1、1,世界卫生发展的潮流,2,为什么关注社区卫生服务？,3,社区卫生服务,政府领导、社区参与、上级卫生机构指导，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术； 以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向； 以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点； 以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的； 融预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育技术指导等服务为一体的 有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。,4,中国：世界排名大滑坡！,效能 144,卫生系统的反应性 105 人均卫生支出 139,医疗照顾水平 第188位 健康水平 101,2000年WH
2、O年度报告,191个成员国,5,.滥用高技术：资源浪费/医生能力,.慢性病患病,.滥用药物：药源性疾病 耐药性细菌,.医疗费用猛增,.医生变形：医患矛盾,现实中的严峻挑战,6,中国卫生总费用构成,1990-2003年,1980-2000年,7,中国资源配置与需要相矛盾,人群医疗保健需要呈“正三角”,医疗供给呈“倒三角”,8,现代医学模式对医学实践和社会的意义 Significance of modern medical model,疾病既是一种生物现象，更是一种社会现象，长期以来， 受生物医学模式的影响，临床医学对病因的分析只注重生 物病因，忽视疾病发生的社会心理因素 应当用现代医学模式指导临
3、床思维和医疗卫生实践，促进 医学现代化和临床医学摆脱困境向更高层次发展,第一次卫生革命使传染病发病率和死亡率得到了很好的控制， 但是随着疾病谱的改变，慢性病成为医院的主要对象，还有传 染病又死灰复燃，这些健康问题与我们的行为密切相关； 行为的干预和改变一方面要依靠社会卫生措施，如群体的健康 教育；另一方面还要有针对性地进行个体预防，如通过社会支持 使高危人群不仅在知识和态度方面有所改变，更重要的是通过 健康促进使其行为有所改变。,二十一世纪医生的职能： 1995年世界卫生组织提出五星级医生 卫生服务的提供者 诊疗方案的制定者 健康教育的指导者 社区卫生的领导者 卫生事务的协调者,9,A、服务时
4、间：长期而连续 B、服务地点：以家庭、社区为主 C、服务内容：生物、心理、社会等全方位服务 D、服务类型：护理、教育、咨询服务重于医疗 E、服务方式：医患共同参与，强调病人自我调节,10,占8,占10,占15,医疗条件,自然环境,占7,生活方式和行为嗜好,占60 ,社会因素,人的健康与长寿，与遗传的关系,医学模式的转换要求医师全面地关注病人,11,讨论： 从这个故事中，你能感悟到什么？,案例分析：谁来挤牛奶？一个来自印度的故事一个重病儿童被带到当地的社区医院，年轻的实习医生与指导医生一起就此讨论，他们同意应该把该儿童转到本城的三级医院。这个实习医生很好，很主动而且富有同情心，他花很长时间向孩子
5、的父母解释为什么孩子需要转到三级医院，告诉他们在那里孩子可以得到最好的治疗。孩子的父母商量后提出两个问题：“孩子到三级医院后是否肯定能康复？”对此，实习医生不得不承认孩子病情十分严重，可能没有这种保证。“如果孩子在当地医院住院治疗就一定会死吗？”经过考虑后，实习医生承认孩子有可能康复。这对父母简短商量后决定留在社区医院治疗。对此，这个实习医生不能接受，他相信这对父母一定会为孩子的康复提供最好的机会。于是问他们为什么不带孩子进城？“谁来挤牛奶？”孩子的父母回答。这个医生感到不知所措，他不明白为什么这对父母关心奶牛的程度胜过自己的孩子。这对父母耐心解释说他们有三个孩子，家里靠卖牛奶维持生活，若不按
