1、人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：姓名 性别 出生地出生日期 民族 身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：是 否父亲姓名 职业 文化程度工作单位 联系电话母亲姓名 职业 文化程度工作单位 联系电话家庭住址 住宅电话E-mail家庭经济状况：1、家庭年人均收入 元2、患者家属是否能够一次性承担耳蜗植入手术费、调机费、评估费及术后一年的康复训练费等约 4 万元人民币：能 否 三、是否服从项目安排的手术医院及术后康复机构：是 否 四、病史询问（以下内容由专业人员协助填写）（一）耳科检查情况耳廓：左耳：正常 畸形 ； 右耳：正常 畸形 耳道：左耳：正常 畸形 ； 右耳：正常 畸形 鼓膜：左耳：正常
2、穿孔 充血； 右耳：正常 穿孔 充血 耳科手术史：鼓膜修补术 外耳道整形术 耳廓整形术 中耳手术 无 （二）孕产史及生长发育史母孕期：早孕感染史 有 无 用药史 有 药物名称: 无 长期接触噪声史 有 无 经常桑拿史 有 无 长期接触有毒物质史 有 无 外伤史 有 无 个人史：足月产 早产 月份 顺产 难产 助产 引产 剖腹产 出生时缺氧 有 无 体重 g 脐带绕颈 有 无 生长发育是否正常 是 否 既往疾病史：传染病史 有 无 其他疾病史 有 无 遗传性耳聋史：有 与患者关系: 无 （三）助听器使用情况选配年龄 助听器配戴时间 3 个月 3 个月 未戴 配戴耳：左 右 双耳 助听器类型：模拟
3、机 数码编程机 全数字机 助听器功率：中功率 大功率 特大功率 助听器品牌型号：左耳 ；右耳 放弃配戴助听器时间： 放弃原因：感觉太吵拒戴 耳模不适 引起其他不适感觉 本人认为无效 家长认为无效 经济原因 其他 (四)其它家长评价患者目前语言水平：正常交流 简单交流 几个句子 几个单词 几个字 无 家长目前期望值：能听到声音 能理解日常环境声 能理解简单言语 可简单交流 正常交流 家长已接受康复指导时间： 天 地点： 指导机构名称： 家庭教育评估： 家长接受培训 是 否 家长对手术植入及康复的认识 有 无 患者术前交流方式：语法手语 手势手语 手势 听觉言语 嗓音言语 唇读 书写 无 患者术前教育安置形态：正常幼儿园 正常学校 聋校 聋儿康复机构 从未接受 其他 患者术前康复指导方式：康复机构 家庭训练 咨询 自学 患者术前康复机构名称： 患者术前康复起始时间： 年 月至 年 月监护人签字： 专业人员签字：日期： 年 月 日 日期： 年 月 日申请表需附材料：1、申请人及家长身份证、户口本复印件等有效证件2、家长有工作单位的，出具单位盖章的工资收入证明，没有工作单位的，由当地街道办事处出具家庭经济收入证明。
