1、1,肾病综合征,菏泽医学专科学校肾内科副教授菏泽市立医院肾内科副主任医师张清德,N S,N S,2,【定义】多种肾小球疾病不同的病理 类型引起的一组临床症候群，其临床特点为：, 尿蛋白大于3.5g/d 血浆白蛋白低于30g/l 水肿 血脂升高,诊断所必需,N S,“三高一低”,3,【病因及分类】,N S,4,肾病综合征的分类和常见病因,分类,儿童,青少年,中老年,原发性,微小病变型肾病,系膜增生性肾小球肾炎,膜性肾病,系膜毛细血管性肾小球肾炎,局灶性节段性肾小球硬化,继发性,过敏性紫癜性肾炎,乙肝病毒相关性肾炎,狼疮性肾炎,狼疮性肾炎,过敏性紫癜性肾炎,乙肝病毒相关性肾炎,糖尿病肾病,肾淀粉样
2、变性,骨髓瘤性肾病,淋巴瘤/实体瘤,5,【病理生理】,大量蛋白尿,免疫等损伤 损伤 原尿蛋白滤出（白蛋白） 近曲小管回吸收量,N S,分子屏障-允许特定蛋白(分子量2-4万）通过 电荷屏障-负电荷,大量蛋白尿,高灌注、高滤过 （高BP/高PRO饮食/大量输注血浆PRO),6,低蛋白血症大量白蛋白尿肾小管分解增加,肝代偿性白蛋白合成,低白蛋白血症,水肿使饮食减退蛋白质摄入不足吸收不良或丢失,不足,免疫球蛋白（IgG）,补体成分,抗凝及纤溶因子,金属结合蛋白,N S,7,水 肿,低白蛋白血症,血浆胶体渗透压下降,水肿,高脂血症,肝合成脂蛋白增加 脂蛋白分解减弱,高脂血症,N S,8,病理类型及临床
3、特点,9,10,脏层上皮细胞,基底膜,内皮细胞,系膜细胞,11,12,微小病变型肾病,光镜-小球正常，近曲小管上皮cell 脂态变性 免疫病理 - 阴性 电镜 - 广泛小球 脏层上皮细胞足突融合,N S,MDS约占儿童原发性NS的80-90%，成人20-25%；男多于女，好发于儿童，老年人发病率呈增高趋势。典型的临床表现为NS，仅15%伴镜下血尿，一般无持续性高血压及肾功能减退。可因严重钠水潴留导致一过性高血压。90%病例对激素治疗敏感，但复发率高达60%。,13,PAS染色以突出基底膜 肾小球血管袢薄而清晰,微小病变,14,系膜增生性肾小球肾炎,光镜 - 系膜cell和基质弥漫增生（轻中重）
4、,免疫病理 IgA肾病 ：IgA沉积为主非IgA肾 ：IgG /或IgM 沉积常伴C3于系膜区、或系膜区及毛细血管壁呈颗粒样沉积,电镜 - 系膜区电子致密物,N S,15,系膜增生性肾小球肾炎,PAS染色以突出基底膜 肾小球血管袢薄而清晰,16,在原发NS中占30%，男多于女，好发于青少年。约50%有前驱感染，急性/隐匿起病 非IgA肾病 ： NS （50%） ，血尿（70%）IgA 肾 病 ： NS（15%），几乎均有血尿 随增生由轻至重，肾功能不全及高Bp发生率逐渐增加。治疗随增生程度而异,系膜增生性肾小球肾炎,17,膜性肾病,光镜- 肾小球弥漫性病变,早期: 基底膜上皮侧嗜复红小颗粒 （
5、Masson）,中期：钉突形成（嗜银染色），基底膜逐渐增厚 晚期：链环状,免疫病理- IgG和C3细颗粒状沉积小球毛细血管壁,电镜 - 早期基底膜上皮侧有排列 整齐电子致密物，伴有广泛足突融合,N S,18,肾小球毛细血管基底膜增厚,PAS染色以突出基底膜 肾小球血管袢薄而清晰,基底膜上皮侧有排列 整齐电子致密物,19,男女，中老年。起病隐匿NS（80%），镜下血尿 （30%） ，无肉眼血尿常伴高凝状态 , 血栓、栓塞（肾静脉血栓高）自发缓解 （20%-35% ），疗效与分期有关 肾功能损害（510年后）,膜性肾病,20,系膜毛细血管性肾小球肾炎膜增,免疫病理 - IgG和C3颗粒状于系膜区及