6、时挤牛奶，奶牛可能就没奶了，这意味着所有孩子的生命都处于危机之中。,社会因素在疾病的发生和发展中的作用不能忽视，因此除了认识生物因素的重要性，还要从心理因素和社会因素两个领域里寻找预防和治疗疾病以及维护健康的策略。医疗服务绝不仅仅是开处方。,12,现代社会中健康是怎么失掉的？,健康,健康受损,亚健康,13,全科医疗General Practice,14,原则1,以人为中心,注重人胜于病 例如，管理一位糖尿病患者,15,原则2,以家庭为单位,家庭/健康,发现危险因素 适当干预,16,家庭健康评估工具,家庭的基本资料 家系图 家庭圈 -,17,18,19,原则3-4,以社区为基础 以预防为导向,全
7、科医生要走出医院，走向社区,走到老百姓的身边 例如，全科医生在社区诊所半天的门诊中，非经预约而接诊了18个高血压病人,全科医疗在人健康时、由健康向疾病转化过程中以及疾病发生早期（或无症状时）就主动提供关注 例如，对看感冒的老人，同时注意其是否患有高血压,20,21,22,23,不患病 晚患病 患病早治疗 避免残疾,补偿/投入,绩效引导,改革支付方式,加大公共卫生投入与范围 扩大基本医疗覆盖面 向门诊转移 向家庭转移,公共卫生比重 注重健康结果,总额预付 DRGs,预防为主,24,开展农村、社区医疗卫生服务：举行关于“疾病防御”的专题讲座，进而提高农村医疗卫生知识水平，加深人们对健康真正意义的了
8、解，从整体上提高人们健康水平。,25,举行医疗卫生服务相关知识的培训，培养有用人才，才能更加切实有效的开展卫生服务工作。,26,切实开展卫生服务工作，定时深入人们开展“义诊”、“送药”等公益性活动，从根本上解决看病难的问题，提高人们的健康水平。,27,原则5：团队合作,内分泌专科 心血管专科 肾内/神经科 眼科/外科足 科,糖尿病护士营养师社工等,基层医疗医 生 （家庭医师）,病 人家庭成员,糖尿病管理目标减轻症状 预防治疗合并症自我照顾,28,采用团队合作形式 (team work),门诊工作团队 社区工作团队（出诊）医疗-社会团队 医疗-康复团队 ,不同层次机构间：,- 国外社区卫生服务人
9、力包括:,社区网络本身：,双向转诊；CME,全科医师、医师助理、社区-家庭护士、公卫护士、营养师、康复医师/技师、心理/精神医师、其他专科医师、足病医师、社会工作者、接诊员、护工、志愿者,29,社区,机构,人群,家庭,个人,临床康复预防 社会学,GP,资源管理者 方案决策者 健康倡导者 健康宣传者 医疗服务提供者,30,社区卫生服务与全科医学、全科医疗、全科医生有何联系？,全科医学是一个专业学科、一种理论，全科医疗是她的实践形式，全科医生是实施者。 社区卫生服务是服务体系的制度安排，政府解决问题的一个策略 目前的CHS的策略学科基础是全科医学 CHS是以全科医生为实施主体、以提供全科医疗服务为
10、主、以全科医学理论为基础的一种卫生改革的行动。,31,从卫生系统的构成要素分析：,1. 发展社区卫生服务的政策和制度环境、规制与管理方面-绩效考核、质量管理等； 2. 社区卫生服务组织体系、基础设施和资源保障：-人员、数量、质量、结构、培养等；-基础设施-设备、药物-知识、技能、内部运行管理3.社区卫生服务提供方面：- 服务的内容、数量和质量以及满足需求方面4.社区卫生服务的筹资方面：-医保制度对服务的支付，公共卫生服务的筹资保障等,32,社区护士,护理病历： 一般状况 用药情况 营养状况 心理状况 家庭安全 ,33,接诊员,接电话/预约 管理档案 协调医患关系,34,社会工作者,提供社会学评
