1、1外科简易体液疗法一、脱水【诊断要点】（一） 、 定性：低 等 高 Na+135mmol/L Na+=135145 mmol/L Na+150 mmol/L口渴 不明显（无） 较轻 较重恶心、呕吐 明显 轻 无直立性晕厥 易 可有 不明显肌肉抽搐 有 轻 不明显BP 下降（循衰） 极易 不稳定 不变病因： 胃肠道消化液持续丢失 消化液急性丧失 禁食摄水不足大创面渗出 大面积烧伤早期大量渗出 高热大汗使水丢失应用排钾利尿剂等渗性脱水补充水分过多治疗液体： 5%GNS 或等渗盐水 平衡液、等渗盐水 饮水补糖为主 （二） 、定量：估计脱水 程度 轻 中 重 体液减少占体重% （1%补 500 ml）
2、 2 3%（10001500ml）4 6%(20003000ml) 7%(3500ml)神志 倦怠、头晕 神差、性情改变 烦 躁昏迷皮肤粘膜弹性 正常和稍差 干燥、较差 干燥、极差循环 尚好 不好 休克尿量 正常或稍差 减少 少无尿 2输液量=正常日需要量 估计损失量24 小时输液总量=已经损失量+额外损失量（24 小时引流量统计+腔留量+ 体温每升高 1C应补 35ml/kg 糖液）+正常日需要量1、正常日需要量：H 2O：20002500ml(儿童：50-150 ml/kg/d ) 5%10%G.S 15002000ml NaCl 45 g/d 5%G.N.S0.9%N.S500ml KC
3、l 34 g/d 10%KaCl3040ml( Na:G=1:34)注：1g Na=17mmol/L每天需 NaCl 4.5g KCl 36g Pr 75g Gs 100g在此基础上+估计数根据失什么（定性） 、失多少（定量） ，结合病情轻重和能否口服而增减并注意电解质、酸硷平衡失调及能量补充（K +、Ca +、 Mg+、 纠酸、补能量） 。2、已经损失量：1 ） 、脱水量（见定量表：等、高渗脱水时）2） 、失 NaCl 量：(低渗脱水时)缺 NaCl 程度 失 NaCl 量（g/kg 体重）血清Na（mmol/L）轻 0.5 130-135中 0.7 120-130重 1.0 120(三）
4、、 【补液医嘱事项】1、补液总量的 1/2 于头 8 小时输入，余 1/2 在后 16 小时匀输。2、对口服无效宜按“先盐后糖”输入，为了保持血浆胶体渗透压可追加右旋糖酐 500mliv.drip.3、K+低常在扩溶纠酸后才出现症状，宜尿畅方补钾（尿量40ml ） 。（四） 、 【补液程序】扩容纠酸酌情调整 K+、Ca +、Mg +等紊乱（先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、尿畅补钾、防惊补钙、镁） ，能量补充。首先扩容：旨在提高 C 外液使有效血循恢复正常。以增加肾血流量，尿量增加机体常能自行调节水，电解质、酸硷平衡。重度脱水：休克时休克指数=P/SBP 0.5:正常 ； 1：2030%（1000
5、-1500ml） ； 1： 30%（1500ml ） ； 2：40%（2000ml ） 扩溶量常为估计量的 23 倍。选用: 平衡液或等渗盐水 10002000ml（或 2040ml/kg）45 分钟内 iv.drip，后按 BP 回升及尿量情况安排液量并配合输血或低右以维持正常胶体渗透压。在出血或渗出者，通常每输入晶体 3000ml 同时输胶体 500ml 以尽快提高有效血循量。2 纠正代射性酸中毒；CO 2CP（23-31mmol/L）根据酸中毒轻重，补 5%S.B.首剂 100250ml 用后 24 小时复查 A 气血分析及电解质浓度,酌情补充。纠正重要离子： 尿畅（40ml/h） 补
6、K+；10%Kallii Chlorindum3040ml 稀滴或口服；补 K+原则 :1、尽量口服；2、浓度0.3% ；3、速度 80gtt/分；4 、分次给予；5、有尿补 K+（40l/h） ；6、日补量8 克( 方法：生理日需量： 3-4g/d；轻：4-5g/d，重：6-8g/d 含生理日需量)；7、复查血清至正常止；8、完全纠正需 3-5d。 防惊补 Ca+、Mg +：10%Calcium.Gluconate1020ml+5%10%G.S20 40ml.iv 15;25%MagnesiumSulfate10ml+5%G.S250mliv.drip/10% im.能量应用：1） 、5%G