6、毛细血管壁沉积,电镜- 系膜区和内皮下见电子致密物沉积,N S,光镜 - “双轨征”,21,22,约占我国原发性NS的10%。男多于女，好 发于青壮年。约25%-30%常在上呼吸道感后 发病，表现为急性肾炎综合征；约50-60%为 NS，几乎均伴有血尿，其中少数为发作性肉 眼血尿；少数为无症状性血尿和蛋白尿。肾 功能损害、高血压及贫血出现早，病情多持 续进展。约50-70%C3持续降低，对提示本病 有重要意义。治疗困难，激素及细胞毒药物 治疗可能仅对部分儿童病例有效，成人疗效 差。进展较快，发病10年约有50%进展CRF。 预后差,系膜毛细血管性肾小炎肾炎膜增,23,光镜 - 局灶、节段分布，
7、受累节段硬化（系膜基质增多、毛细血管闭塞、球囊粘连等），相应肾小管萎缩、肾间质纤维化。,局灶性节段性肾小球硬化,免疫病理 - IgM和C3在肾小球受累节段呈团块状沉积,电 镜 - 肾小球上皮细胞足突广泛融合,24,青少年，男性，多隐匿起病，部分微小病变肾病转变来NS (50%-75%) ，血尿占75%，肉眼血尿(20%) 。高Bp (50%)，肾功减退(30%) 部分近曲小管功能障碍 (肾性糖尿、氨基酸尿及磷酸盐尿等 ）疗效：较慢 , 半数效不佳，逐渐发展至肾竭 部分临床缓解(30%-50%),N S,局灶性节段性肾小球硬化,25,临床表现,水肿最常见。始于下肢、眼睑、颜面，渐及全身，为凹陷性
8、水肿，尚可出现胸水、腹水。常有尿量减少,26,27,【并发症】,一感染,原因 - 蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及糖皮质激素治疗,部位- 呼吸道、泌尿道、皮肤,后果- 复发和疗效不佳,N S,28,部位 - 肾静脉血栓，肺血管血栓、栓塞、下肢静脉、下腔静脉冠状血管血栓和脑血管血栓,后果 - 影响NS疗效和预后。,二血栓、栓塞并发症,原因 - 血液浓缩（有效血容量减少）高脂血症使血粘度增加 抗凝和纤溶系统失衡 NS时血小板功能亢进 利尿药和糖皮质激素等进一步加重高凝状态。 肾内局部凝血、抗凝和纤溶系统失衡,29,临床表现 - 微小病变型多，多无诱因，少尿或无尿，扩容利尿无效,肾脏病理 - 肾小球病
9、变轻微，肾间质弥漫重度水肿，肾小管正常、或部分细胞变性、坏死肾小管腔内有大量蛋白管型,原因- 肾间质高度水肿压迫肾小管管型堵塞肾小管 小管腔压高压 肾小球滤过率骤然减少 小管上皮细胞损伤、坏死,N S,三 急性肾衰竭,30,低蛋白血症 免疫球蛋白减少 金属结合蛋白丢失 内分泌素结合蛋白不足药物结合蛋白减少高脂血症使血液粘稠度,营养不良、小儿生长发育迟缓 免疫力低下、易致感染 微量元素（Fe/Cu/Ze）缺乏 内分泌紊乱 药代动力学（使血浆游离药物浓度增加、排泄加速） 血栓、栓塞，心血管系统并发症 肾小球硬化和肾小管-间质病变肾病变的慢性进展,四 蛋白质及脂肪代谢紊乱,N S,31,【诊断】,除
10、外继发和遗传性疾病,N S,确诊NS,三高一低 一高一低,确认病因,诊断步骤,确定病理类型,判定有无并发症,肾穿,32,一 过敏性紫癜肾炎,青少年典型皮肤紫癜关节痛、腹痛及黑便 皮疹14周出现血尿和（或）蛋白尿,【鉴别诊断】,33,二 系统性红斑狼疮,青少年和中年女性 多系统受损 发热，皮疹（颊部蝶形红斑 ，丘疹）浆膜炎，关节疼狼疮肺炎，狼疮脑等免疫学检查 - 多种自身抗体,N S,34,三 HBV相关性肾炎,儿童及青少年 蛋白尿或NS膜性肾病，其次系膜毛细血管性肾炎国内依据以下三点进行诊断：血清HBV抗原阳性患肾小球肾炎，除外狼疮肾炎等继发肾炎肾活检切片中找到HBV抗原,N S,35,四 糖
