说：认为药效与药物和受体间的结合和解离速率有关。激动剂与受体结合快，解离也快；部分激动剂与受体结合慢，解离也慢；拮抗剂虽然与受体结合
14、快，但解离很慢或不易解离。4.新药的临床研究设计要求我国的新药临床试验分期期临床试验 是在人体进行新药研究的起始期，主要目的是研究人对新药的耐受程度，了解新药在人体内的药代动力学过程，提出新药安全有效的给药方案。 对象：健康人II 期临床试验 为随机盲法对照临床试验，由药物临床试验机构进行临床试验。其目的是确定药物的疗效适应证，了解药物的毒副反应，对该药的有效性安全性作出初步评价。 对象：靶疾病的患者期临床试验 是期临床试验的延续，目的是在较大范围内进行新药疗效和安全性评价。要求在期临床试验的基础上除增加临床试验的病例数之外，还应扩大临床试验单位。期临床试验 也称上市后监察。其目的在于进一步考
15、查新药的安全有效性，即在新药上市后，临床广泛使用的最初阶段，对新药的疗效、适应证、不良反应、治疗方案可进一步扩大临床试验，以期对新药的临床应用价值做出进一步评价，进一步了解的疗效、适应证与不良反应情况，指导临床合理用药。 新药的生物等效性实验：方法：同一种药物的不同制剂在相同实验条件下，给予相同的剂量，判断其吸收速度和程度有无显著差异的过程。生物等效性实验在新药开发和新药评价过程中发挥着非常重要的作用，其研究的目的是证实等量同种药物的两种制剂生物利用度完全相同，最终使得在替换使用相关的两种制剂时，具有相同的有效性和安全性。试验设计“四性”原则：代表性、重复性、随机性、合理性临床试验的三项基本原
16、则：重复、随机、对照5.药物临床实验质量管理规范GCP（good clinical practice）药物临床试验质量管理规范（重要,老师读了一遍）：其核心是保障受试者与患者的权利，保证临床试验的科学性。6.药品审批、管理与评价新药的分类新药：未曾在我国境内上市销售的药品。按照新药管理部门的要求，新药西药注册分为I，II，III，IV，V，VI 类I 类：未在国内外上市销售的药品II 类：改变给药途径且未在国内外上市销售的制剂III 类：已在国外上市销售但尚未在国内上市销售的药品IV 类：改变已上市销售盐类药物的酸根、碱基（或者金属元素） ，但不改变其药理作用的原料药及其制剂V 类：改变国内已
17、上市销售药品的剂型，但不改变给药途径的制剂VI 类：已有国家药品标准的原料药或者制剂国家基本药物是指由国家政府制定的国家基本药物目录中的药品。处方药物是含有特定作用的化合物，必须备有医生的处方才能买得到。此类药物也包括一些可能被滥用的药，例如麻醉剂、安他非命和巴比妥类药物。不需要医生处方的药物通常药性比较温和，称为非处方药物，病人可自行向药房购买。非处方药的遴选原则应用安全、疗效确切、质量稳定、使用方便3妊娠期合理用药娠期药物的药代动力学特点1 药物的吸收：妊娠期由于受高水平的孕激素等妊娠相关激素的影响，孕妇的胃肠平滑肌肌张力降低，胃肠蠕动减弱，可减缓药物的吸收速率，增加药物的吸收程度和加缇肝
