1、 输卵管结扎手术术前记录服务机构名称:春华镇卫生院 门诊号： 编号： 姓名 年龄 职业 初诊日期 邮政编码：配偶姓名： 住址： 联系电话：主诉：月经史：初潮年龄 经期/周期 经量： 痛经： 无 有末次月经： 年 月 日婚育史：未婚 已婚 孕次 产次末次分娩日期： 方式 哺乳：是、否引（流）产次数 末次引（流）产日期 方法：避孕史：（末次避孕方法） 避孕失败原因：既往病史： 药敏史：禁忌症：无、有（腹部皮肤感染、产时产后感染、盆腔炎等，全身虚弱不能经受手术，如产后出血、贫血、休克、心力衰竭等，严重的神经症等）体格检查：体温 脉搏 次/分 血压 / mmHg心 肺妇科检查：外阴 阴道 宫颈子宫 位
2、 大小 软硬度 活动度附件辅助检查：血常规 清洁度 滴虫 念珠菌妊娠试验其它诊断：处理：备注：医生签名： 年 月 日输卵管结扎知情同意书服务机构名称：春华镇卫生院 门诊号： 编号： 经医生介绍，我已了解女性绝育是用手术的方法切断（阻断） 、结扎输卵管，阻止卵子与精子相遇，达到永久性性避的目的。通过咨询，我了解到女性绝育术的主要优点是：避孕率高，可达 99%以上，手术简便、安全可靠，对月经和夫妻性生活无影响。术中可能会出现：出血、损伤脏器；术后可能出现感染；极少数人会发生手术失败；偶见麻醉意外等情况。我也也知道医院方将尽量减少以上情况的发生，万一发生手术意外，本机构的医务人员会按预定方案给予医疗
3、服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。根据本人情况，我同意进行手术。受术者（或家属）签名： 医师签名： 日期 年 月 日 日期 年 月 日输卵管结扎手术记录表服务机构名称：春华镇卫生院 门诊号： 编号： 姓名 年龄 民族 床号 绝育指征 末次月经 年 月 日 手术日期： 年 月 日手术前用药 术前血压 mmHg 脉搏 次/分 体温 麻醉方法 麻醉药物 麻醉剂量 效果 腹部切口部位： 术时检查：输卵管：左 右 卵巢：左 右 子宫： 取管法：指板法 吊钩法 卵圆钳夹取法 其他手术方式：近端包埋法 银夹法 改良普氏法 其他 结扎输卵管部位：左 右 切除长度：左 cm 右 cm输卵管结扎线：左：丝线 号 系膜内平行血管：扎 未扎纵型血管：扎 未扎 切除长度 cm右：丝线 号 系膜内平行血管：扎 未扎纵型血管：扎 未扎 切除长度 cm手术出血量： 手术时处理： 手术时间： 手术者 助手 附加手术： 特殊情况记录： 手术者：
