1、儿科危重症常见药物的应用2014-08-18 zhangxk 最新最权威儿科常见疾病诊疗常规儿科危重症药物治疗，必须及时、准确合理 应用，尤其惊厥、心肺复苏及休克。其病情变化迅速。在瞬息万变病情变化时，要 应用急症思维判断病情，善于、敢于对症施治，如不及时或不理处理可危及生命或预后.1.抗惊厥药物应用婴幼儿受物理、化学以及疾病因素影响，无论有无明显器质性的病变、神 经系统受到影响，肌张力可明显增强，呈 现面肌和四肢强直，痉挛不停的抽动时，为惊厥发作。不同原因诱发的肌张力增强，所表现的临床症状不尽相同（震颤、抽搐、 痉挛及惊厥），但均可加重患儿病情，如不及时处理或处理不当可寻致严重后果。地西泮（
2、diazepam）：临床效应静脉作用强，肌注后吸收缓慢，且不完全，其血药浓度仅为口服的 60%。静脉注射速度过快或剂量较大时，可致血压下降，呼吸暂停。剂量：0.25-0.5mg/kg 静注。必要 时 30min 后可重复一次。劳拉西泮（Lorazepam） 其控制全身性 SE 作用较安定大 5 倍，作用时间长3-4 倍.IV 注射后数秒 钟即可起效 .剂量：.0.05-0.1mg/kg 最大量不超过 4mg,15 分钟后如有惊厥，可重复应用。氯硝西泮（clonazepam）：作用迅速，小儿每次 0.020.06mg/kg。一般一次量为 14mg，不超过 10mg。苯巴比妥（phenobarbi
3、tal）：属于慢效巴比妥类，血药浓度下降缓慢，作用时间长。剂量：15-20mg/kg 或与 15-30min 内静脉滴注 20mg/kg，若不能控制惊厥，1h 后可再经静脉注射 10mg/kg。最大 剂量可达 30mg/kg。水合氯醛（chloralhydrate ）：其药理特点与巴比妥类相似，是安全有效的镇静催眠剂，药物容易通过消化道粘膜吸收，迅速分布到脑内和其它组织。 剂量：10% 水溶液 50-100mg/kg 口服或保留灌肠。硫喷妥钠（sodiumthiopeantal ）：属于超速效巴比妥 类，其水溶液呈强碱性，对血管内膜和组织有明显刺激性，静脉途径给药应选择较粗的血管注射，以避免发
4、生血栓性静脉炎，本药对交感神经抑制较明显，使副交感神经作用占优势，喉头和支气管平滑肌处于敏感状态，有 发生痉挛的倾向，故哮喘患儿禁用，本药可使脑耗氧量减少 52%，脑血流量减少 48%，颅内压下降 50%左右，脑代谢也降低，脑水肿缓解。剂量：2-3mg 或首剂 30mg/kg.1h 内静脉滴入，继用 5mg/kg.h 维持，新生儿和婴儿不宜选用。东莨菪碱剂量 0.03-0.05mg/kg.次。米力农 （Milrinone） 为非苷类强心药，兼有血管扩张作用， 选择性抑制酶的活性，增 强心肌收缩力，并使心肌耗氧量降低，舒张血管，减 轻心脏前、后负荷，用于各种原因引起的急性心率衰竭，并适合用于合并
5、房室传导阻滞者，亦可用于心源性休克。不良反应：低血压、肝功能损害、血小板减少剂量：每分钟 12.575g/kg 开始 10 min 一般为每分 钟 50g/kg维持量 每分钟 0.3750.75g/kg 最大 剂量每日1.13mg/kg硝普钠（SodiumNitroprusside）作用：能扩张周围血管，降低外周阻力，为速效、强 效降压药。用于其他降压药无效的高血压危象、高血压脑病、 脑出血、心源性休克、急性充血性心力衰竭。剂量：开始每分钟 0.2g/kg，以后每 5min 增加每分钟 0.10.2g/kg，直到产生疗效或出现不良反应平均量每分钟 3g/kg 极量 每分钟 10g/kg酚妥拉明
