1、朱良春治疗痛风的经验发表者：赵东奇 (访问人次：1219)一、痛风病名之商榷痛风之名，始于李东垣、朱丹溪，但中医之痛风是广义的历节病，而西医学之痛风，则系指嘌呤代谢紊乱引起的高尿酸血症的“痛风性关节炎”及其继发症，所以病名虽同，概念则异。从临床观察，有其特征，如多以中老年，形体丰腴，或有饮酒史，喜进膏粱肥甘之人为多；关节疼痛以夜半为甚，且有结节，或溃流脂液。从病因来看，受寒受湿虽是诱因之一，但不是主因，湿浊瘀滞内阻，才是其主要病机，且此湿浊之邪，不受之于外，而生之于内。因为患者多为形体丰腴之痰湿之体，并有嗜酒、喜啖之好，导致脏腑功能失调，升清降浊无权，因之痰湿滞阻于血脉之中，难以泄化，与血相结
2、而为浊瘀，滞留于经脉，则骨节肿痛，结节畸形，甚则溃破，渗溢脂膏。或郁闭化热，聚而成毒，损及脾肾，初则腰痛、尿血，久则壅塞三焦，而呈“关格”危候，即“痛风性肾炎”而致肾功能衰竭之症。凡此悉皆浊瘀内阻使然，实非风邪作祟，故我称之为“浊瘀痹”，似较契合病机。二、主要治则是泄化浊瘀由于痛风之发生，是浊瘀为患，故应坚守“泄化浊瘀”这一法则，审证加减，浊瘀即可逐渐泄化，而血尿酸亦将随之下降，从而使分清泌浊之功能恢复，而趋健复。这也说明：痛风虽然也属于痹证范围，具有关节疼痛、肿胀等痹证的共同表现，但浊瘀滞留经脉，乃其特点，若不注意及此，以通套治痹方药笼统施治，则难以取效。三、辨证辨病，灵活用药我治痛风常用的
3、处方用药：土茯苓、萆解、苡仁、威灵仙、泽兰、泽泻、秦艽是泄浊解毒之良药，伍以赤芍、地鳖虫、桃仁、地龙等活血化瘀之品，则可促进湿浊泄化，溶解瘀结，推陈致新，增强疗效，能明显改善症状，降低血尿酸浓度。曾取以上药物制成“痛风冲剂”，经六年来系统观察，大多数病例在服药 23 天后，症状有显著改善，继续服用，可以获愈。经中国中医研究院基础理论研究所实验证明，用痛风冲剂对因微结晶尿钠所致大鼠实验性痛风观察，给药组 2 小时后大鼠的足跖肿胀的消退，显然比模型组要快，与秋水仙碱组比较，在消肿方面，痛风冲剂并不逊于秋水仙碱组。毒性试验证明：痛风冲剂对人体是安全可靠的。目前正在作 2 期临床观察，以便申报新药。至
4、于蕴遏化热者，可加清泄利络之律草、虎杖、三妙丸等；痛甚者伍以全蝎、蜈蚣、延胡索、五灵脂以开瘀定痛；漫肿较甚者，加僵蚕、白芥子、陈胆星等化痰药，可加速消肿缓痛；如关节僵肿，结节坚硬者，加炮甲、蜣螂、蜂房等可破结开瘀，既可软坚消肿，亦利于降低血尿酸指标。如在急性发作期，宜加重土茯苓、萆解之用量，并依据证候之偏热、偏寒之不同，而配用生地、寒水石、知母、水牛角等以清热通络；或加制川乌、草乌、川桂枝、细辛、仙灵脾、鹿角霜等以温经散寒，可收消肿定痛、控制发作之效。体虚者，又应选用熟地黄、补骨脂、骨碎补、生黄芪等以补肾壮骨。至于腰痛血尿时，可加通淋化石之品，如金钱草、海金砂、芒硝、小蓟、茅根等。四、病案举例
5、病例（一）：夏，男，55 岁，干部，1988 年 3 月 14 日就诊。主诉：手指、足趾小关节经常肿痛，以夜间为剧，已经 5 年，右手食指中节僵肿破溃，亦已两年余。病史：5 年前因经常出差，频频饮酒，屡进膏粱厚味，兼之旅途劳顿，感受风寒，时感手指、足趾肿痛，因工作较忙，未曾介意。以后每于饮酒或劳累、受寒之后，即疼痛增剧，右手食指中节及左足拇趾内侧肿痛尤甚，以夜间为剧，即去医院就诊，作风湿性关节炎处理，曾服炎痛喜康、布洛芬等药，疼痛有所缓解，时轻时剧，终未根治。两年前右手食指中节僵肿处破溃，流出白色脂膏，查血尿酸高达 918 微摩尔/升，确诊为“痛风”，即服用别嘌呤醇、丙璜酸等药，症情有所好转，