11、价/干预 寻找社会资源 提供心理咨询 协调人际关系,35,关系：亲切,医患关系 主动服务 人格化照顾,36,原则6：连续性服务,从生到死 生命周期 健康-疾病-康复 疾病周期（三级预防） 持续责任 任何时间地点,生命的孕育-诞生-生长发育,37,原则7：可及性服务,地理：接近 使用：方便 关系：亲切 价格：合理,使全科医学鲜明地区别于专科医学,38,中心,站,步行15分钟,地理：接近,39,八、协调性服务,外部协调,内部协调,医保,上级医疗机构,审计,民政,教育,团队,服务对象,其他卫生机构,40,生物,心理,社会,健康 疾病 康复,生 死,全科医疗“四维”服务模式,个体化 综合性 持续性 协
12、调性 可及性,优质、高效(果/率)的基层卫生服务,41,服务人口,照顾范围,疾患类型,技术,方法,责任,服务内容,态度,全科医疗与专科医疗的区别,42,全科医疗与专科医疗的联系,各司其职，提高卫生资源的利用效率； 业务上互补互利，既解决健康问题，又推动医学发展； “接力棒”式服务，提供“无缝式”健康照顾；,43,21世纪医生必须具备的品格与能力（1）,1，为病人/家庭/社区提供优质健康服务，表现出同情与尊重 2，能在多学科构成的工作组中与大家合作共事，将救死扶伤、疾病防治和健康促进三者有机结合 3，为病人/家庭/公众进行健康教育与咨询，包括常见病防治，影响健康危险因素和健康生活方式,44,21
13、世纪医生必须预备的品格及能力（2）,4，在复杂多变的形势下（疾病谱、卫生技术、服务方式）始终保持崇高的职业道德及伦理原则 5，在卫生服务开支剧增与相应政策改变时，始终坚持人道主义精神，职业操守与伦理原则 6，在科学与医学艺术之间取得平衡,45,卫生改革、社区卫生服务赋予 全科医生的历史使命： 使命之一：承担群体与个体的三 级预防任务 使命之二：发展“照顾医学” 使命之三：重塑医生形象，推进 卫生改革,46,男性，59岁，某大公司老总，工作紧张，脾气急，“口重”。5年前在某心脏病专科医院诊断冠心病（未做冠状动脉造影）。连续3年健康检查均有肌酸激酶高，此次体检仍高，医生怀疑心梗。查体：一般状态良好
14、，体重80kg，BP150/100mmHg，心率80次/分，律齐，无杂音。几次化验单中肌酸激酶256369u，同工酶均正常。复查ECG所见与以往相同。心梗？,案例1,47,首先解释：1、从无心梗症状；2、历次EKG均无心梗图形；3、酶高历时很久，无动态改变；4、肌酸激酶同工酶均正常；5、当时曾做过平板运动试验阴性；6、此次EKG也不支持。然后告之：很多心外原因可致肌酸激酶高。详细讲解了包括肌病、剧烈运动、肌肉注射、肌肉挫伤等引起肌酸激酶增高的道理。病人恍然大悟：“啊！原来是这样。” 他有腰间盘突出，多年来每天按摩，按摩师操作手法特别重。,医患互动解决问题,48,42岁女性，阵发性心房纤颤已10
15、年，曾在某专科医院住院做过详细的心脏科检查，未找出病因，出院诊断为特发性房颤。此次病人来诊时未发房颤，心律齐，无杂音，心率110/分。问她是否觉心慌？答：不心慌。查：无突眼，甲状腺无肿大，手无震颤，但让病人屏气时仔细听诊甲状腺，发现左叶有轻微杂音。遂拟诊甲亢。后到医院查T3、T4、FT3、FT4、TSH，得到证实。,案例2,49,为什么一开始就怀疑甲亢？（推理）,最常见房颤病因：,年轻,心脏无杂音,带着怀疑查甲状腺杂音 特异性检查（T3/ T4/ TSH） 确诊！,用临床思维指导查体 !,甲 亢风心病冠心病心肌退行性变,50,投资PHC 全民健康改善,证据：优质PHC能改善健康状况 2004年
