1、LOGO 2016年骨科医疗纠纷鉴定案例分析 上海市医疗事故技术鉴定中心 薛晓芳 2017-2-7 鉴定要素 鉴定原则 因果关系 医疗行为有过错 患者有人身损害 后果 过错与损害后果之间存在因果关系 损害等级 目前仍然参照 医疗事故分级标准 （ 12档 ）进行损害等级的分级；伤残等级 10级 。 一过性损害：有客观依据的，定 四级医疗事故 。 医疗损害 医疗事故 完全责任 100% 主要责任 70% 对等责任 50% 次要责任 30% 轻微责任 10% 完全责任 100% 主要责任 70% 次要责任 30% 轻微责任 10% 责任程度 责任程度如何分配 医疗过失行为 疾病严重程度 医疗风险性、
2、难易度、局限性 患方对医疗的配合程度 患者体质的特异性 各自的参与度一般不会定完全责任 骨科案例简况 年份 全市鉴定数 骨科鉴定数 全市平均阳性率 骨科阳性率 2015 690 85（ 12.3%） 48% 54.1% 2016 629 66（ 10.5%） 47.5% 59.1% 区鉴定阳性率 2016年骨科案例简况 10% 8% 53%（三级） 29%（四级） 一级 二级 三级 四级 事故等级 区鉴定阳性率 2016年骨科案例简况 3% 47%（主要） 10% 32%（次要） 8% 完全 主要 对等 次要 轻微 责任程度 常见医疗过失 1 3 2 漏诊 手术指征把握不当 手术 方式不当 手
3、术 操作不当 术后 并发症观察、处理不当 对疾病评估不足 用药不合理 告知不足 案例摘要： 患者外伤后左前臂疼痛、活动受限 2小时至医方就诊， X线摄片示：左孟氏骨折。 9月 23日行尺骨骨折切开复位钢板螺丝钉内固定术 +长臂石膏托外固定 。 术后 2周余发现左桡骨头仍脱位， 10月 17日予再次切开复位 +环状韧带修补。现患者左前臂旋前功能受限。 鉴定意见： 医方在第一次手术后，未能及时发现桡骨头仍脱位，延误了手术修复的最佳时机 ， 此过错与患者左肘关节旋前功能受限存在因果关系。 鉴定结论： 本例构成 十级伤残 医疗损害，医方承担主要责任。 漏 诊 案例摘要： 某 年 6月 22日，患者被刀
4、砍伤致颈部及腋下出血就诊 ， 行“伤口探查 +清创缝合术”。术后肩关节功能存在障碍，在 7月 -9月 ， 至医方多次门诊就医无果； 三个月后在外院肌电图检查为左侧副神经近完全损伤，胸背神经、胸长神经完全损 伤 。患者目前存在左肩关节部分功能障碍。 鉴定意见： 1. 医方存在对神经损伤漏诊的过错。患者颈部刀砍伤，医方急诊行“伤口探查 +清创缝合术”，符合诊疗常规。但术后患者肩关节功能存在障碍， 此后 3月内， 患者至医方多次门诊随访的过程中，医方 均未 考虑神经损伤可能，未做肌电图等检查，存在 延误诊治 的过错。此过错与患者左肩关节部分功能障碍存在一定因果关系。 2. 患者左侧副神经、胸长神经、
5、胸背神经损伤致肩关节部分功能障碍，主要系刀砍伤所致。 鉴定结论： 构成 十级伤残 医疗损害，医方承担次要责任。 漏 诊 诊治概要： 患者因腰腿痛就诊，诊断为 L4-5、 L5-S1椎间盘突出症，医方给予 L4-5、L5-S1椎间盘髓核缩化术。术后数天患者出现双下肢无力等不适，症状较术前加重。 鉴定意见： 1. 告知欠缺，手术指征掌握不严谨。患者的腰椎间盘膨隆并无明显神经根刺激表现，可首选保守治疗（如药物、理疗等），医方未告知患方，使患者丧失知情选择权。医方未采取损伤小的治疗方案，对患者直接选择手术治疗，属手术指征掌握不严谨。 2. 手术导致患者症状、体征加重。患者术前检查示左侧膝腱反射减弱，