18、脏对药物的“首关效应” ，影响药物的吸收。2 药物的分布与排出：妊娠期药物的分布与排出有如下特点：妊娠期血容量、血浆容积增加，药物分布容积随之增加，故药物需要母应高于非妊娠期；妊娠期血容量增加导致单位体积血浆蛋白含量降低，故妊娠期药物与蛋白结合能力降低，血内游离药物增多，使妊娠期用药效率增高；妊娠期雌激素水平增高使胆汁在肝脏中淤积，药物从肝脏廓清速度减慢；妊娠期肾血流量比非妊娠期增加 35，肾小球滤过率增 50，均导致药物由肾脏加速排出。胚胎发育不同时期对药物的反应-大致分三个时期：1.着床前期(不易感期)为受精后 2 周，受精卵着床之前，其与母体组织尚未直接接触，还在软管腔或官腔的分泌液中胎
19、儿胎盘间血流循环尚未建立，药物对胎儿影响是“全”或“无” 。2.胚胎器官形成期(致畸高度敏感期)为受精后 38 周，是胚胎及其主要器官形成期，也即组织分化期。胚胎开始定向发育，一旦受到有害药物作用，极易产生形态上的异常而形成畸形，为“致畸高度敏感期” 。各器官发育时间不同，易感期也不同。如神经系统易感期为受精后 1555 天，心脏为 2240 天，尤其小脑、大脑皮层及泌尿牛殖系可保持对致畸因素的敏感性直至出生，用药时要特别注意。3.胎儿期受精后第 9 周至足月，是各器官发育渐趋成熟时期。多数器官已分化完成，但神经系统、生殖器官和牙齿仍在继续分化，在受到药物作用后，由于肝酶结合功能差及血脑通透性
20、高，易使胎儿受损。例如，妊娠早期虽然发育了耳的结构，倘若妊娠中期听神经细胞发育障碍，仍可导致神经性耳聋。妊娠4 个月以后，胎儿各器官已经形成，药物致畸的敏感性明显减弱，不能再造成大范围的畸形，但生殖系统仍有可能受到不同程度的影响。妊娠期合理用药原则1.有明确的指征，选择对胚胎/胎儿无害的药物。2.用药时清楚了解孕周，严格掌握剂量，及时停药。3.使用对胎儿有影响的药物时要权衡利弊。4.决定用药时，选择同类药物中对胎儿影响最小的药物。5.早期妊娠用药时要非常慎重，对于非急性的疾病，可以暂不用药。致畸药物FDA 妊娠期用药对胎儿危险度分类 资料来源 :医 学 教 育网A 有人类为对照组证明对胎儿无危
21、险。属此类者仅少数药，例如多种维生素等。B 在动物实验中未显示对胎儿的危险，但无孕妇的对照组；或动物实验证明对胎儿中曾显示有不利影响，但在人类对照组中无此作用。有几种常用的药物属于此种，如：所有的青霉素族及绝大多数的头孢菌、索类药物都是 B 类药物。另外，洁霉素、氯林可霉索、红霉素也是 B 类药。C 对动物和人类无恰当的研究，或者动物实验对胎儿不利，但对人类又无可利用的有价值数据。很多在妊娠期所用的药物或处方属于此类。如：利巴韦林有明显致畸及胚胎毒性。大剂量干扰素可增加孕早期流产率，阴道栓剂(奥平)妊娠期禁用。D 已有证据证明该药物对胎儿有危险，但在妊娠期是否用此药应权衡其利弊。 例如： 卡马
22、西平和本妥英、氨基糖甙类药物例如链霉素等，它们可能损伤第八对颅神经而发生听力丧失。抗癫痫药中不少是 D 类药；在镇静和催眠药中地西泮、氯氮平等都是 D 类药，如孕妇在早期妊娠时有妊娠反应及失眠等症状，不能给予该类药物。至于抗肿瘤药几乎都是 D 类药，在妊娠期禁用。在中枢神经系统药物中的镇痛药，小剂量使用为 B 类药，大剂量使用则为 D 类药。X 已证明妊娠期用此药其危险性明显大于任何有利之处。如：胺哌啶酮(反应停)、烯雌酚。四.新生儿的临床用药新生儿对药物反应的特点 - 脏器功能发育不全，酶系统发育尚水成熟，药物代谢及排泄速度慢。- 随出生体重、胎龄及生后日龄的改变，药物代谢及排泄速度变化很大