11、尿病肾病,中老年病程10年糖尿病者尿微量白蛋白（早期） 大量蛋白尿 NS糖尿病病史特征性眼底改变（微血管瘤；出血并有硬性渗出；棉絮状软性渗出；新生血管形成，玻璃体出血；机化物增生；继发性视网膜脱离，失明）必要时肾脏穿刺明确诊断,N S,36,五 肾淀粉样变性,中老年，是全身多器官受累的一部分,原发性淀粉样变性 - 主要累及心、肾、消化道（包括舌）皮肤和神经,继发性淀粉样变性 - 常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾、肝和脾等器官。肾受累时体积增大，常呈NS,肾淀粉样变性常需肾活检确诊,N S,37,六 骨髓瘤性肾病,中老年，男性多见,骨痛、血清单株免疫球蛋白增高、蛋白电泳有
12、M蛋白及尿本周蛋白阳性骨髓象浆细胞异常增生（占有核细胞15%以上）.,多发性骨髓瘤累及肾小球时可NS,N S,38,某女，年龄25岁，体重50kg。主诉：全身水肿2周现病史：2周前感冒后出现水肿，初眼睑水肿为主，症状轻，未介意，2天前，水肿加重波及全身，尿重泡沫多。体格检查T 36.5。C P 80次/分 R19次/分 BP 120/80mmHg 全身皮肤粘膜无出血点，皮疹及蜘蛛痣 。眼睑水肿，耳鼻口无异常 颈部心肺腹无异常，双下肢指凹性水肿。,病例分析,39,实验室检查 血 象： 正常 尿常规： 蛋白3+ 镜检 红细胞3-5/Hp 尿本周蛋白：阴 尿蛋白定量：24h尿蛋白4.5克 肾 功 能
13、：正常 肝 功 能：总蛋白60g/l，白蛋白28g/l ， 球蛋白20g/l 血 脂： 胆固醇10mmol/l 甘油三酯 1.9 mmol/l 血 糖： 3.5mmol/l 输血全套： 阴性 抗ENA抗体：阴性 肾 穿： 轻度系膜增生性肾小球肾炎 肾 彩 超： 肾弥漫性回声改变，肾动脉，静脉未见异常。,40,诊断,24h尿蛋白 4.5克 白蛋白28g/l 水肿 血脂升高,原发肾病综合症 （轻系膜增生性肾小球肾炎）,轻系膜增生性肾小球肾炎,NS,尿本周蛋白：阴,输血全套： 阴性 抗ENA抗体：阴性,血糖：3.5mmol/l,原发NS,脂质代谢异常,41,【治疗】,一、一般治疗,卧床休息、好转后活
14、动优质蛋白饮食 ：0.8-1.0g(kgd)（富含必需氨基酸动物蛋白水肿低盐3g/d热量充分:不少于126147kJ（30-35kcal/d.Kg少食含饱和脂肪酸（动物油脂）多吃多聚不饱和脂肪酸 （如植物油、鱼油）多吃可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）,N S,42,二、对症治疗,（一）利尿消肿 不宜过快、过猛,1、噻嗪类利尿药作用 - 作用髓袢升支厚壁段和远曲小管前段，抑制钠和氯重吸收，增加钾排泄而利尿。方法 - 氢氯噻嗪25mg，tid po。副作用 - 长期服用应防止低钾、低钠。,2、潴钾利尿药 作用 - 作用远曲小管后段，排钠、排氯，但潴钾，适于低钾血症者。与噻嗪类利尿药合用 .,N S
15、,43,方法 - 氨苯蝶啶50mg，tid po；或醛固酮拮抗剂螺内酯20mg， tid po,副作用 - 防高钾血症， 肾衰慎用。,3、袢利尿药 作用 - 利用髓袢升支，对钠、氯和钾重吸收有强力抑制作用。,方法 - 呋塞米（速尿，20120mg/d ）布美他尼（丁尿胺，15mg/d，po/ivgtt ）在渗透性利尿药应用后随即给药效果更好。,副作用 防低钠血症及低钾、低氯血症性碱中毒,N S,44,4、渗透性利尿药 作用-提高血浆胶体渗透压经肾小球滤过 小管内液高渗状态 水、钠重吸收,方法 - 低右旋或706代血浆 ，250500ml ivgtt qod后加用袢利尿药增强利尿效果,副作用 -