6、左侧小腿皮肤感觉迟钝，左侧大足趾肌力无力。术后出现左下肢肌肉松弛，左跟腱反射减弱，左侧伸膝屈膝肌力 4级，左髂腰肌肌力 3-4级，肛指检查肛门括约肌稍松弛，考虑与手术操作有一定关系。 由于左下肢感觉、肌力减退考虑与其原发疾病腰突症也有一定关系，故医方承担对等责任。 鉴定结论： 构成十级伤残医疗损害，医方承担对等责任。 手术 指 征掌握不当 诊治概要： 10月 7日患者因摔伤致左手掌、肘关节疼痛 、 畸形 、 活动受限 2天住院 ， 诊断“左舟状骨骨折、左尺骨茎突骨折” ， 当日行“左舟状骨切开复位内固定术”。术后定期复查。 10月 28日患者诉左肘部疼痛 ， 诊断“左肘桡骨小头脱位”，予肘部石
7、膏固定。 10月 31日再次住院行“左肱桡关节探查、清理及桡骨小头脱位复位、环状韧带修复术”。现患者左上肢活动受限。 鉴定意见： 1. 医方诊断“左腕舟状骨骨折、左尺骨茎突骨折”正确 ， 行“左腕舟状骨切开复位内固定术”指证明确，手术方式选择合理。 2. 患者入院摄片已发现两侧肘关节桡骨头及左下尺桡关节存在陈旧性脱位等对位异常现象， 但医方 未予明确诊断，临床存在漏诊。但患者左肘桡骨头脱位为陈旧性损伤所致，医方实施切开复位手术指证掌握不强 ，且 术后予内外固定方式不妥 ，一定程度上影响了患者前臂旋转功能的恢复。 3. 患者 曾 有双上肢外伤史，本身存在双侧肘关节陈旧性桡骨头脱位情况。此次骨折为
8、腕舟状骨骨折，系关节内骨折，加重了原已存在的下尺桡关节的陈旧损伤，是目前尺桡关节旋转功能障碍的主要原因。 鉴定结论： 构成十级伤残医疗损害，医方承担次要责任。 手术 指 征掌握不当 诊治概要： 8月 14日患者因右膝关节肿痛不适 2年余住院，诊断：右膝绒毛结节性滑膜炎（色素沉着）。 8月 19日行右侧膝关节镜检 +关节镜下膝关节滑膜切除术， 9月 1日出院 。 10月 -11月患者在外院行术后放疗。患者目前 存在 右膝关节活动障碍。 鉴定意见 ： 1. 根据患者的术前检查及术中发现（关节腔内血性积液，髌上囊滑膜明显增生，游离体形成，髌股关节软骨 II度退变，胫股关节软骨 II度损伤，髁间窝滑膜
9、明显增生，滑车内外侧间隙滑膜明显增生，增生滑膜含铁血黄素沉着见髌上囊大量滑膜增生 （ 血性），提示本例患者呈弥漫性病变，医方采用关节镜下膝关节滑膜切除术的方式，不利于彻底清除膝关节后内侧、后外侧的滑膜病变组织，只能达到大部分切除的效果。 手术方式选择不够恰当 与患者术后仍存在右膝关节功能不全 有 一定因果关系。 2. 患者目前的右膝关节功能不全也与其自身疾病性质（呈弥漫型病变、易复发、累及膝关节、手术时已发现有胫股关节软骨 II度损伤等病变 ） 有关。 鉴定结论： 构成 七级伤残 医疗损害，医方承担 承担 次要责任。 手术方式不当 诊治概要： 5月 27日患者因左股骨近端、远端骨折 入院， 6
10、月 1日行左股骨 骨 折切开复位内固定术， 6月 20日出院。 7月 12日患者 因局部感染 再次入院， 7月 18日行左股骨骨折术后软组织感染切开清创 VSD辅料引流术。 次 年 6月 4日行左股骨骨折术后骨不连切开复位内固定术 +自体髂骨取骨植骨术。 鉴定意见： 1. 6月 1日首次手术时，根据该患者的病情，医方选择的股骨干钢板稍短，骨折位置复位欠佳。内固定的选择及操作欠妥当与患者术后发生骨不连、伤口感染有一定的因果关系。 2. 患者系车祸后创伤， 6月 1日左股骨骨折切开复位内固定术中见左股骨近端骨折断裂分离，股骨髁上粉碎性骨折，提示该患者存在严重的高能量暴力损伤。 故 损伤严重、手术范