16、在第17届世界家庭医生大会上发表研究结果，大量研究显示：以PHC为中心的国家，在WHO健康指标的平均顺位都较佳 PHC医生增加20%，死亡率则降低5%（每10万人口少死40人） 每1万人口增加1名家庭医生（约增加33%），则每10万人口中减少70人死亡（约减少9%） 若专科医生增加约8%，则死亡率增加2%,51,预计平均能活73.5岁,1.如果您是男性，减3岁；女性则加1岁。 2.居住在100万人以上的城市市区，减2岁；居住在人口少于1万人的小镇或农村，加2岁。 3.祖父母或外祖父母中有1位活到85岁，加2岁；4位祖辈都活到80岁，加6岁。 4.父母有1人在50岁明医以前死于中风或心脏病，减4
17、岁；父母、兄弟姐妹中任何一位50岁前得癌症或心脏不正常，或自幼就有糖尿病，减3岁。 5.如果您是一位富翁，减2岁。 6.如果您大学毕业，加1岁；65岁仍在工作，加3岁。 7.如果您有配偶并住在一起，加5岁；如果没有，从25岁起每独居10年，减1岁。 8.如果您常伏案工作，减3岁；如果您常从事体力劳动，加3岁。,52,9.如果您每星期进行球类、游泳、跑步等运动5次，加4岁；每星期2次，加2岁。 10.如果您每晚睡眠超过10小时，减4岁。 11.经常紧张、易怒、性急，减3岁；感到生活很轻松，工作应付自如，加3岁。 12.如果您常常感到快乐，加1岁；经常感到不快，减2岁。 13.如果您去年因一次交通
18、违章受罚，减1岁。 14.如果您抽烟，每天2包，减8岁；每天1-2包，减6岁；1包以下，减3岁。 15.如果您每天喝白酒50100毫升，减1岁。 16.体重超过标准5公斤以上，减2岁；超过15公斤以上，减4岁；超过25公斤，减8岁。 17.如果您已40多岁，每年体检1次，加2岁；40岁以上女性，每年看妇科5次，加2岁。 18.如果您今年3040岁，加3岁；4050岁，加5岁；超过70岁，加6岁。,53,医疗 保障,英国,德国,新加坡,美国,几个国家医疗保健制度简介,几个国家医疗保健制度简介,54,英国医疗保健制度,国民医疗保健服务,私人医疗保险制度,由国家通过税收，对全民实行 免费医疗保健服务
19、。,英国政府为增加医疗供给，满足 部分居民医疗要求，允许私人医 生开业的一项社会保障措施。,55,国家医疗保险模式,国家医疗保险 （免费型或福利型医疗保险）国家通过财政拨款，作为医疗保险基金的主要来源，以保障本国居民获得医疗保健服务的一种健康保障模式。,以英国的国家卫生服务制度 （national health service，NHS）为代表加拿大 瑞典 爱尔兰 丹麦 挪威 澳大利亚,56,NHS的筹资,NHS 资金来源,80以上来自政府的直接税收,购买的私人医疗保险,病人自付的医疗费用（处方费）,缴纳的国民保险费,57,医疗 保障,英国,德国,新加坡,美国,几个国家医疗保健制度简介,几个国家
20、医疗保健制度简介,58,美国医疗保险制度,非营利性保险,商业保险,社会医疗保险,老年医疗保险制度,医疗补助制度,工伤补偿保险,少数民族免费医疗,军人医疗计划,私营医疗保险,59,商业医疗保险模式,商业医疗保险 将医疗保险当作一种特殊产品，主要通过市场机制来筹集医疗费用和提供医疗服务，并对医疗保险和医疗服务实行市场调节的医疗保健制度。,以美国的商业医疗保险制度 （business Medical Insurance ）为代表美国 瑞士,60,美国市场化医疗体制的缺陷,一、市场化带来服务和保险的不公平。二、市场化：诱导需求。三、市场失灵：使价值规律和市场竞争的影响受限。四、医生对医疗服务的消费有最