23、。- 病儿之间个体差异很大。- 在病理状况下，各功能均减弱。新生儿药代动力学的特点 1、新生儿药物的吸收与给药途径经胃肠道给药 - 新生儿胃酸低或缺如 - 新生儿胃蠕动无规律，胃排空时间延长 - 疾病状态可进一步减少药物的吸收经胃肠道外给药- 皮下一般不适用，较大的新生儿可用肌内注射- 静脉给药是危重病儿可靠给药途径2、新生儿药物分布特点体液及细胞外液容量大由于体液量大，使水溶性药物的公布容积增大脂肪含量低 - 脂溶性药物不能充分与之结合，血中游离药物浓度增高 药物的蛋白结合率低- 原因:血浆蛋白浓度低;蛋白与药物的亲和力低;血 pH较低，影响药物和白蛋白结合;存在竞争物血脑屏障发育末完善-
24、药物易被透过血脑屏障- 游离胆红素易透过血脑屏障引起核黄疽 3、药物的代谢特点 新生儿肝相对较大:约占体重的 4%(成人为 2%)，对药物代谢有利。 药物代谢酶活性低使药物 t1/2 延长 - I 期反应酶活性在出生后一周达成人水平 - II 期反应要较长时间才适应如葡萄糖醛酸转移酶仅及成人的l% 4、药物的排泄特点 肾小球数量较少 肾小球滤过率为成人的 30% 有效肾血流量少 仅为成人的 40% 肾小管功能开始较迟出生 23 月肾小管才有一定的排泄结合型物的能力，故主要以原型由肾脏排泄的药物在新生儿期较慢。 新生儿用药的特有反应:对药物有超敏反应 药物所致新生儿溶血、黄疽和核黄疽 高铁血红蛋
25、白症 出 血 神经系统毒性反应 灰婴综合征 5.老年人用药问题老年人的药效学特点（1）中枢神经系统的变化对药效学的影响老年人中枢胆碱能神经功能障碍，学习和记忆力均减退。老年人对中枢抑制药物的反应性有变化，中枢抑制作用较明显：巴比妥类在老年人可引起精神症状；氯丙嗪常可引起较强的中枢抑制效应，三环类抗抑郁药可引起精神错乱，利血平、可的松可能引起精神抑郁、自杀倾向等，对地西泮等敏感， 易发生“宿醉” 。氨基苷类抗生素、依他尼酸、灭酸类解热镇痛药在老人易致听力损害甚至耳聋。（2）心血管系统的变化对药效学的影响-受体反应性改变：心脏对各种刺激的反应明显下降正性变率作用敏感性降低负性变率作用也减弱故老年人
26、应用 受体激动药（如异丙肾上腺素）或阻断药（普萘洛尔）的剂量必须因人而异。压力感受器反应障碍：血压调节功能不全老年人对降压药的敏感性增高，耐受性变差，易产生体位性低血压；（3）内分泌系统的变化对药效学的影响激素水平改变，受体数量也改变。老年人糖皮质激素对葡萄糖代谢的抑制作用较成年人可降低35 倍。老年人耐受胰岛素及葡萄糖的能力均下降，易发生低血糖昏迷。老年人性激素分泌减少可出现各种不适症状甚至引发疾病，适当补充性激素具有缓解作用（4）免疫系统的变化对药效学的影响免疫效应细胞减少及 T 细胞应答缺陷，体液免疫也下降。老年人易患严重感染性疾患。自身免疫抗体出现的频率增高，免疫性疾患、肿瘤等较为常见
27、。另外，老年人药物变态反应发生率并未因免疫功能下降而降低，特别是骨髓抑制、过敏性肝炎、间质性肾炎及红斑性狼疮等反应的发生率与年轻人无明显差异。（5）其他方面的变化对药效学的影响肝功能不全时，主要在肝灭活的药物毒性增加如氯霉素、四环素、红霉素肾功能不全时，主要在肾灭活的药物毒性增加如氨基苷类抗生素对抗凝血药敏感可能与凝血因子合成不足有关，也可能与受体对药物的敏感性增高有关。一般剂量下即有可能引起持久性血凝障碍。机体水分含量减少，脂肪组织增多，老年人对作用较强的利尿药或泻药易致失水、失盐、失钾，严重时可发生休克。机制不清：基因表达、转录和翻译过程都普遍下降药代动力学变化1 吸收 （1）胃肠道 1）
