1、外科补液与肠外营养支持一、每日补液量：生理需要量+额外丧失量+已丧失量。二、补液方案的制定：每日补液总量包括生理需要量、已丧失量和额外丧失量三个部分。还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度，考虑是否给予营养支持。补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。 生理需要量（全补）：补液量 2000ml，其中生理盐水或平衡盐溶液 500ml，排尿正常者每日补 10%KCl 30ml。额外丧失量（全补）：有无消化液丧失、发热、出汗、非显性失水和多尿等。已损失量（先补一半）：有无缺水、低钠血症及其程度，根据前述方法补充。 如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡紊乱，应先给予纠正。 3、每天总能量和氮需要
2、量正常 中度增加 大量增加能量（kCal/kg） 25 30-35 40？氮量（g/kg） 0.15 0.2-0.3 0.4？4、几类腹部手术后的氮丢失平均氮丢失（g） 腹股沟疝修补术 18阑尾炎腹腔感染 49胃次全切除术 54复杂胆囊切除术 114溃疡病穿孔修补术 136全胃切除术 175氮源（氨基酸）：减轻术后负氮平衡，氮供给量为 0.250.30g/kg/day，热氮比为：100150kcal：1g，氨基酸一般不作为能量物质来考虑糖的供给：100g 葡萄糖已有较理想的节氮效应，200g 稍微进一步减少术后氮排出，一般不超过 300g/d，1g 葡萄糖代谢产生热卡 4kcal，必要时加用胰
3、岛素（510g：1 单位）脂肪乳剂：能量密度较高(9kcal/g)，是较理想的术后能源，有10%、20%、30%，LCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏，MCT/LCT ：肝病、危重病等总能量供给：能量的供应要适当， “静脉高营养”的提法已不合理，术后营养总能量供给一般为 3035kcal/kg/day，非蛋白热卡(NPC)25 30kcal/kg/day五、肠外营养（PN）中的热量分配非蛋白热卡(NPC):占 85%碳水化合物（糖）：占 NPC 50-70%（200-300g/d ）脂肪（乳化脂肪）：占 NPC 30-50%（50-100g/d ）蛋白质（氨基酸）：15% （ 50-80g/d）热
4、氮比：100-150kCal：1gN糖脂比：7：35：5 其它营养物质 Ca、Mg、P多种维生素：水溶性、脂溶性微量元素PN 时要增加钾的补充，尤其是应用胰岛素者，一般每供给热卡 1000kcal，增加补氯化钾 1g六、病例分析：女性，42 岁。胃癌行全胃切除术后第 2 天，消瘦，体重 45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷，昨天尿量 1500ml，胃管引出肠液 500ml，腹腔引出淡红色液体 200ml，T38 ，P80bpm，Bp16/10kPa，血生化： Na+ 138mmol/L，K+ 3.5mmol/L,Cl- 105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/
5、L。问题:请制定本病例的 24 小时补液方案生理需要量总液体量 2000ml，氯化钠 4.5 克5%GNS 或平衡盐溶液 500ml，10%KCl 30ml 余用其它液体:糖+其它额外丧失量：胃肠液：2/3 补盐，每 1000ml 补 10%KCl10ml；胆汁：参照上述，注意补碱引流液：参照上述，注意补胶体物质；发热：每升高 1 度补生理量的 10%，糖盐各半；出汗：中度补 500ml，糖盐各半；气管切开：每天 1000ml 糖水已丧失量：有无失水：轻度（体重 4%） ；中度（体重 6% ） ；重度（体重 7% ）补什么液体：等渗性：补糖盐各半；高渗性：暂不补盐水；低渗性：按缺钠程度计算当天
6、只补 1/2 量特殊的已丧失量：有无低血钾：要按照补钾原则；有无代谢性酸中毒：中度以上才补碱也是先补 1/2 量1. 生理量：2000ml（其中 5%GNS 500ml）2. 已丧失量：中度等渗性失：45kg4% 1000 1/2=900ml （其中 5%GNS 450ml）3. 额外丧失量：700ml+ 200ml=900ml；胃液、引流液共 700ml （其中 5%GNS 460ml） ；体温升高 1：2000 10%=200ml（其中 5%GNS 100ml）总液体量：2000ml+ 900ml+ 900ml=3800 ml其中 5%GNS: 500+450+460+100=1510ml
7、1500ml葡萄糖+氨基酸+ 脂肪乳剂+ 其它=3800-1500=2300ml总热卡：45 kg30=1350kcal葡萄糖：1350kcal 60%=810kcal200 克其中 5%GNS 1500ml 75 克余 125 克糖可用 25% GS 300ml+10% GS500ml=800ml脂肪乳剂： 1350kcal 40%=540kcal 60 克10%脂肪乳 500ml氨基酸：450.25=11.25 克氮11.256.25=70 克氨基酸7%氨基酸 1000ml(10%AAco700ml)10%KCl: 30ml（生理）+7ml（引流）+13ml（PN）=50ml其它: 胰岛素（2040 单位） 、多种维生素等葡萄糖+氨基酸+ 脂肪乳剂+其它 =800+7001000+5002300ml