16、 少尿（尿量400ml/d）慎用，因易与肾小管分泌Tamm-Horsfall蛋白和肾小球滤过白蛋白一起形成管型，阻塞肾小管，高渗作用致肾小管上皮细胞变性、坏死，诱发“渗透性肾病”，致急性肾衰。,N S,45,5、提高血浆胶体渗透压 作用 - 血浆或血浆白蛋白 血浆胶体渗透压 利尿,方法 - 血浆或血浆白蛋白 + 呋塞米120mg+GS ,ivgtt,副作用 - 因输入蛋白于2448h内尿中排出，可致肾小球高滤过及肾小管高代谢使肾小球脏层上皮细胞及肾小管上皮细胞损伤、促进肾间质纤维化轻者影响糖皮质激素疗效，延迟疾病缓解，重者可损害肾功能。适应证 - 严重低白蛋白血症、高度浮肿而少尿NS者必需利尿
17、下可考虑，避免过频过多。心脏病慎用。,N S,46,意义- 大量蛋白尿 小球高滤过 小管-间质损伤 小球硬化,方法 ACEI ：贝那普利(1020mg，qd)- ARB : 氯 沙 坦 (50100mg，qd),机制 扩张出球动脉入球动脉 降低肾小球内压 降低滤过膜通透性,N S,(二) 减少尿蛋白治疗,长效 CCB: 氨氯地平5mg，qd 降血压 减少尿蛋白,47,(三)降脂治疗,纤维素类药物：非诺贝特、吉非罗齐 HMG-CoA还原酶抑制剂：他丁类药物,48,（四）抗高凝治疗,肝素 低分子肝素100u/kg 皮下注射7-14days/each course,注意出血倾向。 潘生丁 丹参,49
18、,三、主要治疗,（一 ）糖皮质激素1、治疗机制,N S,肾间质炎症减轻，毛细血管通透性降低,50,2、糖皮质激素使用原则和方案,起始足量,缓慢减药,最小有效量（10mg/d）再维持半年左右,长期维持,泼尼松1mg/（kgd），8-12w,减原用量10%/1-2w，减至20mg/d 左右时症状易反复，应更加缓慢减量,51,全日量顿服或在维持用药隔日一次顿服肝功能损害以泼尼松龙（等剂量）PO或ivgtt,禁忌症 严重高血压，感染性疾病，活动型肺结核，活动性消化性溃疡，糖尿病，严重精神病，癫痫，肾功失代偿严骨质疏松,3、糖皮质激素使用方法,52,53,激素疗效的评价,激素敏感型(指用药812周内缓解
19、) 激素依赖型(指激素减到一定程度即复发) 激素抵抗型(指激素治疗1216周无效),54,（二）细胞毒药物 适应症 - “激素依赖型”/“激素抵抗型”，协同激素治疗若无激素禁忌，一般不作首选和单独治疗。,1、环磷酰胺 国内外最常用- 机制：在体内被肝细胞微粒体羟化，产生有烷化作用的代谢产物而具有较强的免疫抑制作用。- 方法：2mg/kg/d，分12次口服。或200mg，隔日ivgtt累积量达68g后停药。- 副作用：骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制（尤其男性）、脱发、胃肠道反应出血性膀胱炎。,N S,55,2、氮芥 最早治疗NS药物，效较佳。目前临床上应用较少。 但较强局部组织刺激,
20、严重胃肠道反应, 骨髓抑制作用,3、其他 苯丁酸氮芥，硫唑嘌呤疗效亦较差。,N S,56,4、环孢素 - 机制：选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞- 适应症：二线药治疗激素及细胞毒药物无效者- 方法：5mg/d/kg，23个月后缓慢减量，共服半年。- 副作用：肝、肾毒性，高血压、高尿酸血症，多毛及牙龈增生等。,N S,5、麦考酚吗乙酯（MMF） - 机制：选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体。- 方法:1.52g/d， 36月，减量维持半年肾移植后排异反应，部分难治性NS有效。,57,肾病综合症个体化治疗,1、微小病变肾病 初 治- 单用激素。短期复发-去除诱因不缓解再用激素疗效差 或反复发