6、但因胃痛不适而停服，因之肿痛又增剧，乃断续服用，病情缠绵，迄今未愈。检查：形体丰腴，右手食指中节肿痛破溃，左足大趾内侧亦肿痛较甚，入暮为剧，血尿酸 714 微摩尔/升，口苦，苔黄腻，质衬紫，脉弦数。右耳翼摸到二枚痛风石结节，左侧有一枚。诊断：浊瘀痹（痛风）。治疗：泄化浊瘀，蠲痹通络。处方：土茯苓 60g，生苡仁、威灵仙、律草、虎杖各 30g，萆解 20g，秦艽、泽兰、泽泻、桃仁、地龙、赤芍各 15g，地鳖虫 12g，三妙丸 10g（包煎）。10 剂。3 月 25 日二诊：药后浊瘀泄化，疼痛显减，破溃处之分泌物有所减少，足趾之肿痛亦缓，苔薄，质衬紫稍化，脉细弦。此佳象也，药既奏效，毋庸更张，继进
7、之。上方去三妙丸，加炙僵蚕 12g，炙蜂房 10g。15 剂。4 月 10 日三诊：破溃处分泌已少，僵肿渐消，有敛愈之征；苔薄，衬紫已化，脉小弦。血尿酸已接近正常，前法续进，并复入补肾之品以善其后。上方土茯苓减为 30g，去赤芍、律草，加熟地黄 15g，补骨脂、骨碎补各 10g。15剂。10 月 5 日随访：手足指、趾之肿痛，迄未再作。病例（二）：郭，男，57 岁，农民。2000 年 1 月 7 日初诊：确诊痛风及类风湿性关节炎均已多年。双手十指变形，左手小指有痛风结石，全身关节酸痛，近日足趾突发红肿热痛，故来就诊。纳可，便调，舌红绛、苔黄浊，脉弦，此浊瘀阻络，有化热伤阴之征，治宜泄化浊瘀，养
8、阴清热，通络定痛。处方：（1）青风藤、土茯苓、泽兰、泽泻、豕希莶草、炒元胡各 30g，生地 20g，没药、赤白芍各 15g，炙蜂房、炙地鳖虫各 10g。14 剂。（2）痛风冲剂 9 包4 袋，每服 1 包，每日 3 次，饭后服。（3）益肾蠲痹丸 4g42 包，每服 4g，每日 3 次，饭后服。2 月 8 日二诊：既往曾用激素未相告，用中药后擅自将强的松 4 /d 突然停服，故痛反剧，肿不消，口干、痰多，二便正常，苔中白腻，舌红，脉弦。前法损益。处方：（1）穿山龙 50g，土茯苓、豕希莶草、青风藤、泽兰、泽泻、金荞麦、炒元胡各30g，徐长卿、没药、地龙、赤芍、炙僵蚕各 15g，皂刺、地鳖虫、当归
9、各 10g，甘草6g。14 剂。（2）痛风冲剂 9 包4 袋，每服 1 包，每日 3 次，饭后服。（3）益肾蠲痹丸 4g42 包，每服 4g，每日 3 次，饭后服。3 月 14 日三诊：药后肿痛缓解，舌红，苔白腻，脉弦滑。激素已撤除，原法出入。处方：（1）穿山龙 50g，鸡血藤、土茯苓、威灵仙、金荞麦各 30g，徐长卿 15g，制川乌、乌梢蛇、炙蜂房、地鳖虫、广地龙、炙僵蚕、全当归各 10g，凤凰衣 8g。30 剂。（2）痛风冲剂 9 包4 袋，每服 1 包，每日 3 次，饭后服。（3）益肾蠲痹丸 4g42 包，每服 4g，每日 3 次，饭后服。随访已趋缓解，嘱忌食含嘌呤类食物如各种豆类、海鱼