28、粘膜萎缩 吸收速率减小，主动吸收减少，被动吸收不变2）血流量减少 吸收减少，首过效应减弱，生物利用度 改变3）胃排空、肠蠕动减弱 吸收速率减慢，tmax 延长， Cmax 减小 （2）皮肤、皮下、肌肉等 血流量减少 吸收速率减少2 分布（1）机体成分的改变 1） 水分减少约 15%2） 脂肪组织增多水溶性药物 Vd 减少；脂溶性药物 Vd 增大。（2）药物与血浆蛋白结合的变化 3 代谢（1）肝血流量减少 肝高摄取率药清除率降低，消除减慢。（2）第一相：氧化反应等作用减弱第二相：结合反应等作用不变4 排泄（1）肾脏血流量，肾单位数量及功能均降低 （2）其他排泄途径有些类药物的半衰期明显变化：抗生
29、素类、心血管药、镇静催眠药、镇痛药等老年人常用药注意事项（1）抗生素链霉素、士霉素、卡那霉素、多粘菌素、庆大霉素、万古霉素等，对肾功能有轻度损害。磺胺类药物、氯霉素、利福平、洁霉素、氯洁霉素、两性霉素 B、抗肿瘤抗生素等，会对肝脏有损害；链霉素类药物对第八对脑神经有损害作用，会引起耳聋、头昏等副作用，老年人应避免使用。用对肝、肾有轻度损害的抗生素，给药时间可延长，剂量可适当减少。（2）洋地黄类药物治疗老年心衰病人时，半衰期延长，肾排出量减少，用量应适当减小。心脏病人对洋地黄类药物敏感，易发生疲乏、恶心、呕吐、视力障碍、幻觉等中毒症状，所以使用时必须谨慎，最好选择吸收快、作用快、排泄快的地高辛片
30、剂。（3）降压药治疗老年高血压，不要使血压下降过快过低，否则会导致脑中风和心肌梗塞；甲基多巴和可乐宁会引起困倦和抑郁等精神症状，突然停药会出现严重的反跳性高血压；利血平会导致抑郁症，一般不主张老人使用这些药物。（4）催眠药巴比妥类药物会导致老人轻度不安甚至明显的精神症状；安定的半衰期随年龄延长，20 岁时是 20 小时，80 岁时延长至 90 小时，易在体内蓄积。老年人不加限制地服用安眠药，会发生动脉硬化性痴呆、智力障碍等应短期减量服用，而且服用期间不得吸烟喝酒，否则会加重毒副作用。（5）噻嗪类药物如奋乃静、氯丙嗪等引起老年人锥体外系副作用，还可能引起体位性低血压，并干扰体温调节系统。三环类抗
31、忧郁症药，如多虑平、丙咪嗪等，易对老年人产生心律紊乱，尿潴留、体位性低血压及癫痫发作等副作用。（6）抗凝剂老年人对抗凝剂的作用比较敏感，易引起出血消炎痛会引起心律紊乱，胃肠道出血、腹泻等羟基保夫松能引起贫血（7）麻醉药度冷丁、可待因、吗啡等麻醉药对老年人会产生危险的呼吸抑制、昏迷等中毒现象，老年人必须慎用麻醉药，必须用时，一定要掌握剂量，不要超过成人剂量的 2/3 为宜。（8）-受体阴断剂如心得安，在用于老年人时，毒副作用发生率比较高，应适当减量或延长间隔时间，如改 1 日 3 次为 1 日 2 次等；疾病稳定后，必须逐渐减量直至完全停用。（9）老人应慎用麻黄、甘草和大黄麻黄有中枢和交感 N