11、围大，为患者骨折不易愈合、发生感染、手术后仍遗留功能障碍的主要原因。 鉴定意见 ： 构成七 级伤残医疗损害 ，医方承担 次要责任 。 手术操作不当 诊治概要 ： 10月 24日患者因高处坠落伤后腰部疼痛伴双下肢无力 2小时余入 院， 诊断：腰椎 L1、 L2骨折伴不全瘫；左跟骨骨折。 10月 31日行 L1、 L2后路双侧椎板减压复位椎弓根螺钉内固定术。 次年 3月因腰椎术后 4月余伴右下肢疼痛、麻木、双足下垂入住 外 院， 行腰后路减压内固定术。 目前患者存在下肢截瘫。 鉴定意见 ： 1. 医方 10月 31日施行 的后 路双侧椎板减压复位椎弓根螺钉内固定术，根据影像资料，部分螺钉位置偏斜于
12、椎管右侧； 次年 3月 18日患者因腰椎术后 4月余伴有右下肢疼痛、麻木、双足下垂入住 外 院，手术去除原有内固定螺钉后 ， 患者神经根刺激症状缓解。此表明 被告 医 院 手术操 作不妥当 ，固定螺钉部分进入椎管， 导 致患者出现右下肢疼痛、麻木的神经根刺激症状， 需再次 接受 腰椎手术 。 2. 患者高处坠落系高能量暴力损伤，导致腰椎 L1、 L2骨折伴不全瘫 ， 医方手术后患者截瘫无加重。若目前截瘫为医方螺钉位置固定不当（影像片显示其中部分螺钉位置偏斜于椎管右侧）所致，应有右侧肢体与左侧肢体症状、体征不一致的表现，根据患者目前症状、体征以及近期肌电图检查，证实患者双下肢运动、感觉功能障碍程
13、度对称。表明患者目前的截瘫与严重外伤有关，与医方的手术操作无因果关系。 3. 腰椎手术操作难度大，螺钉固定位置偏斜有一定的发生率。 鉴定结论： 构成医疗损害 （对应医疗事故四级， 不构成伤残等级 ）， 医方 负 主要责任 手术操作不当 案例摘要： 4月 ， 患者因右肘部囊肿入院，行右肘腱鞘囊肿切除术 +右肘神经血管松解术。病理诊断：右肘部腱鞘囊肿。 6月因右肘肿块复发再次住院 ， 行右前臂肿块切除术，病理诊断：右前臂腱鞘囊肿。患者现右肘部活动障碍，持物不能 ， 肌电图检查示桡神经损伤 。 鉴定意见： 1. 患者因右肘部肿物伴手握无力半年就诊医方， B超示“右肘部囊肿”，医方诊断“右肘部腱鞘囊肿
14、”， 4月 18日行右肘部腱鞘囊肿切除术。 6月 14日因右肘肿块复发再行“右前臂肿块切除术”。医方两次手术指证明确。 2. 根据手术记录及现场询问，医方第二次手术中未能常规暴露、分离桡神经，增加了桡神经损伤的风险性，与患者术后肌电图检查所示的桡神经损伤有关。 3. 腱鞘囊肿易复发，第一次手术后组织间粘连较重。且术前 B超显示囊肿位置与桡神经关系密切，亦是造成桡神经易损伤的重要原因。 鉴定结论： 构成 九级伤残 医疗损害， 医方承担次要责任 。 手术操作不当 案例摘要： 12月 15日患者外伤致右肱骨近端骨折入 院 ， 12月 17日行切开复位内固定，术后右肩关节活动明显受限。专家组综合分析后
15、认为： 鉴定意见 ： 1. 诊疗方面：阅读患者伤后影像片，提示右肩关节肱骨近端斜型不稳定骨折，肱骨头近端骨折块后倾移位，医方的诊断正确，有手术指证。 2. 手术操作：依据现有送鉴患者的病历资料，医方在手术过程中存在以下过错：肱骨头近端骨折移位并未复位；钢板放置位置明显偏高；植入的螺钉过长，穿出关节面 。上述过错 与患者 目前 右肩关节活动受限有直接的因果关系。 3. 影响因素：本病例系关节内骨折，即使手术成功，也会遗留部分功能的丧失，而患者术后功能锻炼不够，也是目前功能受限的原因之一。 鉴定结论： 构成 八级伤残医疗损害 ， 医方 承担 主要责任 。 手术操作不当 术后并发症观察、处理不当 案