10、、动物内脏、菠菜等及酒，多饮水，仍每日服益肾蠲痹丸 2 包，以期巩固。【按】长期使用激素者，在改服中药的过程中均需递减，不可骤停。方中用穿山龙，且所用剂量甚大，据笔者使用体会，似有替代激素的作用，而无激素的副作用；金荞麦则为良好的祛痰化瘀、清热消炎药。病例（三）：张，男，70 岁。99 年 11 月 10 日初诊：双手指关节肿痛月余，伴晨僵 1 小时，左手中指关节严重红肿热痛，犹如胡萝卜，活动受限，二便调，纳可。查：UA 666mmol/L，ENA 总抗体阳性，WBC 3.6710 /L，ESR 56mm/h，Cr 15.6mg/L，舌红，苔薄白中裂，脉细小弦。此类风湿性关节炎合并痛风，不易速
11、解。治宜蠲痹通络，佐以泄化浊瘀。处方：（1）穿山龙、鸡血藤、威灵仙、生黄芪、青风藤、泽兰、泽泻、土茯苓各 30g，生地黄 20g，乌梢蛇、炙蜂房、地鳖虫、广地龙、炙僵蚕、全当归各 10g，凤凰衣、甘草各6g。7 剂。（2）益肾蠲痹丸 4g21 包，每服 4g，每日 3 次，饭后服。（3）痛风冲剂 9 包3 袋，每服 1 包，每日 3 次，饭后服。11 月 20 日二诊：药后关节肿痛减轻，口干，二便正常，但遇寒痛剧，舌脉同前。复检：血尿酸 540mmol/L，原法续进。处方：（1）穿山龙、豕希莶草、鸡血藤、土茯苓、威灵仙各 30g，制川乌、乌梢蛇、炙蜂房、地鳖虫、广地龙、炙僵蚕、全当归各 10g
12、。7 剂。（2）痛风冲剂 9 包4 袋，每服 1 包，每日 3 次，饭后服。（3）益肾蠲痹丸 4g42 包，每服 4g，每日 3 次，饭后服。11 月 27 日三诊：近有低热 T37.8 C 左右，便溏，神疲，心悸，夜寐不安，ESR 28mm/h，脉细涩。此症顽固，常有反复，原法续进。处方：（1）穿山龙、鸡血藤、威灵仙、鹿含草、律草、土茯苓、怀山药各 30g，白薇、地骨皮各 20g，乌梢蛇、炙蜂房、地鳖虫、广地龙、炙僵蚕、全当归各 10g，甘草 6g。14剂。（2）痛风冲剂 9 包4 袋，每服 1 包，每日 3 次，饭后服。（3）益肾蠲痹丸 4g42 包，每服 4g，每日 3 次，饭后服。12
13、 月 11 日四诊：低热渐除，神疲，纳可，寐不实，舌苔白腻，脉细小数，原法续进。处方：（1）上方加炒苡仁、夜交藤各 30g。14 剂。（2）痛风冲剂 9 包4 袋，每服 1 包，每日 3 次，饭后服。（3）益肾蠲痹丸 4g42 包，每服 4g，每日 3 次，饭后服。12 月 25 日五诊：肿痛已消除，惟神疲、低热未已，需耐心服药，方能痊愈。处方：（1）上方 30 剂。（2）痛风冲剂 9 包10 袋，每服 1 包，每日 3 次，饭后服。（3）益肾蠲痹丸 4g90 包，每服 4g，每日 3 次，饭后服。随访已愈。【按】此案亦是类风湿性关节炎并发痛风，二者都是顽缠难愈的疾病，发生在一人身上，就更显得
14、难以措手，前人著作中也鲜有可资借鉴的成例。笔者初诊用乌蛇、蜂房、地鳖虫、地龙、僵蚕等蠲痹通络为主，佐以泽兰、泽泻、威灵仙、土茯苓、穿山龙泄浊化瘀。二诊因受寒而痛，加川乌；三诊因发热加律草、白薇、地骨皮；四诊因寐不实而加夜交藤，都是因证而施，而蠲痹通络，泄化浊瘀的主导方针不动，且汤丸并进，意在加强作用，并鼓励患者耐心服药，结果在五诊时即收肿疼尽消之效。 发表于：2012-05-04 06:06痛风的病因明确，病理改变独特，症状体征相对固定，易于确诊。治疗针对病因与发病机制，调整血尿酸水平；清利湿热，化痰降浊已成为治疗痛风的基本大法。左振素老师经过多年的临床研究，自拟方痛风消治疗痛风性关节炎临床疗