32、兴奋作用，易致老人失眠、血压升高、心绞痛，男性老人还易引起尿潴留；甘草易引起假性醛固酮增多症，出现血压升高、浮肿、血清钾降低等，而加剧高血压症状。高血压时，服用利尿剂可使血清钾降低，与甘草方剂并用时要注意。大黄是实证泻下药，老人虚证为多，故要减少使用率。6.遗传药理学及临床合理用药遗传药理学(Pharmacogenetics) 又称药理遗传学，它研究机体遗传因素对药效学和药动学影响的学科,是近年来药理学与遗传学、生物化学、分子生物学等多学科相结合发展起来的边缘学科。7.时间药理学及临床合理用药研究生物节律与药物作用、药物毒性、药物体内过程之间关系的学科称为时间药理学 ，运用时间药理学的知识可以
33、提高疗效，减少不良反应；临床实际应用：一、治疗高血压血压在上午 911 点为高峰值，夜间入睡后则下降到一天中的最低点治疗高血压一般只需白天用药，且上午用药量略大；若夜间继续用药，则血压下降得更低，易诱发脑血栓 二、糖尿病凌晨 4 点，人体对胰岛素最为敏感，此时，即使给予低剂量的胰岛素，也可达到满意效果上午 8 点可口服作用强而持久的降糖药物，使药效与体内血糖浓度变化的规律相适应磺脲类: 通过刺激胰岛 细胞释放胰岛素并抑制胰岛 细胞分泌高血糖素经口服吸收后需要一定时间才能发挥降血糖作用，所以在饭前 30 分钟服用为宜双胍类降血糖药通过促使肌肉等外周组织对葡萄糖的利用起到降低血糖的效果，对肥胖的糖
34、尿病患者尤为适合，宜饭后服用 葡萄糖苷酶抑制剂在小肠内竞争性抑制糖苷水解酶，减少碳水化合物分解为葡萄糖，并能延迟小肠中葡萄糖的吸收，使饭后血糖升高的幅度减小， 因此，只有进食同时服用才能产生治疗效果3、心血管病心肌缺血、室性心律失常、急性心绞痛和心脏猝死的发病呈现近日节律变化，发作高峰时间均在上午 6:0012:00不稳定型心绞痛发作峰时间为 6:0012:00慢性稳定型心绞痛的发作峰时间为 10:00 11:00阿司匹林: 早晨服用在上午时间段内血浆药物浓度更高，对治疗缺血性心脏病有效心衰病人对强心苷的敏感性以凌晨 4 点最强，此时的药物作用比其他时间约高 1020 倍若此时仍按常规剂量服用
35、，极易中毒最近发现：暴风雨天气或气压较低时，也会使这类药物的毒性增强四、风湿性关节炎风湿性关节炎和类风湿关节炎病人的关节肿胀、僵直和握力下降等症状，以早晨最为严重；此时人体的免疫反应最强，最好在凌晨 45 点钟服用激素目前主张“激素顿服疗法” ，即把“每日三次”激素的总剂量，改在早晨一次服用，即可产生最佳疗效，同时使连续服用激素而产生的副作用降到最低点 五、抗癌治疗目前癌症病人普遍使用免疫增强剂干扰素，若上午用药则易出现发热、寒颤和头痛等严重的副作用；如改在晚间用药，则副作用几乎不发生；疗效不减晚期疼痛严重的癌症病人，使用止痛药的时间也又规律；人的痛觉以上午最为迟钝，而午夜至凌晨最为敏感，故止
36、痛药以夜晚临睡前服用效果更佳 八.药物的相互作用：指两种或两种以上的药物合并或先后序贯使用时，所引起的药物作用和效应的变化。结果：药物作用的增强或减弱 作用时间延长或缩短 导致有益的治疗作用或有害的不良反应注意：一般所谓的药物相互作用是指两药在人体内相遇而产生的不良反应分类 体外药物相互作用：在患者用药前，药物相互间发生化学/物理性相互作用，使药性发生变化，即物理化学性相互作用。 多发生于液体制剂，如在静脉输液中或注射器内。药动学方面药物相互作用：是指一种药物使另一种并用的药物发生药代动力学的改变，从而使后一种药物的血浆浓度发生改变药效学方面药物相互作用协同作用：药理效应相同/相似的药物，如合
