1、 外科病人的静脉营养问题一 营养需要（每日）营养成分包括有非蛋白质热量、蛋白质、必需脂肪酸、电解质、维生素、微量元素和体液。 1，水分的情况入 量 ml 出 量 ml 饮水 10001500食物 700氧化水 300总量 20002500尿 10001500皮肤蒸发 500肺蒸发 350粪 15020002500正常需水量 20002500ml基本水分需要量增减的情况需 要 增 加 的 情 况 需 要 减 少 的 情 况体重高（但并非肥胖或水肿）高热（38以上每增高 1增加 10）高气温呼吸增快出汗、甲亢气管切开（增加 1000ml）胃肠减压、胸腹腔引流等长时间手术、麻醉，内脏暴露时间长体重低
2、肥胖老年虚弱甲低水肿或稀释性低钠血症肾衰、手术和创伤后肌肉严重损伤或感染手术后 1、2 天由于组织分解较多，同时肾脏功能下降，内生水产生较多，不宜给水太多。2，热量的情况成人基础代谢所需热量约 15001800kcal，即 2530kcal/kg，尤其对于严重营养不良的病人，要先给 2/34/5，23 天后再增加，一般 1 周后给全量。对于一般外科手术病人，目前应用非蛋白热卡糖脂比为 1：1。Harris-Benedict 公式（HBE），根据身高、体重、年龄与性别计算基础能量消耗（basal energy expenditure, BEE）。在卧床、无损伤与发热因素的男性患者中，根据 HBE
3、 计算的 BEE= 66.5 + 13.8体重（kg）+ 5.0身高(cm)- 6.8年龄（周岁）；女性 BEE = 65.5 + 9.5体重（kg）+ 1.8身高(cm)- 4.7年龄（周岁）。根据此公式计算所得数据，比用间接能量测定仪（代谢车）所测得的静息能量消耗（rest energy expenditure, REE）值约高 10.8%（无应激状态患者）或低 19.9%（应激状态患者）。3，蛋白的情况正常机体蛋白质需要为 0.81.0g/kg（相当于氮 0.15g/kg）应激、创伤时蛋白质需要增加，可达 1.21.5g/kg（相当于氮0.20.25g/kg）营养不良和术后恢复要 23g
4、/kg为保证蛋白不被用作供能要求 1g 氮（相当于 6.25g 蛋白或氨基酸）需用热量不少于 150kcal。机体对热卡及蛋白质的需要量（每日）-热卡需要量（kcal/kg） 蛋白质需要量（g/kg）-休息状态（内科患者） 2030 0.81.1儿童生长期 3040 1.62.0轻度分解代谢状态 3040 1.11.6极度分解代谢状态 4580 1.63.0-氮平衡计算可按下列公式计算：氮平衡氮摄入氮排出 膳食或静脉营养溶液中蛋白质量（g）/6.25g -（尿中尿素氮+）例如，某患者尿中尿素氮为 1 428.6mmol/L,24 小时尿量为 1.5，则尿中尿素氮(g)142.861.50.02
5、8(换算系数)6.0g。每日从溶液中接受蛋白质为 60g,其氮摄入即为60/6.259.6g。该患者的总氮平衡即为 9.6-(6+3)+0.6g/d。4，脂肪的情况每克脂肪供能 9kcal，脂肪和糖供能比例为 1：1，不超过总热量的2030。5，糖的情况每克糖供能 4kcal，因为应激状态下有胰岛素拮抗，机体对胰岛素利用低，故尤其在应激的病人应用高涨糖的情况下，要加正规胰岛素，一般胰岛素：葡萄糖1U：810g，但是三升袋对胰岛素功能有影响，使其降低 25，故要增加胰岛素用量可 1U：58g。6，钾正常血清钾 3.55.5mmol/L（血浆电解质浓度和组织间液基本一致，可以代表细胞外液）需要 3
6、5g/日。补钾要注意：见尿补钾，不能静推，速度要慢。每 500ml 液体里最多加 1.5g 钾。因为术后早期组织分解等原因，术后 12 天内不宜补钾。输血后钾可能增高。7，钠 正常血清钠 135155mmol/L需要 45g/日。低渗性脱水的表现为三陷二低；高渗性脱水为三少一高。补钠的公式：需要钠的量（mmol）（142已知血钠浓度）体重（kg）0.6（女0.5）先只输入估计量的一半（加上当日需要量和额外损失量），以后再根据临床反应再酌情。8，钙 正常血清钙 2.252.75mmol/L每日需要很少补钙 10葡萄糖酸钙 10ml 加入等量 25葡萄糖中静注没有重复测定钙时，单次给予钙总量不宜超