21、终决策权，将医生收入与市场挂钩是产生各类问题的根源。我们一方面应汲取美国的旨在刺激医疗服务质量的成功经验，探索对提供合理而及时的服务给予奖励的制度；另一方面，应该建立健全各类监管机制。,61,美国人谈论医疗改革已经有大概20年时间了，但是每次重要的改革努力都因多方面反对而胎死腹中。卫生总费用占GDP：15%，人均医疗费用：4000多美元，无论是绝对值还是比例都是世界之最。15%的4600万人没有医疗保险。一面是世界上最先进的医学技术和最昂贵的医疗费用，另一面是数千万看不起病的穷人，美国的医疗体系中贫富的鸿沟不断扩大，给这个国家带来了一系列的社会与政治问题；,62,医疗 保障,英国,德国,新加坡
22、,美国,几个国家医疗保健制度简介,几个国家医疗保健制度简介,63,主体部分 具有强制性,辅助部分 具有自愿性,德国医疗保险的承办机构是医疗保险 基金会，基金会通常按行政区划和行 业组织，其原则是维护投保人的权益。,64,社会医疗保险模式,社会医疗保险 包括：社会统筹型 社会统筹与个人帐户结合型国家通过立法形式强制实施的一种医疗保险制度，医疗保险金主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴，参保者及其家属因疾病需要获得必须医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗服务和物质帮助。,以德国的社会医疗保险制度 （Social Medical Insurance ）为代表日本 法国 奥地利 巴西 韩国 阿根廷,6
23、5,德国卫生体制,强制性全民健康保险 法定保险 覆盖%左右的居民，%左右的居民由私立健康保险覆盖,%的人群享受免费医疗。 资金：投保者与雇主各负担%； 疾病基金会管理,全国共个。 疾病管理基金会自治团体,受州和联邦医疗保险办公室的监督。 卫生预算：联邦政府、州政府及疾病基金会。,66,德国概况,2002年，德国卫生费用支出占GDP的10.6，人均卫生费用为2754美元，公共卫生费用的80%由政府承担。,67,医疗 保障,英国,德国,新加坡,美国,几个国家医疗保健制度简介,几个国家医疗保健制度简介,68,储蓄医疗保险模式,储蓄医疗保险 国家通过立法形式强制实施的一种医疗保险制度，医疗保险金主要由
24、雇主和雇员缴纳，以个人的名义建立保健储蓄账户，支付个人及家庭的医疗费用。,以新加坡的社会医疗保险制度 （Social Medical Insurance ）为代表新加坡 印度尼西亚,69,政府补贴是按医疗 机构提供的服务量， 政府拨付相应的补贴。,在全国强制性实施。,大病计划保 险是为了补充 保健储蓄计划 而设定的。,由政府捐赠基金设立，1933年开始实行。,70,印度：推行全民免费医疗制度,建立了一套政府医疗服务体系：国家级、省级、地区级、县级和乡级医院，以及各级医疗中心。随着1990年代印度的经济改革，私立医疗保健机构开始出现并增多，通过各项政策吸引私人投资。,71,占印度人口72%左右的
25、农村居民和城里人一样，享受国家提供的免费医疗。,印度有2.7亿贫困人口，占总人口1/4；1947年独立以来，印度政府一直致力于扩大全民的免费服务范围，建设农村医疗体系提供免费医疗服务，保障贫困人口的基本医疗保障。 。 1996年以后，政府推出了社区医疗中心的规划，每10万名农村居民配备1个社区卫生中心，一个中心约设30张病床和4名医生，并配有化验室和基本检查设备等。社区卫生中心无法处置的病人转诊到地区医院。印度医疗保障制度坚持两手抓，既扶持政府医院的稳定运转，又鼓励私立医院健康发展。这种公立私立医院并存的现象使得印度的富人和穷人病患者各有所依。,72,20世纪80年代初期，印度政府就制定了在全