15、效颇佳，基本方如下：忍冬藤l224 g，土茯苓 l524 g，白蒺藜 10-20 g，萆薢 918 g，威灵仙 l020 g，生大黄610 g，王不留行 9l8 g，白芥子 312 g，苍术 815 g。方中忍冬藤清热解毒，舒筋活络，散瘀止痛，为治热痹之要药。 本草纲目曰：忍冬藤治“一切风湿痛及肿毒”。白蒺藜散结行瘀。萆薜分清化浊，祛风除湿，疗疮解毒， 药品化义云：“(萆薢) 治疮疡恶厉，湿瘀肌腠，营卫不得相行，致筋脉拘挛，手足不便，以此渗脾湿，能令血脉调和也”。土茯苓除湿解毒，健脾化湿，强筋骨。生大黄攻积导滞、凉血解毒。 本草易读曰：“能泻热行瘀，决壅开塞，通经脉，消痈疽而排脓血”。威灵仙、
16、苍术祛风除湿。王不留行活血通络，消肿敛疮。白芥子能温化寒湿，化痰利气散结，通络止痛。现代药理研究也表明：大黄中的大黄素对黄嘌呤氧化酶有较强的竞争性抑制作用，而黄嘌呤氧化酶在尿酸形成过程中起着重要作用，因而大黄可影响尿酸形成，而且大黄的泻下和利尿作用，能帮助尿酸的排泄。王不留行则有镇痛止痛的作用；白芥子有刺激作用，可用于促进微循环；威灵仙有溶解尿酸、增加尿酸排泄等作用。故全方能调整血尿酸水平，清利湿热，化痰活血降浊，宣痹止痛。临床过程中根据病情调整剂量，加减应用。22 分期辨治痛风的不同阶段，症状表现差异很大，故在辨病的基础上，当辨证治疗。221 无症状期 包括无症状的高尿酸血症，早期无症状的肾
17、病，急性关节炎的发作间期。此时病人无异常感觉，可以说无症可辨，但据痛风的基本病因病机及隐性病机之理论，仍治以清利湿热，化痰降浊，方用痛风消加减治疗。222 急性痛风性关节炎 表现起病急骤，关节红肿热痛，病及一个或多个关节，伴发热、舌红、苔黄、脉数。辨证为湿热痹阻。治当清热利湿，化瘀降浊为主。方用痛风消合四妙散加减，药用苍术 815 g，黄柏 10-12 g，薏苡仁2030 g，川牛膝 l5 g，忍冬藤 30 g，威灵仙 15 g，晚蚕砂 10 g，土茯苓 15 g，防己 l012 g，萆薢 9l8 g，生大黄 9 g，王不留行 12 g。热盛者加石膏、连翘、知母；阴津耗伤者选加生地黄、玄参、麦
18、冬；肿痛甚者选加乳香、没药、络石藤、全蝎；关节周围有红斑者，加丹皮、赤芍等。223 发作间期及慢性期 急性期过后，若无痛风石，无泌尿系结石，无痛风性肾病者，治疗同无症状期，慢性关节炎及痛风石当辨证治疗。风寒湿痹：表现关节肿痛，屈伸不利，或见痛风石。风邪偏胜者，痛无定处或发热恶风；寒邪偏胜者疼痛剧烈，痛有定处；湿邪偏胜者，关节重着疼痛，肌肤麻木不仁，舌淡白或胖大，苔薄白或白腻，脉弦紧或濡缓。治当祛风散寒，除湿通络。方以痛风消合薏苡仁汤加减。羌活、独活、防风、苍术各 1015 g，当归 912 g，桂枝 1015 g，制川乌 612 g，薏苡仁 2030 g，忍冬藤30 g，土茯苓 520 g，萆
19、薢 9l8 g，生大黄 69 g，王不留行 15 g，白芥子10 g，威灵仙 1020 g，风偏胜者重用羌活、防风，或选加海风藤、秦艽；寒偏胜者，选加草乌、制附子、细辛；湿偏胜者，选加防己、泽兰。有痛风石者，可选加南星、炮山甲、金钱草等祛痰化石通络。痰瘀痹阻：表现关节疼痛，日久不愈或呈刺痛，固定不移，关节肿大，甚至强直畸形，屈伸不利，皮下结节，或皮色暗紫，舌淡胖，苔白腻，脉弦或沉涩。治当活血化瘀，祛痰通络。方用痛风消合桃红饮加减。药用桃仁、红花、当归、川芎各 1015 g，土茯苓 1520 g，陈皮、威灵仙各 1015 g，白蒺藜 1020 g，萆薢 918 g，生大黄 69 g，制半夏 10