37、用可发生协同作用，表现为联合用药的效果等于或大于单用效果之和。拮抗作用：药物效应相反，或发生竞争性或生理性拮抗作用的药物合用，表现为联合用药时的效果小于单用效果之和。临床常见药物相互作用引起的不良反应如下： 心血管系统的不良反应1 受体阻断剂与维拉帕米合用 受体阻断剂与维拉帕米合用易出现心动过缓，传导阻滞，血压下降或心衰。维拉帕米可使阿替洛尔的吸收增加，排泄减少；阿替洛尔能使维拉帕米的代谢速度减慢。维拉帕米和普萘洛尔合用可使心率明显减慢，甚至停搏。2奎尼丁与地高辛合用奎尼丁与地高辛合用可使地高辛的血药浓度提高50%左右，引起心律失常。其原因使奎尼丁能将地高辛从骨骼肌中向血液转移，并减少地高辛从
38、肾小管主动排泌。3茶碱与红霉素、普萘洛尔、-受体阻断剂、H2受体阻断剂，钙通道阻断剂合用茶碱与红霉素、普萘洛尔、-受体阻断剂、H2受体阻断剂，钙通道阻断剂合用可使茶碱消除速度减慢，血药浓度升高，加之茶碱安全范围窄，易导致中毒出现，严重中毒表现为心动过速等，甚至呼吸、心跳停止。4排钾型利尿药、糖皮质激素与强心苷类合用排钾型利尿药、糖皮质激素与强心苷类合用均可促进钾排出，使心脏对强心苷更敏感，易发生心律失常。5单胺氧化酶抑制剂与三环类抗抑郁药、间羟胺、麻黄素合用由于三环类抗抑郁药使去甲肾上腺素再吸收减少，可致血压急骤升高；与间羟胺、麻黄素合用可使去甲肾上腺素大量释放，引起高血压危象。6氯丙嗪与氢氯
39、噻嗪、呋塞米、普萘洛尔与硝苯地平、哌唑嗪、氯丙嗪合用氯丙嗪与氢氯噻嗪、呋塞米、普萘洛尔与硝苯地平、哌唑嗪、氯丙嗪合用可使降压作用协同，导致严重低血压。 呼吸系统的不良反应1苯二氮卓类药物与吗啡类合用苯二氮卓类与吗啡类合用可引起呼吸暂停；与其他中枢抑制药如巴比妥类合用，使呼吸受到明显抑制。2汉肌松与乙醚合用汉肌松与乙醚合用可产生协同作用，应减量使用，否则出现呼吸抑制甚至呼吸停止。3氨基糖苷类抗生素与具有神经肌肉阻滞作用的药物合用因为氨基糖苷类与乙醚、硫喷妥、普鲁卡因、琥珀胆碱、硫酸镁等合用，可使神经肌肉阻滞作用加重，出现呼吸麻痹。利多卡因与琥珀胆碱合用也会出现呼吸麻痹。 对血液系统的影响1甲氨喋
40、呤与水杨酸类合用甲氨喋呤与水杨酸类合用可使前者血浆游离浓度明显增加，导致血细胞减少。此作用与水杨酸类和甲氨喋呤竞争肾小管的分泌通道有关，并且水杨酸可置换甲氨喋呤与血浆蛋白的结合。该药与丙磺舒合用还可引起血细胞减少。2某些药物与双香豆素类合用由于某些药物（如阿司匹林、广谱抗生素、氯贝丁酯、保泰松、奎尼丁、甲苯磺丁、甲硝唑、西米替丁、丙咪嗪）可与双香豆素类抗凝药竞争血浆蛋白，使双香豆素类药物在血中浓度增加，导致出血，故不宜合用。神经系统的不良反应1有些药物与卡马西平合用可致复视和共济失调等中毒症状由于维拉帕米、红霉素、异烟肼是药物代谢酶诱导剂，当与卡马西平合用时，可使后者的药物浓度明显提高，出现复
41、视和共济失调等中毒症状， 。2单胺氧化酶抑制剂与哌替啶合用单胺氧化酶抑制剂与哌替啶合用可引起中枢兴奋、抑制、甚至死亡。原因是中枢5-羟色胺浓度增加、哌替啶的代谢速度减慢。3有些药物合用能引发听力障碍有些药物如万古霉素、呋塞米，依他尼酸与氨基苷类抗生素合用，可使耳聋的发生率明显增高；红霉素与阿司匹林均可引起耳鸣，常用剂量单独应用时不易出现。但两药合用，耳毒性增强，易引起耳鸣。肾脏的不良反应1头孢唑啉、头孢噻吩与氨基糖苷类和呋塞米合用头孢唑啉、头孢噻吩与氨基糖苷类和呋塞米合用可使肾功能损伤，甚至出现急性肾衰。2两性霉素 B 与氨基糖苷类合用两性霉素 B 与氨基糖苷类合用可加重肾脏毒性。3非甾类抗炎