7、.S500mlA.T.P40mgCoA200uInosine0.22.03VitB6100200mgVitC1.0Insulin8uSig: iv.drip注：体温每升高 1C应补 35ml/kg 糖液。 二、各型缺水的具体治疗方法：（一） 、等渗性缺水根据有无循环不足估算已经损失量：1、血容量不足时(体重的 5%，严重6%-7%) ：3000ml iv.drip 快！（0.9%NS/平衡液、体重：60kg） ； +日生理需要量（H 2O:2000ml,NaCl:4-5g）R: 0.9%NS/平衡液 3000ml+5%G.N.S/0.9%NS 500ml+ 日生理需要量（H 2O:2000ml
8、,NaCl:4-5g）5%G.S 1500ml Sig: iv.drip2、无血容量不足时(体重的 5%)：血容量不足量的 1/31/2(10001500ml)+ 日生理需要量（H 2O:2000ml,NaCl:4-5g）R: 0.9%NS/平衡液 10001500ml +5%G.N.S/0.9%NS 500ml+ 日生理需要量（H 2O:2000ml,NaCl:45g）5%G.S 1500ml Sig: iv.drip注意：尿量40ml/h 后补 KCL(日生理需要量 34g)附: 补液公式：补等渗盐水=【(所测值-男：0.45/ 女;0.4)/ 男：0.45/女;0.4】kg0.2+ 日生
9、理需要量（H 2O:2000ml,NaCl:4-6g）（二）低渗性缺水1、根据缺 NaCl 程度估算补 Nacl、液量：低渗性缺水分三度（135mmol/L145mmol/L）轻度缺钠：135mmol/L 0.5/kg /无口渴，乏力，头晕，尿量不减中度缺钠：130mmol/L 0.50.75/kg /皮肤弹性减低，恶心，呕吐，脉搏细弱，血压偏低，尿量减少重度缺钠：120mmol/L 0.751.25/kg /除上述症状外，出现休克.1）轻：0.5g/kg60kg=30g1/2=15g+4.5g（生理） =19.5g(=0.9%NS/5%G.N.S2000ml)2）中：0.6g/kg60kg=
10、36g1/2=16g+4.5g（生理） =20.5g(=0.9%NS/5%G.N.S2000ml)3）重：1g/kg60kg=60g1/2=30g+4.5g （生理）=34.5g(=0.9%NS/5%G.N.S7000ml) 2、公式：需补钠量（mmol)=140mmol/L血钠测得值(mmol/L)体重（kg)0.6（女性 0.5）处方】R: 0.9%NS/5%G.N.S（轻、中： 2000ml）+5%G.S 2000ml日生理需要水量4Sig: iv.dripR:重：0.9%NS/5%G.N.S7000ml（休克者：先 5%NS200300ml, 尽快纠血钠，后酌情完成余量和决定高渗或等渗
11、）+5%G.S 2000ml日生理需要水量Sig: iv.drip2、公式：需补钠量（mmol)=142mmol/L血钠测得值(mmol/L)体重（kg)0.6（女性 0.5）静脉输液的原则：输注速度先快后慢，总输液量分次完成。 （1g Na=17mmol/L每天需 NaCl 4.5g KCl 36g Pr 75g G s 100g）举例如下：女性病人，体重 60kg，血清钠浓度为 130mmolL。补钠量= （ 142-130）600.5=360mmol以 17mmol Na+相当于 1g 钠盐计算，补氯化钠量约为 21g。当天先补 12 量，即 10.5g，加每天正常需要量 4.5g，共计
12、 15g。以输注 5葡萄糖盐水 l500ml 即可基本完成。此外还应补给日需液体量 2000ml。其余的一半钠，可在第二天补给。重度缺钠出现休克者，应先补足血容量，以改善微循环和组织器官的灌注。晶体液（复方乳酸氯化钠溶液、等渗盐水）和胶体溶液（羟乙基淀粉、右旋糖酐和血浆）都可应用。但晶体液的用量一般要比胶体液用量大 23 倍。然后可静脉滴注高渗盐水（一般为 5氯化钠溶液）200300ml，尽快纠正血钠过低，以进一步恢复细胞外液量和渗透压，使水从水肿的细胞中外移。但输注高渗盐水时应严格控制滴速，每小时不应超过 l00 150ml。以后根据病情及血钠浓度再决定是否需再继续输给高渗盐水或改用等渗盐水