20、12 g，全蝎 69 g，白芥子 10 g，忍冬藤 30 g，王不留行 15 g，甘草 6 g。关节疼痛较甚选加乳香、没药、蟅虫、乌梢蛇；久病体虚，面色不华，神疲乏力，加党参、黄芪等。气血不足，肝肾亏虚：表现关节痛反复发作，日久不愈，时轻时重，或游走不定，甚或关节变形，屈伸不利，腰膝酸软或足跟痛，神疲乏力，心悸气短，面色少华，舌淡，苔白，脉沉细弦。治当补益气血，调补肝肾，祛风胜湿，活络止痛。方用痛风消合独活寄生汤加减。药用独活 1015 g，桑寄生 1530 g，白蒺藜 1020 g，萆薢 918 g，白芥子 10 g，党参 1030 g，茯苓 1520 g，当归、熟地黄、白芍、川芎各 101
21、5 g，杜仲 1020 g，牛膝 1520 g，秦艽 1015 g，忍冬藤 30 g，王不留行 15 g，威灵仙 15 g。冷痛甚者，选加制川乌、制附子、干姜；腰膝酸痛明显，选加黄芪、鹿角霜、续断；关节重着，麻木不仁者选加防己、薏苡仁、苍术、鸡血藤；皮下结节，加炮山甲、金钱草等。3 体会左师认为，痛风患者的体质因素，饮食嗜好，病理改变特点，病变发展过程，决定了其实证多，虚证少，即使是缓解期，虚证亦较少见。特别是急性痛风性关节炎，几乎未见虚证，均为湿热证，临床以清利湿热，凉血活血，宣痹止痛，化瘀降浊法治疗屡屡见效。痰浊湿热留滞血中，不得宣利，积滞日久，致血脉不畅，瘀血内生，痰瘀互结，变生痛风结节
22、，痰瘀胶固则关节僵肿畸形，故慢性关节炎及痛风石期重点从痰瘀论治，化痰祛瘀为重要之法。陈德济教授以自治痛风灵方治疗痛风，疗效很好，现将其经验介绍如下。1 病因病机陈德济教授认为痛风是由于脾肾两虚，运化失司，或因过食膏粱厚味，以致湿热内蕴，浸渍于肌肉关节，又兼外感风湿之邪，侵袭经络，气血运行不畅，不通则痛。痛风反复发作，病久必致肝肾阴血亏损，骨失所养，不荣则痛。急性期多为湿热蕴结，间歇期则多为肝、脾、肾虚，病理因素为浊毒瘀痰。陈教授尤其重视浊毒瘀痰在痛风中的重要性。他提出，由于长期嘌呤代谢紊乱，血尿酸增高，体内“ 垃圾” 的堆积导致了痛风的发作。体内“垃圾”中医称为“ 浊毒瘀痰”。陈教授指出，历代
23、医家在阐述痛风的病因中已经明确提出，浊毒瘀痰内聚是痛风发病的关键因素。比如金元四大家之一的朱丹溪在格致余论痛风论中说道：“热血得寒，污浊凝涩，所以作痛” 。其意表明，痛风的产生是由于一种病理产物阻遏脉道，影响气血的正常运行，不通则痛。近代名医顾伯华指出：痛风为平素过食膏粱厚味，以致湿热内蕴，间或外感风邪侵袭经络，气血运行不畅而成。反复发作遂成瘀血凝滞、经络阻塞、关节畸形。当代名医朱良春提出：“痛风似风非风，责诸浊毒瘀滞” 。以上均说明了浊毒瘀痰在痛风的发病过程中起着十分重要的作用。2 治疗方法21 痛风灵方治疗 根据痛风湿、浊、瘀、痰的特点，陈教授在治疗上采用活血祛瘀、利湿化痰法作为治疗该病的