26、国农村逐步建立三级医疗保健网的宏伟目标。 这一网络包括保健站、初级保健中心和社区保健中心三部分，免费向广大穷人提供医疗服务。 免费项目包括挂号费、检查费、住院费、治疗费、急诊抢救的一切费用，甚至还有住院病人的伙食费，但不包括药费。,73,印度的政府医疗体系分为国家级医院、邦（省）级医院、地区级医院、县级医院和乡级医院，共五个层次。一般医院特别是乡村医院也面临医药短缺、抗菌素品种少、医院条件较差、病房狭小等诸多问题，以及由此引起的政府财政不堪重负、医生接待病人多工作压力大等弊端。但是，光顾印度政府医院的基本都是低收入人群，他们对医疗条件要求不高，只要少花钱能治病就行，而政府医院恰恰起到了社会公平
27、和救助贫弱的“稳定剂”作用。,74,泰国医疗保障制度的建立和发展,1953年，泰国国会通过了泰国的第一部社会保障法案。上世纪70年代至90年代;是泰国健康保障制度的建立时期，政府先后通过工人补偿基金、穷人免费医疗保健、公务员保险、健康卡等项目为不同社会群体国民提供福利，政策惠及穷人、老人、儿童、残疾人等弱势群体。上世纪90年代至2000年的大约十年间，是泰国健康保障的扩展时期。在此期间，实现了将工人补偿基金的范围扩大到所有私立部门雇员，实行雇主、雇员和政府三方筹资;对医院的支付方面则开始采用按人头付费的方式； 将穷人免费医疗改革成一个公共救助系统，将支付方式由总额预付制也改成按人头向医院付费。
28、,75,目前泰国医疗保险制度主要分三大类,一、社会福利型的医疗保障制度,贫困人口、6-11岁学生、僧侣、 老年人、退伍军人,30泰铢计划：覆盖健康卡 和未保险人群,三、自愿医疗保险,雇员工伤补助计划,二、强制性的医疗保险,正式部门、私营企业雇员 的强制性的社会保障计划,政府公务员及其家属 免费医疗,私人健康保险计划,76,泰国医疗保障制度的改革与创新：,2001年30铢 全民健康保险计划,覆盖95%以上人口,到定点医院，门诊或住院， 每诊次只付30铢挂号费 （约合六元人民币，对低收入农民免缴） 可得到下列基本卫生医疗服务。, 预防保健：计免、妇幼保健及艾滋病预防等； 门诊和住院服务；两次以下的
29、分娩服务； 正常住院食宿；口腔疾病治疗等,77,CHS发展国内,发展,启动,78,1995年 最早的7个城市 哈尔滨、天津、青岛、深圳、武汉等,国内CHS发展探索阶段,79,1999，卫生部：关于发展城市社区卫生服的若干意见： 到2000年，基本完成社区卫生服务的试点和扩大试点工作，部分城市应基本建成社区卫生服务体系的框架； 到2005年，各地基本建成社区卫生服务体系的框架，部分城市建成较为完善的社区卫生服务体系； 到2010年，在全国范围内，建成较为完善的社区卫生服务体系“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务”,1997：中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定： “改革城市卫生服务体
30、系，积极发展社区卫生服务”,国内CHS发展启动阶段,80,2002，国务院：关于加快发展城市社区卫生服务的意见 “鼓励企事业单位、社会团体、个人等社会力量多方面举办社区卫生服务机构”,国内CHS发展启动阶段,2003，卫生部等，创建全国社区卫生服务示范区活动 2005，温家宝总理等领导深入基层调研社区卫生服务工作,81,国内CHS发展发展阶段,2006，国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见： 到2010年，全国地级以上城市和有条件的县级市要建立比较完善的城市社区卫生服务体系。 由政府领导变成政府主导 明确了各部委的职责,社区卫生服务机构管理、财政补助、编制标准、队伍建设、医疗服务、药价管理