16、例摘要： 1月 24日患者因“外伤致颈部疼痛伴四肢活动障碍 5小时”入院 ， 诊断：颈椎过伸伤，颈脊髓不完全性损伤 ， 1月 27日行颈前路减压植骨融合内固定术，术后出现发热、气促、氧饱和度下降，再次气管插管。 2月 1日死亡。尸检提示死亡原因：小叶性肺炎伴出血性梗死导致呼吸循环衰竭。 鉴定意见： 1. 医方术前临床诊断“颈椎过伸伤，颈脊髓不完全性损伤等”正确，施行颈前路减压植骨融合内固定术有手术指证。 2. 患者术后逐渐出现发热、气促、氧饱和度下降，医方仅考虑与肺部感染相关，未请相关科室会诊进一步诊治。 1月 30日 6:40患者出现喘息 加重 ，指末氧饱和度逐渐下降至 58%，心率增快。但
17、 未有 当日凌晨至 6:40之间 约 7小时病情演变的一级护理记录和医疗病程记录。医方对病情观察不仔细 ， 对病情变化认识不足 ， 诊断不全面，在一定程度上延误了治疗，与患者死亡存在一定因果关系。 3. 该患者颈椎外伤严重、手术难度大，术后肺部同时存在感染和梗死病变，病情复杂、严重；大手术后有一定的肺梗死发生率，肺梗死及时治疗仍有相当的死亡率。 鉴定结论： 构成一 级 甲等医疗损害，医方承担次要责任 。 案例摘要： 患者 ,67岁。 5月 13日因“椎间盘突出” 住院， 体 检： BP180/100mmHg， 心率80次 /分。予 硝苯地平片 口含。 5月 16日下午行“腰椎后路椎板减压 L4
18、-5髓核摘除 +椎弓根内固定术” ； 5月 17日 7： 30血压 170/106mmHg，呕吐两次；予甲氧氯普胺10mg肌肉注射，硝苯地平薄膜片 10mg口含； 8： 00诉胃部烧灼感，复测血压166/100mmHg； 9： 30血压 168/112mmHg，硝苯地平控释片 30mg口服； 16：30血压 154/90mmHg，脉搏 68次 /分，呼吸 18次 /分。 17： 20突然呼吸、心跳停止，意识丧失，测血压 228/110mmHg，心率 0次 /分，双侧瞳孔 5mm，固定。抢救无效死亡。 鉴定意见： 1. 患者 5月 17日（术后第一天）死亡前约 10小时内反复出现上腹不适、恶心呕
19、吐及血压升高症状，医方仅给予对症处理；在症状未明显缓解的情况下，未行心电图、心肌酶谱、头颅 CT等检查以鉴别诊断，也未请相关科室会诊，且病史记录不详尽。医方的过失导致未能对患者的不适症状明确诊断及针对性治疗，与患者死亡存在一定因果关系。 2. 因患者未行尸体解剖，故确切死亡原因不明。患者老年，原有高血压基础疾病，手术本身是疾病发生的诱因；同时患者症状表现不典型，也对及时诊断造成了一定困难。 鉴定结论： 构成一 级 甲等医疗损害，医方承担对等责任 。 对疾病评估不足（术后） 案例摘要： 1月 29日患者因外伤后腰痛伴双小腿前麻木入院。 腰椎平扫提示： L3椎体楔形变，考虑 L3椎体压缩性骨折；
20、L3-5椎间盘膨出。 1月 31日胸椎平扫提示胸椎轻度骨质增生； T8椎体圆形低密度影，必要时 MR检查 ； 扫及左下肺团块影，建议完善胸部 CT增强检查 。 2月 1日行腰椎骨折经皮椎体成形术。出院后即发现晚期肺癌，同年 3月 19日死亡。 鉴定意见： 1. 依据患者的症状、体征和影像学检查，第 3腰椎压缩性骨折，第 4椎体脊髓水肿，医方对其的诊断正确。患者的死亡系晚期肺癌疾病本身转归所致，与手术本身不存在因果关系。 2. 患者术前检查明确有左下肺部阴影存在，医方对此重视不够，没有安排进一步鉴别诊断， 没有进一步明确骨折的性质。该手术的必要性论证不充分。 鉴定结论： ？ 对疾病评估不足（术前