24、根本大法，旨在使血运湿行、经脉畅通、关节通利，污浊邪毒得以排出，而达到血与气和，其病自安。并据此组方，研制出痛风灵方治疗痛风，主要药物组成为丹参、延胡索、川芎、莱菔子、车前子、泽泻。以此方用于临床，取得了较好的疗效。动物实验表明：痛风灵方通过抑制 ICAM 一 1，VCAM 一 1 的表达，对实验性痛风有治疗作用。22 分期治疗 痛风分为急性期和间歇期，急性期发作时出现关节红、肿、热、痛，两次急性发作之间的间隔时间称为痛风间歇期。陈教授认为，治疗上不仅要重视急性发作期，更要注重间歇期的治疗，通常间歇期的患者症状缓解而血尿酸仍可明显高于正常值，若忽视治疗，则导致关节炎反复发作或形成痛风结节、关节
25、畸形，甚至出现间质性肾炎或形成尿酸结石，痛风结石可破溃形成不易愈合的瘘管。陈教授以痛风灵方为基础方，根据急性期与间歇期各自病机特点，采用不同的治疗原则。痛风急性发作时，以活血止痛、豁痰行滞、清热除湿为主，药用丹参、延胡索、川芎、半夏、石膏、莱菔子、车前子、薏苡仁、泽泻、黄柏、木通、寻骨风、秦艽、威灵仙、络石藤；当疼痛缓解后，则标本兼顾，在利湿化痰、活血祛瘀的基础上，以滋养肝肾、健运脾土与调理气血并重，药用丹参、延胡索、川芎、莱菔子、车前子、泽泻、茯苓、白术、淫羊藿、五加皮、牛膝、桑寄生治疗，在临床治疗上取得满意疗效。3 病案举例患者，男，58 岁。因右踝、右足拇指关节肿胀疼痛、活动受限 1 月
26、余于2001 年 11 月 11 日门诊就诊。患者曾在重庆某医院住院治疗，查血尿酸 704 umolL，诊断为痛风，以秋水仙碱治疗，由于患者不能耐受，在服用秋水仙碱 05 g，4 次d1 d 后，出现恶心呕吐，即停用。之后服用乐松、别嘌呤醇治疗，症状无明显缓解。来门诊就诊时，患者右踝及右足拇趾肿胀疼痛，屈伸不利，夜间加重。食欲欠佳，小便黄，大便正常。舌质紫暗，有瘀点，苔黄腻。查体：右踝、右足拇趾肿胀，皮色发红，局部皮温高。未发现痛风结石。查血尿酸 664umolL，诊断为痛风(急性期)，拟中药处方：丹参 30g、延胡索 12 g、川芎 15 g、半夏 12 g、石膏 30 g、莱菔子 10 g
27、、车前草 30 g、薏苡仁 30 g、泽泻 15 g、黄柏 15 g、威灵仙 20 g、鸡内金 15 g、怀牛膝 20 g、砂仁 10 g、甲珠 10 g。3 剂，1 剂d。嘱患者禁止食用动物内脏、海鲜、肉汤、鸡、酒等。二诊时，患者右踝、右足拇趾肿胀疼痛等症状已消失，食欲也有改善。随后在痛风灵方的基础上加用滋养肝肾、健运脾土的中药，随症加减，1 月后，复查血尿酸 374umolL，无关节疼痛或肿胀，精神食欲均佳。痛风性关节炎发作时关节红肿热痛，属中医热痹范畴。然其又不完全与传统痹证热痹相合，辨治较为困难。如何用中医理论揭示其发病机理及规律，提高临床疗效，是一个值得研究探讨的新课题。蒙木荣教授潜
28、心研究，不断探索，对痛风性关节炎辨治独具一格。蒙木荣教授认为，临证只有辨证不离其本，治疗不泥古法，方能以理释疑，以活应变。l 病因病机11 自出机杼，创脾运失调、内生湿热为病因 痛风性关节炎发作时关节红肿热痛，属中医热痹范畴。对于痹证的病因病机，传统中医十分强调风寒湿热之外邪侵袭人体经脉关节，致使经脉关节气血痹阻而发病。但结合临床所见，不少痛风性关节炎患者因饮酒或进食肥甘厚味之品而发病，故蒙木荣教授对痛风的病因、病机质疑，并提出内湿致病及病变累及脾、肾、关节等部位的新观点。内经记载：“ 诸湿肿满，皆属于脾。 ”脾胃为仓瘭之官，腐熟水谷，主运化、输布水谷精微、升清降浊，为生化之源，五脏六腑、四肢
