1、 术前讨论记录科室：骨外科 时间：2013-01-21 主持人： 贺颉硕主治医师 地点：骨外科办公室参加人员：赵琦主治医师、叶世静主治医师、贺颉硕主治医师、李家祥医师、吕刚医师、肖庆平医师、孙泽国医师、雷朝阳医师等全科医护人员。姓名:肖正波 性别:男 年龄:74 岁 术前诊断： 右股骨转子间骨折手术指征：一：老年男性，74 岁，摔伤致右髋部疼痛、活动受限 5+天。二：1、患者为右股骨转子间粉碎性骨折，骨折对位对线差保守治疗无法达解剖复位，将影响肢体功能活动。2、术前相关检查无绝对手术禁忌。3、患者家属要求并同意手术治疗。 手术目的：1：骨折解剖复位；2：恢复患肢功能；3：早期患肢功能锻炼防止卧
2、床引发的相关并发症； 手术方式和路径：切开复位 PFNA 内固定术 术中可能出现的问题及其预防和处理措施：（1）问题：1、麻醉意外 2、术中损伤神经、血管，3、术中骨折难以达解剖复位 （2）处理预防：1、完善相关术前检查及准备2、术中精细操作，仔细止血。3、尽可能达到解剖复位。发言记录：肖庆平医师病史汇报；老年男性，74 岁， 摔伤致右髋部疼痛、活动受限5+天 入院，查体 ;生命征平稳,右下肢外旋，较左下肢短缩约 2CM，右髋部压痛明显。未扪及骨擦感，骨盆挤压实验阴性，4 字征阳性，右髋关节活动不能，远端血循及感觉活动可.辅查:外院 CT：右股骨转子间骨折.心电图及胸片未见明显异常 .李家祥医
3、师：此患者诊断较明确，依据如下：1：有明确受伤史及受伤机制。2 右下肢外旋，较左下肢短缩约 2CM，右髋部压痛明显。未扪及骨擦感，骨盆挤压实验阴性，4 字征阳性，右髋关节活动不能，远端血循及感觉活动可。外院 CT：右股骨转子间骨折。综合上述，为不稳定性骨折，建议手术治疗。吕刚医师：认为诊断很明确，心电图胸腹部 CT 均无绝对手术禁忌，且转子间主要由松质骨构成，发生不愈合概率较小。保守治疗易发生肺部感染、泌尿系感染、褥疮、深静脉血栓等。同意李医师诊疗方案，应注意病人术后护理及康复训练。贺结硕医师：同意以上医师的意见，根据 CT 及 X 片，患者粗隆间骨折伴有大小转子粉碎性骨折按 TRONZ-EV
4、ANS 分型为 IV 型，为不稳定性骨折，宜手术治疗，手术切口宜取外侧显露途径进入，术中应自髂前上棘外、下方 2.5cm 处起，向下后作弧形延伸，经过大转子外侧、股骨干外侧，直达大转子下缘以下 5cm。需要时可向下延长切口。赵琦科主任：同意几位医师的意见，诊断较明确，手术指征明确，无绝对手术禁忌症，故应积极给予术前支持、检查、备血等术前准备，并与家属谈话，交待病情，有关手术的并发症及风险，同意签字后再安排手术。叶世静科主任：患者诊断明确，1、患者为右股骨转子间粉碎性骨折，骨折对位对线差保守治疗无法达解剖复位，将影响肢体功能活动。2、术前相关检查无绝对手术禁忌。3、保守治疗易发生肺部感染、泌尿系
5、感染、褥疮、深静脉血栓等。4、患者家属要求并同意手术治疗，综合上述有手术指征。根据患者病情目前主要考虑两种手术固定方法：1、DHS 具有静力加压与动力加压的双重功效，能保持良好的股骨颈干角，结构牢固,抗弯能力强。但这种动力化特性也存在着潜在问题：对于不稳定的粉碎性的转子间骨折，压应力难以通过股骨距传导，内置物应力增大，易发生钢板疲劳性断裂，导致骨折不愈合或内翻畸形等。且 DHS 内固定防旋能力较差。2、PFNA 内固定具有防旋、抗拉及抗压能力，且 PFNA 螺旋刀片为螺旋十字设计，具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径，确保最大限度的骨质填压以及理想的锚合力，具备成角稳定性，这些优点更适合老年、骨
6、质疏松、骨折粉碎不稳定、不能耐受长时间手术患者，并允许术后较早的活动和负重。故该患暂拟定行 PFNA 内固定治疗。讨论时间：2013-01-28 09:00 讨论地点：骨外科办公室 主持人：叶世静主任 参加人员：叶世静、李家祥、吕刚、贺结硕、孙泽国、雷朝阳、 讨论内容：吕刚管床医师汇报病史：1+月前，患者不慎从高处坠落（四楼） ，坠落后即出现创伤失血性休克，于外院抢救（抢救医院及措施不详） ，病情平稳后未能继续治疗，自行在家输液（药物不详）及左小腿换药，受伤后未行手术治疗，腹腔内部无损伤，为系统治疗，就诊于我院，遂以“多发性骨折”收治入院。入院后查：消瘦，精神差，颜面部肿胀，上左中切牙、侧切牙
7、缺失，上右中切牙、侧切牙、尖牙缺失，右肘后三角正常，右上肢及左下肢小腿明显畸形，左小腿见长约 0.5cm1.0cm 皮肤缺失，可见骨折断端，有少量渗出物；左侧下颌部、右肘部、左小腿、右膝均有压痛；右肘部、左小腿、右膝纵向叩击痛。骨盆挤压实验阳性，腰部叩痛，叩顶实验阳性，指端感觉及血循可。入院诊断：1.左胫腓骨开放性陈旧性骨折。2.右股骨远端陈旧性粉碎性骨折。3.右肱骨远端陈旧性骨折、右肱骨髁上陈旧性骨折。4.右坐骨支及耻骨支陈旧性骨折。5.第 2 腰椎陈旧性压缩性骨折。6.下颌骨陈旧性骨折。7.慢性营养不良。入院后积极完善各项辅助检查，血常规、肝肾功、凝血四项、乙肝五项、HIV、HCV 、TP
8、、心电图、小便常规等均未见明显手术禁忌症。电解质：K3.24mmol/L，提示为低钾血症，已予氯化钾注射液补钾。李家祥医师意见：患者左胫腓骨开放性陈旧性骨折，右股骨远端陈旧性粉碎性骨折，行手术治疗可以提高生活质量，但需考虑术后骨折不愈合、骨折骨痂不生长。贺结硕医师意见：患者双下肢均明显畸形，做手术治疗，可恢复患肢力线，手术对患者又是一个创伤，需对患者全身情况作评估，能否耐受手术。主持人小结：患者左胫腓骨开放性陈旧性骨折，右股骨远端陈旧性粉碎性骨折，行手术治疗，可以恢复患肢力线，患者早期下床，提高生活质量，各项术前检查均未见明显手术禁忌症，患者入院后经对症治疗，可耐受手术，术中可给予同型悬浮少白细胞红细胞输入补充血容量。积极做好术前准备。