6、(Phentolamine)为 a 受体阻滞 剂，直接扩张小动脉及毛细血管， 显著降低血管阻力及心脏后负荷，增加心搏出量及拮抗儿茶酚胺作用。用于血管痉挛性疾病、防治高血压危象，难治性心衰，心原性和中毒性休克。剂量：每次 0.1-0.2mg/kg 然后 2-6ng/kg.min 静脉滴入4.儿科危重症常见药物的应用指导（1）既往严重脓毒症休克，但液体复苏难以控制休克时，方使用升压药或血管扩张药.2008 儿童严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南指出：在复苏初级阶段，即使低血容量未被纠正，仍然需要血管升 压药以维持灌注压。 严重脓毒症及休克患儿可表低排高阻、高排低阻或低排低阻。在严重脓毒症的不同阶段
7、或治疗的不同时期，可以有一种血液动力学状态转向另一种状态。故应根据患儿的临床现状选择升压药或正性肌力药血管活性药的使用应根据临床检查决定，一般当低血压难以用液体复苏纠正时，中等剂量多巴胺可作为首选药，多巴胺 难以控制的休克可被去甲肾上腺素或肾上腺素逆转，低心输出的儿科患者多巴胺可与多巴酚丁胺联合应用，血管扩张药物和正性肌力药物使用以后，仍存在血液动力学不稳定的休克。硝基类血管扩张药（硝普钠、硝酸甘油）半衰期短，可作为一线药物治疗肾上腺素抵抗的低排高阻性休克。如血压正常，仍有低排高阻，可 应用磷酸二酯酶抑制剂（米力农氨力农）小剂量多巴胺虽可增加尿量，肌酐清除率，但不能预防急性肾衰，亦不能降低急性
8、肾衰的病死率及血透使用率，对肾无保护作用，同时对重病患者内分泌、消化和呼吸系统都有不同程度的不良影响，多中心研究也无证据显示多巴胺会改善内脏灌注。由于肾上腺素可使全身耗氧明显增加、肾小球滤过率下降。而去甲肾上腺素可以迅速改善血液动力学及内脏缺血缺氧，增加尿量和肌酐清除率。增加周围血管阻力，升高血 压，故在某些严重脓毒性休克患儿可作为首选。对于低排高阻性休克，尤其临床上出现面色苍白，四肢厥冷的患儿，可 选用莨菪类药物，由于阿托品有效量与中毒量接近，容易过量产生副反应或中毒，且剂量较大易出现躁动不安、粘膜明 显干燥。目前已被比较安全的山莨菪碱代替，其烦躁与粘膜干燥现象较轻，有效量与中毒量距离较大，
9、 应用较安全。静脉注射后 23min 即起作用， 15min 达高峰，莨菪类需要量个体差异较大，用量应根据患儿具体反应而定。近年来我国研制出 M1、M2 选择性抗胆碱药盐酸戊乙奎醚（长托宁）能有效抗胆碱能危象、解除内脏平滑肌痉挛以及微血管痉挛，从而改善微循环障碍，在成人已 经取得较大成绩，儿科 领域尚未普遍应用5.血管活性药物应用要点遵循个体化原则，并应早期、 轮换、联合、递减、维持(病情稳定后方可逐渐停药)应以恢复血流灌注为治疗终点，并应注意全身治疗6.儿科急救用药思维急救用药途径：肌注、直肠、气管、骨髓熟悉药物：PK/PD序贯、 组合治中有防 避免过度和不足药源、顺应 性密切观察、监护，根据病情变化继续应用或更换加用药物，序 贯和非序贯灵活结合总结每一失败和成功病例，进行客观评价应认识急救是：理论、经验、技巧的 综合强调生命笫一、抢救笫一、冷静笫一，忙而有序，自我培养急救思维