42、药与呋塞米合用由于非甾类抗炎药抑制前列素的合用，减少肾血流量，能降低呋塞米的利尿作用，使肾损害的机会加大。部分危及生命的药物相互作用序号 药品 相互作用 文献依据1伊曲康唑+特非那定特非那定说明书“禁忌与三唑类抗真菌药(如酮康唑、伊曲康唑等)、与某些大环内酯类抗生素如(克拉霉素、红霉素、竹桃霉素等)以及严重损伤肝脏功SFDA 药品说明书范本能的其他药物合用。 ”伊曲康唑说明书“已报道当使用本品超过推荐剂量时，与环孢菌素 A、阿司咪唑和特非那丁有相互作用。这些药物若与本品同服时，应减少剂量。 ”2卡马西平+地尔硫卓地尔硫卓缓释片说明书“本品与卡马西平合用后，一些病例中可使卡马西平的血药浓度增高4
43、0-72%而导致毒性。 ”SFDA 药品说明书范本3克拉霉素+麦角胺麦角胺咖啡因逾量可引起严重中毒，急性中毒症状为精神错乱、共济失调、惊厥、手足灰白发冷、感觉障碍，甚至因昏迷与呼吸麻痹而死亡。克拉霉素“与其他大环内酯类抗生素相似，本品会升高需要经过细胞色素 P450系统代谢的药物的血清浓度(如阿司咪唑、华法林、麦角生物碱、三唑仑、咪达唑仑、环孢素、奥美拉唑、雷尼替丁、苯妥因、溴隐亭、阿芬他尼、海索比妥、丙吡胺、洛伐他汀、他克莫司等)。 ”SFDA 药品说明书范本4环磷酰胺+吲哚美辛NSAID 可增加抗利尿激素的分泌，两药联用可能导致急性水中毒，必要时进行监测。其他非甾体抗炎药也可能发生相似的相
44、互作用。汤光.药物相互作用速查手册M.北京：化学工业出版社,2005.233234.5依那普利+别嘌醇别嘌醇与血管紧张素转换酶抑制药类降压药和氨氯地平等合用，可引起史-约综合征(Stevens-Johnson syndrome)和皮疹等过敏反应。卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南M.重庆:重庆出版集团,重庆出版社,2009.937938.6洛伐他汀+吉非罗齐吉非罗齐片说明书“氯贝丁酸衍生物与羟甲戊二酰辅酶 A 还原酶抑制剂，如洛伐他汀等合用治疗高脂血症，将增加两者严重肌肉毒性发生的危险，可引起肌痛、横纹肌溶解、血肌酸磷酸激酶增高等肌病，应尽量避免联合使用。 ”SFDA 药品说明
45、书范本7甲氨蝶呤+萘普生甲氨蝶呤“与部分非甾体类抗炎药联用，有突发严重甚至致命性骨髓抑制和胃肠毒性的报道。 ”萘普生“可升高甲氨蝶呤的血药浓度，从而增强其毒性（白细胞减少、血小板减少、贫血、中毒性肾损害和粘膜溃疡形成） 。 ”卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南M.重庆:重庆出版集团,重庆出版社,2009.342344，13411343.8对乙酰氨基酚+华法林华法林个体差异较大，治疗期间应严密观察病情，并依据凝血酶原时间 INR值调整用量。增强本品抗凝作用的药有：阿司匹林、水杨酸钠、胰高血糖素、奎尼丁、吲哚美辛、保泰松、奎宁、利尿酸、甲磺丁脲、甲硝唑、别嘌呤醇、红霉素、氯霉素、某