13、。在补充血容量和钠盐后，由于机体的代偿调节功能，合并存在的酸中毒常可同时得到纠正，所以不需在一开始就用碱性药物治疗。如经动脉血血气分析测定，酸中毒仍未完全纠正，则可静脉滴注 5碳酸氢钠溶液 100200ml 或平衡盐溶液 200ml。以后视病情纠正程度再决定是否需追加治疗。在尿量达到40ml h 后，同样要注意钾盐的补充。（三）高渗性缺水1、据临床表现，估计已失水量占体重的百分比：轻度：仅有口渴， 失水占体重的 2%4%；中度：极度口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减退，眼窝凹陷，烦躁 失水占体重的 4%6%；重度：中度症状加重+神经系统障碍（高热，昏迷，抽搐） 失水占体重的 6%以上。5高渗性脱水血
14、钠大于 150mmol/L，治疗以补水（5%葡萄糖）为主。按丧失 1体重，补液 400500ml2、依据血钠浓度估算已失水量：补水量（ml）血钠测得值（mmol/L)-血钠正常值（ mmol/L)体重（kg）4日补液量1/2 丢失量日生理需要量（水:5%G.S2000ml）附:电解质 血气分析项目 结果正常值(mmol/L)项目 结果正常值 项目 结果正常值K+ 3.55.5 PH 7.357.45 HCO3-(A.B.)22 27mmol/LNa+ 135145 PCO2 34 45mmHgCl- 96 110 PO2 30 50 mmHgCa+ 2.252.75 TCO2 24 29 mm
15、ol/LMg+ 0.81.20 CO2-CP22 31 mmol/LP+ 0.961.62 BE -3+3 mmol/L三、酸碱中毒血气分析之鉴别代酸 代碱 呼酸 呼碱特点 体内 HCO3- 体内 HCO3- 体内 CO2及 PH 血PCO2pHpH HCO-3 正常 正常 PCO2 正常 正常 6CO2CP 四 、 常 用 的 液 体 种 类 与 作 用1晶体溶液晶体溶液分子小，在血管内存留时间短，对维持细胞内外水分的相对平衡起着重要的作用，有纠正体内电解质失调的显著效果。常用的晶体溶液 510葡萄糖，供给水、热量。0.9氯化钠、5葡萄糖氯化钠、复方氯化钠，调节电解质。5碳酸氢钠、1.2乳酸
16、钠，调节酸碱度。20甘露醇、25 山梨醇、 50葡萄糖，利尿脱水。2胶体溶液胶体溶液分子大，在血管中存留时间长，对维持血浆胶体渗透压，增加血容量及提高血压有显著效果。下面是常用的胶体溶液及其作用。右旋糖酐 中分子右旋糖酐，可扩充血容量低分子右旋糖酐，降低血糖粘稠度，改善微循环，增加组织灌注，防止红细胞凝集，预防血栓形成。 白蛋白 维持胶体渗透压，补充蛋白质，减轻组织水肿。用于失血性休克、严重烧伤、低蛋白血症。 水解蛋白 由酪蛋白水解后制成，含有机体合成代谢所必须的氨基酸，供给机体能源，促进组织修复。用于营养不良和低蛋白血症。 706 代血浆 为浓缩白蛋白，补充蛋白质，减轻组织水肿。用于失血性休
17、克、严重烧伤、低蛋白血症。其他：静脉高营养，有氨基酸、脂肪乳等。补液的原则（1）根据脱水程度的轻重，确定补液总量。（2）根据脱水性质，有无酸中毒及低血钾等，确定补液种类。（3）补液时，一般先快后慢，先浓后淡，先盐后糖，见尿补钾的原则进行。补液总量应按规定速度补完（4） 补液应包括 3 个组成部分：累积损失、继续损失和生理需要量。（5）补液的关键在于第 1 天 24 小时，重度脱水、低血容量性休克和严重酸中毒，首先要扩容纠酸，继而继续补充累积损失、异常及继续生理丢失量。待血循环和肾功能恢复后，机体自身就能调节。纠正脱水过程中，注意补钾。液体疗法一：基础问题：1. 张力的概念：这是个首先要明确的概
18、念，许多人就是被这个问题给糊住的。张力指溶液在体内维持渗透压的能力。从某种意义上说张力等同于渗透压。更明确的说是：不能自由出7入细胞膜的离子在溶液中维持渗透压的能力。对于人体而言，钠离子对维持体液渗透压有举足轻重的作用，所以临床所说的张力，几乎都是指钠离子所维持的渗透压。因此临床都用10%的氯化钠配比不同张力的溶液，以适应不同的需要。5%糖水是等渗的，但是 0 张力的，生理盐水，5%糖盐水都是等渗等张液。5% S B 是高渗液，所以儿科常配成 1.4%作为等张液使用。2. 张力的类型：为了适应临床不同需求，张力配制比较灵活，儿科医生常会配制 2：1 溶液，等张液，1/2 张、2/3 张、1/3