29、百骸皆赖以养。若饮食不节，过食肥甘，嗜食厚味，或素体脾虚，嗜酒及肥甘厚味之品，致运化不及，水谷不化精微而滞留成湿，湿郁化热，湿热瘀阻关节经脉，故形成痹证之潜在内因。素问痹论论述痹证之因为“饮食居处，为其病本 ”即是此意。景岳全书卷三十一 日：“ 有湿从内生者，以水不化气，阴不从阳而然也。由于脾胃之亏败，其为证也，在肌表则为发热，微恶寒，为自汗；在经络则为痹，为重，为筋骨疼痛，为腰痛不能转侧，为四肢痿软酸痛。”足阳明胃经起于鼻翼两侧，绕唇下行穿过膈肌，沿中线下行，扶脐两旁，沿腹腔内下行，沿大腿前外侧、下肢胫骨前缘外侧下行至足背，从足背冲阳穴分出，前行进入足大趾内侧端(隐白穴)交于足太阴脾经。脾经
30、起于大趾内侧隐白，沿足背内侧赤白肉际上行，沿小腿至大腿内侧正中线上行，属脾络胃，穿过膈肌，沿食道两旁上行。湿热之邪循经流注，故痛风患者多首见第一拇趾和第一趾关节疼痛、红肿等症。12 不沿衣钵，阐述肾蒸腾无力、湿浊排泄不畅为病理基础 肾主水，肾脏在津液代谢过程中起着重要作用。津液代谢中的每一个环节都是在肾阴和肾阳的协调作用下进行的，各脏腑官窍代谢后产生的浊液，通过三焦水道下输于肾，在肾气的蒸化作用下，开阖有节，升清降浊有序。其清者再由脾气的转输作用上蒸于肺，重新参与水液代谢；浊者则化为尿液，下输膀胱排出体外。若肾之阴阳失衡，必累及津液运行，清浊不分而见湿浊内生；肾脏亏虚，蒸腾气化无力，废液不能排
31、泄，浊阴不降，留滞体内，反成隐患。可见，只有肾之阴阳平衡，肾气的蒸化、开阖和推动作用发挥正常，升清降浊功能才能得以有效调摄，废液的排出才能正常。若过食肥甘，湿热稽留不去，其原因除脾运不及外，更主要的是肾的降浊功能失常。素问。五脏生成篇曰：“多食甘，则骨痛而发落。”王冰注解： “肾合骨，其荣发。甘益脾，胜于肾，肾不胜，故骨痛而发堕落。”(王冰素问注卷三)如肾脏亏虚，或饮食劳欲伤肾，肾之蒸化开阖功能障碍，不能胜任升清降浊之职，湿热滞留，郁而化热，湿热流窜于筋骨，注于关节，气血痹阻不通，故骨节疼痛。13 继承传统，强调风寒湿热外邪诱发起病 金元时期，李东垣、朱丹溪等医家另立痛风病名。李氏认为，痛风内
32、因为血虚，朱氏则认为是血热。他们对痛风内因的认识虽然不同，但都认同内因致病的重要性以及外邪触发、内外合邪的发病观。朱丹溪曰：“ 穷彼痛风也，大率因血受热，己自沸腾，其后涉冷水，寒凉外搏，热血得汗浊凝涩，所以作痛。夜则痛甚，行于阴也。”(格致余论痛风论 )痛风的内因在于脾肾亏损、运化降浊功能失常而致湿热内聚。外湿夹杂风寒热邪更易诱发痛风发作。临床上可见不少患者是久居潮湿环境或摄入高蛋白饮食，多有湿热内聚的病理基础，不慎为风寒湿热外邪所侵袭而发病。沿海地区气候湿热，又多吃海鲜、肉类，易内生湿热，与湿热气候相合，形成湿、热、瘀，入脏则“ 穷则及肾 ”，故南方地区痛风患者更多见。蒙木荣教授对痛风病机提
33、出内湿致病、病变累及脾、肾、关节等的新观点。而现代医学研究认为，痛风是由于长期嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少引起的一组异质性疾病，其临床表现为高尿酸血症、特征性的炎性关节炎发作及痛风石形成。尿酸是嘌呤代谢的最终产物，正常人约 13 的尿酸在肠道经细菌降解处理，约 23 经肾原性排出。越来越多的报告表明，原发性痛风与肥胖、血脂异常、糖尿病、胰岛素抵抗关系密切，继发性痛风主要因肾脏病、血液病等疾病或药物、高嘌呤饮食等引起。不难理解，高蛋白饮食过量、肠道排泄及菌解障碍、肾脏排泄尿酸减少所产生的高尿酸血症与中医之进食肥甘厚味、脾失健运、湿热内生、肾之蒸腾气化无力、湿浊排泄不畅有异曲同工之理。2 辨证