31、、医院支援、医疗保险和中医药服务等9个配套文件,82,国内CHS发展发展阶段,2009，中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见： 完善以社区卫生服为基础的新型城市医疗卫生服务体系,2010，发改委： 以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划 2020年，30万GP：城乡2-3名GP/万人口 2012年底，城市1-2名GP/万人，农村：1名/乡镇卫生院 订单定向：5本/3专+2,83,国内CHS发展发展阶段,2011，国务院：关于建立全科医生制度的指导意见 2020年：城乡每万名居民有2-3名合格的全科医生 2020年实现首诊在基层 5+3培养模式 多点执业 按签约人数付费,下一阶段重
32、点：城市的完善并向农村的转移,截止到2010年底全国CHS中心6903个，站25 836个,中国医改和 社区卫生服务,2008年5月19日 世界卫生大会开幕WHO总干事陈冯富珍博士在讲话中重申了她对推进初级卫生保健的承诺。“我在去年年初上任时，呼吁重新回到初级卫生保健，以此作为加强卫生系统的一项方式。我已加深了我的承诺。”“今年，世界卫生报告致力于初级卫生保健。报告将于10月中推出。”“我相信，该报告有助于具体表达我对初级卫生保健的承诺。”,2008年4月11日国务院总理在中南海紫光阁召开中国医改总方案座谈会，听取来自全国卫生界代表的修改意见。“指导意见”将在近期推出。,时代特征中国特色,社区
33、卫生工作正面临着新的发展机遇与挑战,地方特点,（一）社区卫生服务取得了重大历史性进展（二）中国医改深化提供了极好的历史机遇（三）把握方向，迎接挑战开创社区卫生工作的新局面,（一）社区卫生服务取得了重大历史性进展, 从治病 防病 从不生病 关注健康 从以病为中心 以人为中心 社区卫生是医学服务模式发展的必然,最早的成熟的社区服务模式诞生在英国 英国是社区卫生服务的发源地，由全民免费的国家保健服务制度 （National health services简称NHS）和社区卫生服务 （community health services,简称CHS），两部分相 辅相成 由于国家财政预算在卫生保健方面的投
34、入占总卫生经费的80%以 上，因此居民享受的医疗卫生服务免费程度很高,中国社区卫生的探索 上世纪6070年代（萌芽时期） 爱国卫生运动和疾病预防 “赤脚医师”和农村合作医疗的兴起 走村串寨，送医送药的小分队,上世纪8090年代（探索时期） 在政府区域规划主导下的基层医疗 机构建设 部分城市的开创性探索 1997年中央卫生工作会议得到肯定和推广,新世纪的蓬勃兴起 _ 发展时期2006年2月 _ 全国城市社区卫生工作会议国务院关于发展城市社区卫生工作的指导意见2006年9月_ 中共中央十六届六中全会关于构建社会主义和谐社会若干决定 构建覆盖城乡的医疗卫生体制2006年10月_ 中央政治局第35次集
35、体学习 胡锦涛总书记关于中国医改的重要讲话2007年1月 _ 十届人大五次会议，温总理政府工作报告2008年 _ 正在酝酿出台的中国医改总体方案,社区卫生工作蓬勃发展 截至到2006年11月 全国开展社区卫生服务地级以上城市 278 个（98%）市辖区 789 个（93%） 全国社区卫生服务机构 23000余个其中社区卫生服务中心 5000 余个 社区卫生服务站 18000 余个 社区卫生中心门诊量占门诊人次比例由 6.7 % 增到 19.7%, 加大中西部地区的转移支付中央财政对中西部新农合的支持2006年卫生部在24个省（区县）中西部地区推广适宜技术 社区卫生服务机构收支两条线管理北京、上