7、过 2g 葡萄糖酸钙。9，镁每日丢失很少，一般不会缺乏10，维生素和微量元素11，渗透压1mOsm/L 是指 1mg 分子的任何不解离的溶质在 1L 溶液中所产生的渗透压。正常人体血浆渗透压为 285295mmol/L，钠是细胞外液中最重要的电解质，是影响细胞外液渗透压的主要因素。二 途径周围静脉 TPN 疗法（peripheral vein TPN） 系将氨基酸溶液、5%7.5%葡萄糖、电解质、维生素与脂肪乳混合后,经周围静脉输注，可提供热卡 1 4002 000 kcal/d，其主要热卡来源为脂肪。适用于对轻度营养缺乏患者进行短期(12 周)治疗。本法要求患者必须有良好的周围静脉，能耐受输
8、注一定容量和渗透压的液体。周围静脉可以耐受 600700 mOsm/L 的溶液。高于此渗透压的溶液可刺激并损伤周围静脉，引起静脉硬化与静脉炎。一般的 TPN 溶液渗透压介于 1 20012 200 mOsm/L 之间，为了达到既有最佳的非蛋白质热卡与氮质的比值，又能使输注液的渗透压低于 700 mOsm/L，必须同时使用葡萄糖溶液与脂肪乳剂。10%脂肪乳剂（280mOsm/L）或 20% Intralipid （350 mOsm/L）可稀释高渗葡萄糖溶液，并可能在静脉内形成保护膜。中心静脉 TPN 疗法（centeal vein TPN） 系指经中心静脉（一般为锁骨下静脉）插管输注高张葡萄糖、
9、氨基酸、脂肪乳和其他营养素的治疗，可提供热卡高达 3 0004 000 kcal/d。输注的碳水化合物为 10%25%的葡萄糖溶液。脂肪乳提供总热卡的 25%，甚至高达 50%。三 监测问题监测指标 测定时间 体重 每日 1 次静脉输入量 经口摄入量（如有的话） 尿排出量 生命体征 液体平衡 心血管状态 血糖与电解质（K+、Na+、Cl-） 开始三天每天一次后每周 12 次，以后至少每周 1 次 血尿素氮、肌酐、钙、磷、镁、 每 12 周 1 次血、尿常规 肾功 肝功 四 具体商品制剂8.5乐凡命 Novamini 每 500ml 含氨基酸 42.5g、氮 7g30脂肪乳（英脱利匹特） Int
10、ralipid 每 250ml 含能量 750kcal 30% 250ml 的输注时间不少于 4 小时维他利匹特 Vitalipid 10ml 维生素 A、D、E、K 脂溶性维生素等水乐维他 Soluvit 10ml 维生素 B1、B2、B6、B12、C 水溶性维生素等安达美 Addamel 10ml 能满足成人每天对铬、铜、铁、锰、钼、硒、锌、氟和碘的基本或中等的需要。格利福斯 Glycophos 10ml 为成人静脉营养治疗过程中的磷补充剂，用以满足人体每天对磷的代谢需求其它5Glucosi、10Glucosi 每瓶 250ml 或 500ml25Glucosi、50Glucosi 每支
11、20ml10氯化钾 10ml/支 含钾 1g10盐水 20ml/支 100ml 含钠离子 172mmol0.9盐水 1000ml 含钠离子 145mmol（17mmol/L Na 为 1g）10葡萄糖酸钙 10ml 含钙 1g5NaHCO3 重曹 250ml ：CO2CP 每下降 1，需要重曹 0.5ml/kg五 举例说明 男性，60 岁，体重 60kg，每日尿量 1000ml 液体量 3000ml 食管癌根治术后 每日需热量 1500kcal，糖：脂5：5，30脂肪乳供能 750kcal， NPC：N150：1 N10.5g液体量 ml NPC N（g） 糖 脂肪 30脂肪乳 250 750 75乐凡命 750 10.510Glucosi 500 200 5025Glucosi 200 200 5050Glucosi 200 400 1000.9盐水 100010氯化钾 30安达美 10水乐维他 10维他利匹特 10格利福斯 10胰岛素 34U合 计 2960 1550 200 1U：6g