19、 张、1/5 张等含钠量不同的溶液。3. 张力溶液的配制：教科书中都不具体论述，所以临床配起来感觉无从下手。基实也是有规律可循的。临床常用 10%氯化钠（10ml/支），5% SB(10ml/支)与 5%或 10%的糖水等配比不同张力溶液。 10%氯化钠相当于 11 倍的等张液 5% SB 相当于 3.5 倍的等张液 明白了这两个倍数关系，那配比就简单多了，具体为何是如此倍数，说起来麻烦，不说也罢。2：1溶液：很简单，只要记住 100+6+10 这个公式就是了。这个公式代表的是：5% G S 100ml + 10%氯化钠 6ml +5% SB 10ml =2：1 溶液，算起来就是：（ 611+
20、103.5）116=1 ，根据这个公式，你可以灵活运用，想配多少量的 2：1 溶液都可以。其他类型的配比，举两个例子就能说明问题了：现在想配 500ml 的 1/2 张溶液，可以用 50020=25ml 10%氯化钠，即 5% G S 500ml +10%氯化钠 25ml=1/2 张。如想配 1.4% S B ，只要把你想要用的 5% SB 量稀释三倍即可，如现在想给一患儿用 5% SB 20ml 配成 1.4%，那就是 5% GS 60ml+5% SB 20ml =1.4%的等张液。临床配比时要考虑机体自身的调节水电解质平衡的能力，所以不必苛求精确。二：液体疗法用于脱水要注意的问题液体疗法多
21、用于脱水，儿科的特点就是小儿易脱水，所以从某种意义上说，液体疗法就是针对脱水而言的。脱水分轻中重，有等渗，低渗，高渗之别。具体标准书中都有，这里只是明确实际中 10 个问题。1. 判断脱水以及其程度是根据临床症状和体征而不是体重减少的程度。脱水性质依靠的是血钠。2. 儿科查看脱水：精神、囟门、眼眶、眼泪、口干程度、口腔津液、尿量、皮肤粘膜情况、呼吸心率。这些是重点对象。3. 不要把肥胖儿的脱水程度估计过轻，也不要把营养不良的病儿估计过重。4. 低渗脱水，血钠120mmol/L，不论原因，均要迅速提高血钠水平，常用 3%氯化钠，12ml/kg 可提高血钠 10 mmol/L5. 高渗性脱水是没有
22、循环血量不足的情况出现的，对此的补液，不能急于求成而直接使用低渗溶液，这样做反而会使细胞内水肿。正确的做法是仍给于等张的 2：1 溶液扩容，而后再渐渐下降张力，使其过程有个梯度。6. 扩容一定要及时足量。特别是伴有休克的小儿，扩容是液体治疗的关键，第一步不成功，那补液方案全盘皆输。2：1 溶液是经典扩容液、1020ml/kg 是标准量、20ml/kg.h 是速度、0.51 小时扩容成功是生命关。扩容就像抢救农药中毒一样，力求快速阿托品化。那么达到扩容化的指标是什么呢？面部转红、呼吸平稳、心率较前下降或至正常、皮肤弹性上升干燥度减轻、哭声有力、出现小便、血压上升。这些就是指标。对于一次扩容不成功
23、的，不要拘于 20ml/kg 的量，再次评估后再次扩容，所有这一切都是为了一个目标：扩容成功。7. 补液计划要制定。做到定量、定性、定速。一般情况下可以先制定计划的前半部，就是8扩容和补充累积损失量。因为这前半部补充成功，后面的补钾才能进行。补液计划不是定下来就不变的，随时要根据病情发展情况进行修改。累积损失量：轻度脱水 3050ml/kg 中度 50-100ml/kg 重度 100-120 ml/kg，可以先给 2/3 的量。液体性质：低渗脱水 2/3 张-等张、等渗脱水 1/2-2/3 张、高渗 1/31/5 张。暂难明确性质的，先按等渗脱水处理。速度：在 812 小时内给于，先快后慢，开
24、始半小时 20ml/kg.h，以后 8-10 ml/kg.h。低渗脱水可稍快，高渗脱水要稍慢。8. 及时补充钾和钙。见尿补钾谁也不能违反。不要忽视了补钙，特别是原来就有缺钙指征的小儿，在扩容纠酸后，低钙就会明显表现出来，所以要早期补充，并不一定要见尿补钙。9. 纠酸：脱水肯定伴有酸中毒。轻度脱水有轻度酸中毒，重度脱水就有重度酸中毒。纠酸的依据是血气分析，所需 5% SB 的量，依据的是血气分析中的 BE 值。计算方法：所需 5%SB的 ml 数=（BE-3）0.3体重1.7。然后配成 1.4%，先给于半量，得查血气分析后再作余量的定夺。没有血气分析的可根据酸中毒症状的轻重，给于 5%SB 35 ml/kg。这种方法现已淘汰了，只是不得已而为之。在治疗脱水时，血气分析和快速血电解质分析，这两项检查是必须的，可惜的是基层几乎没有这两项。10. 不要忽视口服补液的重要性。能口服就口服，口服补液是最安全的。