21、作-应并用细胞毒药物,2、膜性肾病 本病治疗目前有较大争议，根据循证医学已有以下共识单用激素无效，必需激素联合烷化剂（环磷酰胺、苯丁酸氮芥）。效不佳可试用小剂量环孢素，一般用药应在半年以上；也可与激素联合应用。,N S,58,早期膜性肾病疗效相对较好；若肾功严重恶化，scr354mol/L或肾活检示有严重间质纤维化者则不应给以予上述治疗激素联合烷化剂主要用于病变进展高危因素者如严重持续NS，肾功能恶化和肾小管间质较重可逆性病变等，应给予治疗。反之，则提议可先密切观察6个月，控制血压和用ACEI降尿蛋白，病情无好转再接受激素联合烷化剂治疗。另外，膜性肾病易发血栓、栓塞并发症，应予以积极防治。,N
22、 S,59,3、局灶性节段性肾小球硬化 循环医学表明部分（30%50%）激素治疗有效，但显效较慢，建议足量激素治疗应延长至34个月；足量激素用6个月无效（激素抵抗）可试用环孢素。,4、系膜毛细血管性肾小球肾炎 疗效差，长期足量激素可缓解部分儿童肾功能恶化。成年患者，没有激素和细胞药物有效证据。临床研究仅发现口服612月的阿司匹林（25mg/d）和（或）双嘧达莫（50100mg，tid）可减少尿蛋白，但对延缓肾功能恶化无作用。,N S,60,四、中医药治疗 雷公藤或雷公藤多甙有减少尿蛋白的作用单纯中医、中药治疗NS疗效出现较缓慢，一般主张与激素及细胞毒药物联合应用。,五、防治并发症 NS并发症是
23、影响长期预后重要因素,（一）感染：无感染，无需预防感染 感染时，强效且无肾毒性抗生素感染灶尽快去除严重感染难控制考虑减少或停用,N S,61,（二）血栓及栓塞并发症 时机 ：血浆ALB 20g/L，高凝，预防性抗凝方法：抗凝 肝素钠18753750U,IH，q6h（低分子肝素）维持凝血时间于正常一倍；华法林或其它香豆素类药物，维持凝血酶原时间于正常水平一倍。抗血小板药双嘧达莫300400mg/d，分34次服，阿司匹林40300mg/d口服。血栓、栓塞者- 尽早，6h，3天内仍可有效全身或局部溶栓，配合抗凝（半年以上）尿激酶 链激酶,N S,62,（三）急性肾衰竭 利尿有效 - 较大剂量袢利尿药
24、，冲刷阻塞肾小管管型利尿无效 - 达透析指征者，应血液透析血浆制品脱水，减轻间质水肿原发病治疗：多为微小病变型肾病，积极治疗碱化尿液： 碳酸氢钠碱化尿液，减少管型形成,N S,63,（四）蛋白质及脂肪代谢紊乱 NS缓解前常难以完全纠正，调整饮食中蛋白和脂肪量和结构ACEI及ARB类减少尿蛋白黄芪（3060g/d）促肝白蛋白合成，他订类氯贝丁酯类，如非诺贝特（fenofi-brate）NS缓解后高脂血症可自然缓解则无需再继续药物治疗。,N S,64,糖皮质激素使用原则和方案,起始足量,缓慢减药,最小有效量（10mg/d） 再维持半年左右,长期维持,泼尼松1mg/（kgd）8-12w,减原用量10% /12周 至20mg/d ，更缓慢减量,5mg/ 10d,5mg/ 30d-60D,60d,60d,10mg/d 半年,泼尼松50mg 晨顿服 服8-12周,20mg/d,减少尿蛋白治疗,血管紧张素转换酶抑制剂 ：贝那普利(1020mg，qd),65,【预后】NS预后的个体差异很大,N S, 病理类型 临床因素 反复感染、血栓栓塞常影响预后,66,