36、海、杭州、深圳、成都等 药品集中采购，集中配送，基本药品零差率北京、宁夏、镇江等, 加强大医院对社区卫生服务中心稳定的业务支持黑龙江、天津等 加强疾病预防及卫生监督机构的联系和工作重心下移上海、南京、贵阳等 完善社区卫生服务考核、评估天津、内蒙古、安徽等, 推进社区服务与医疗保障制度改革的结合上海、镇江等 建立社区卫生服务为基础的贫困居民医疗救助成都、沈阳、南宁、银川、深圳等 推进中医药进社区,社区卫生服务既是医学模式的转变，又是医院服务模式的转变，而且必然是管理模式、经营模式的转变。这是一个长时期的、艰难的改变，而不能毕其功于一役。,上海市近十余年的探索历程1996 1998 地段医院 社区
37、卫生服务中心的转变 （什么是社区卫生服务）1999 2001 城区100个社区卫生服务中心规范化建设 （怎样做好社区卫生服务）2002 2004郊区100个社区卫生服务中心规范化建设和全科医师培养（由点到面，全覆盖）2005年以来管理体制和运行机制的探索 （改革的深化）,（二）中国医改提供了社区卫生发展的极好历史机遇,中国医改一 个 目 标 建立基本医疗保健制度二层服务体系 社区卫生中心和医疗中心三重筹资保障 税收、保险、救助, 中国医改：一个目标：建立覆盖城乡居民的基本医疗保健制度实现“人人享有基本卫生保健”这是涉及筹资体系，服务体系，管理体系的综合改革,基本医疗卫生保健制度这是由政府主导，
38、以社会筹资为主，向全体居民提供公共卫生服务和基本医疗服务。这是国家保障国民基本健康权益，保障城乡全体居民能够公平获得基本卫生服务的国家制度。,这个制度的特点：1、这一制度的核心价值观是确保全体居民“公平”享有“基本卫生服务”,2、“公平”的概念是指： 让全体居民能享有与社会经济发展水平相适应的国家、社会、个人负担得起的基本卫生保健； 在大病风险时，能有一个社会分担机制，减少因病致贫的风险； 个人卫生筹资应同个人收入相适应。“公平”当然不是指平均分配卫生资源，或是国家包揽一切。,3、基本卫生服务是指与社会经济发展水平相适应的，政府通过公共筹资，具备支付能力的卫生服务项目。它主要通过基层卫生机构提
39、供，为全体居民服务；包括公共卫生服务和基本医疗服务两大部分。,4、公共卫生服务：由国家税收筹资，基层医疗单位提供的预防干予措施，包括针对人群和居民个体的公共卫生产品。WHO对公共卫生产品的界定范围为：环境卫生，控制传染病，个人健康教育，组织医疗和护理服务，以早期诊断并治疗疾病，以及建立社会机制，确保每个人都享有足以维持其健康的生活水平。,5、基本医疗服务：基本医疗服务是指国家基本卫生制度所规定的，与筹资水平相适应的，体现社会公平所必需的诊断和治疗服务，由税收和社会保险筹资为主，使全体公民都能支付得起。它的核心内容是：基本设施，基本项目，适宜技术和基本药品。,6、基本服务包和基本药品目录：为了界
40、定基本医疗服务的范围和支付标准，许多国家都根据各自的筹资水平和医疗实践来确定可操作的基本医疗服务项目、基本设施和适宜技术（即基本服务包） ，以及可提供的必需常用药品（即基本药品目录）。,人人享有基本医疗卫生服务,公共卫生服务公共卫生产品,基本医疗服务基本服务包和基本药品目录, 中国医改：二层服务体系为实现这个目标，医疗卫生服务体系应逐步形成社区卫生服务中心与医疗中心的协调运作机制要充分发挥基层医疗单位的“守门人”作用，又要建立双向转诊通道, 中国医改：三重筹资保障基本医疗服务 社区卫生服务中心 税收筹资为主大病医疗 区域医疗中心 社会保险为主社会保障机制 医疗救助,社区卫生服务中心在中国医改中的重要责任：1、社区卫生服务中心是中国医改中基本医疗卫生新体 制的重要组成部分2、社区卫生服务中心承担“人人享有基本医疗保健”的 重要功能3、社区卫生服务中心必须成为合理 筹资 和合理分担 的守门人,