21、） 案例摘要： 11月 30日患者因腰痛 1天至医院就诊，考虑腰突症给予地塞米松 10mg每日静滴 。后 于 12月 3日因腰痛伴下肢放射痛 2年余，加重 3天入院，继续应用地塞米松 7天，期间应用牵引、针灸等治疗，后改为强的松口服 6天 。一年后患者在外院诊断双侧股骨头坏死，行双侧全髋置换术。 鉴定意见： 1. 根据患者症状（腰痛伴下肢放射痛 2年余急性加重）、体征（左直腿抬高试验阳性，左腰椎旁压痛）及辅助检查（ CT等影像片）， “腰椎间盘突出”诊断正确，给予腺苷钴胺、中药口服 、 牵引等非手术治疗符合医疗规范。 2. 腰椎间盘突出症急性发作期疼痛明显可短期应用糖皮质激素（例如地塞米松每日
22、 10mg， 3天 -5天），以减轻神经根水肿压迫症状，但医方未首先应用非甾体类抗炎药， 且 应用糖皮质激素不合理（地塞米松 静脉滴注 每日 10mg约 10天，强的松片 30mg共 4天、 10mg共 2天），使用时间偏长，且未告知患方药物副反应，存在过错。糖皮质激素可影响骨质代谢、导致骨性缺血坏死，本例中患者发生双侧股骨头坏死与应用糖皮质激素存在因果关系的可能性大。 3.股骨头坏死 除与 糖皮质激素的用药剂量、时间 有关外，还与 个体差异有关 。 鉴定结论： 构成 八级伤残医疗损害 ， 医 方承担 对等责任。 用药不合理 案例摘要： 患者有慢性肾功能不全史， 2012年 12月 26日肌酐
23、 302umol/L。 2013年 3月 28日至 8月 12日期间患者在医方因膝关节炎，多次开具戴芬、活血止痛胶囊， 2013年 8月 30日肌酐 348umol/L， 2016年 6月肌酐 469umol/L。 鉴定意见： 1. 根据患者就诊时情况（有膝关节半月板病变，膝关节疼痛不适），医方考虑膝关节病、关节炎，给予镇痛、活血药物缓解关节疼痛有适应证。但患者有慢性肾功能不全史，医方未仔细询问病史，开具了镇痛药戴芬（肾功能不全者慎用）、中成药活血止痛胶囊（肝肾功能不全禁用），用药约 5月，期间未监测肾功能变化。 2013年 8月肌酐 348umol/L，较用药前 2012年 12月肌酐 30
24、2umol/L有上升。医方存在用药不当，与患者肌酐值上升到348umol/L（肾功能中度不全）的因果关系不能完全排除。 2. 患者 原 存在慢性肾功能不全基础病变，且有高血压三十余年，会加重肾功能不全。慢性肾脏病呈自然进展是导致患者肌酐进行性上升的根本原因，故医方承担轻微责任。 鉴定结论： 本例构成七级伤残医疗损害，医方承担轻微责任。 用药不合理 案例摘要： 2013年 5月 22日患者因右上臂残端多发性痛性神经瘤入住长海医院。 5月 30日行右上臂残端多发性痛性神经瘤切除、人工神经鞘管植入术。术后因疼痛未缓解多次就诊医方，予止痛治疗。 2015年 8月 3日患者于外院行右侧臂丛神经松解术 +
25、创伤性神经瘤切除术。术后患者疼痛有所缓解。 鉴定意见： 1. 医方术前谈话未向患者说明应用人工神经鞘管指证，对术后疗效及并发症告知不足 ，也未告知其他治疗方案 。患者术后疼痛未缓解，与医方 告知缺陷及 对使用人工神经鞘管术后疗效不佳的预估不足 均有因果关系。 2. 截肢残端痛性神经瘤复发率高，治疗效果差，患者目前仍觉残端痛为疾病本身所致。 鉴定结论： 构成十级伤残医疗损害，医方过错承担主要责任。 告知缺陷 侵权责任法 第五十五 条： 医务 人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务， 造成患者损害的， 医疗机构应当承担赔偿责任。 告知缺陷 鉴定中对是否履行告知义务的判定 不告知 一定承担医疗损害责任 （取决于有否损害后果） 告知 完全免责而不承担医疗损害责任 1、有效告知 2、医疗行为规范 告知与沟 通 告知与沟通 告知免责 有效告知 防范措施 密切观察 及时处理 LOGO 让我们共同为 提高医疗安全 ，防范医疗事故 作出不懈努力！