46、些氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类、苯碘达隆、西米替丁、氯贝丁酯、右旋甲状腺素、对乙酰氨基酚等。SFDA 药品说明书范本9胺碘酮+地高辛胺碘酮“增加血清地高辛浓度，亦可能增高其它洋地黄制剂的浓度达中毒水平，当开始用本品时洋地黄类药应停药或减少50%，如合用应仔细监测其血清中药浓度。本品有加强洋地黄类药对窦房结及房室结的抑制作用。 ”SFDA 药品说明书范本10卡马西平+红霉素卡马西平缓释片“烟酰胺、抗抑郁药、大环内酯类抗生素、异烟肼、西咪替丁等药物均可使本品血浓度升高，可出现毒性反应。 ”药品说明书范本11西咪替丁+美沙酮西咪替丁可使卡马西平、美沙酮、他克林的血药浓度升高，有导致药物过量的危险。卫
47、生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南M.重庆:重庆出版集团,重庆出版社,2009.711714.12环丙沙星+茶碱环丙沙星与茶碱类合用时可能由于与细胞色素 P450结合部位的竞争性抑制，导致茶碱类的肝消除明显减少，血消除半衰期(t1/2)延长，血药浓度升高，出现茶碱中毒症状，如恶心、呕吐、震颤、不安、激动、抽搐、心悸等，故合用时应测定茶碱类血药浓度和调整剂量。SFDA 药品说明书范本13雷尼替丁+麻醉椒 资料缺14环孢素+地尔硫卓环孢素与雌激素、雄激素、西咪替丁、地尔硫卓、红霉素、酮康唑等合用，可增加本品的血浆浓度。因而可能使本品的肝、肾毒性增加。故与上述各药合用时须慎重，应监测患
48、者的肝、肾功能及本品的血药浓度。SFDA 药品说明书范本15地高辛+阿普唑仑阿普唑仑“与地高辛合用，可增加地高辛血药浓度而致中毒。 ” SFDA 药品说明书范本16地高辛+红霉素红霉素“与地高辛合用会增加后者的血药浓度，甚至达到中毒水平。建议要进行临床与心电图监测，必要时要调整地高辛的用量。 ”SFDA 药品说明书范本17地高辛+伊曲康唑伊曲康唑“已报道本品与华法林和地高辛有相互作用。因此这些药物若与本品同服时，应减少剂量。 ”伊曲康唑（斯皮仁诺） “在使用本品治疗期间需监测血浆浓度、药物作用及副作用的药物，当与伊曲康唑合用时，必要时应当减量：地高辛（通过抑制 P-糖蛋白） 。 ”SFDA 药
49、品说明书范本18地高辛+奎尼丁地高辛“与奎尼丁同用，可使本品血药浓度提高约一倍，提高程度与奎尼丁用量相关，甚至可达到中毒浓度，即使停用地高辛，其血药浓度仍继续上升，这是奎尼丁从组织结合处置换出地高辛，减少其分布容积之故。两药合用时应酌减地高辛用量1/21/3。 ”SFDA 药品说明书范本19布洛芬+锂盐锂盐的治疗指数低，治疗量和中毒量较接近。碳酸锂“与非甾体抗炎药如布洛芬、吲哚美辛)、乙醇和大多数抗精神病药合用，可使血锂浓度升高，增加锂的毒性。 ”中国国家处方集编委会.中国国家处方集.化学药品与生物制品卷S.北京:人民军医出版社,2010.963.20甲氨蝶呤+复方磺胺甲噁唑甲氨蝶呤“与保泰松和磺胺类药物同用后，因与蛋白质结合的竞争，可能会引起本品血清浓度的增高而导致毒性反应的出现。 ”甲氧苄啶“不宜与抗肿瘤药、2,4-二氨基嘧啶类药物同时应用，也不宜在应用其他叶酸拮抗药物治疗的疗程之间应用本品。因为有产生骨髓再生不良或巨幼红细胞贫血的可能。 ”SFDA 药品说明书范