34、治疗痛风的病机以内湿为主，而湿易化热，湿热内郁易成瘀，故应辨清湿、热、瘀。湿热痹阻证临床表现为关节疼痛急性发作，关节红肿热痛、活动受限、屈伸不利，痛剧时如刀割，多以远端为主，尤以拇趾关节为常见，其次常累及踝关节及趾骨小关节，苔黄腻，脉弦细。湿阻血瘀证临床表现为关节局部疼痛、反复发作，关节肿大、僵硬变形，关节溃破可见白色结晶体，周围皮色紫暗，关节屈伸不利，皮下结节，下肢浮肿、时轻时重，腰酸乏力，舌质紫黯，脉细涩。治病求本是中医学治病的主导思想。蒙木荣教授对痛风总的治则为：发作时清热解毒，利湿泄浊，化瘀通络，缓解后健脾补肾。脾在脏属阴，“喜燥而恶湿”，“土爱暖而喜芳香 ”。若湿浊内阻中焦，则脾胃运
35、化水谷之功能受阻。而芳香之品能醒脾化湿，温燥之药可燥湿健脾，故从痛风脾湿病机而论，根据脾的特性，当以燥脾、运脾、芳香化湿为主。而肾主水，“水有真水、有客水”( 医宗金鉴名医汇粹卷二。所谓客水，即水液代谢中的浊水、废水，故从痛风肾的降浊障碍来看当以利湿为主。但因利水渗湿易伤津液，对阴亏津少、肾虚者应用利湿而不易伤阴之品，同时药性不可燥、润太过，以防药之偏性伤肾碍脾。围绕本虚标实的病机，蒙木荣教授喜以四妙散为底方：黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁。黄柏苦寒，寒以清热，苦以燥湿，入肾经；苍术苦温，善燥湿醒脾；牛膝补肝肾，引药下行；薏苡仁利湿清热作用尤佳，故主治湿热下注的两足麻痿肿痛。湿重者可选加土茯苓、蚕沙
36、、车前子、萆薢等，脾滞者可选加芳香化湿之品苍术、藿香、佩兰、白豆蔻，红肿灼热者可加忍冬藤、海风藤等，瘀血重者加丹参、地龙、红花、赤芍活血化瘀。缓解后以基本方加白术、太子参、茯苓补脾胃，加菟丝子、山茱萸、千斤拔、杜仲、续断补肾，增强脾肾运化之功以防复发，加上合理膳食则疗效显著。马中夫主任医师，早年学医，深得名师教导，悉心揣度，精其奥旨，临床得心应手，对治疗痛风颇有研究，现介绍如下。痛风是一组嘌呤代谢紊乱所致的疾病。马师认为：痛风属中医痹证范畴，但与中医之痛风有严格的区别，病变虽在筋骨关节，而其本在脾肾，多发于有先天不足后天失养或年迈脏气日衰，又善食辛甘肥腻的形体丰腴之人；其标为痰浊毒瘀，滞留关节
37、，瘀而化火，痹阻不通；其症见关节红肿热痛，僵硬畸形，甚至剧烈疼痛不止，夜间加重。据此病因病机提出：“ 调补脾肾，化痰散结，利湿祛毒，通络止痛” 的治疗大法，自拟“痛风灵汤 ”。经临床 185 例验证，取得较好疗效。近期总有效率 97.6 ，远期总有效率 91.2 。1 痛风灵汤的药物组成及药理机制大黄、车前子、穿心莲，荡积祛毒、化痰祛湿、活血化瘀、利尿消肿为君药以治其本。据临床药理证实：车前子含腺嘌呤、琥珀酸，该物质是抑制催化形1 一氨基一 5 一磷酸核糖(PRA)物质即负反馈调节，抑制嘌呤酶，使次黄嘌呤及黄嘌呤不能转化尿酸。因而能迅速降低血尿酸浓度，降低尿中尿酸排泄量，抑制痛风石及肾结石形成
38、，并促使痛风石溶化；穿心莲所含 APNFO134 具有清除黄嘌呤氧化酶及碱性二甲亚砜二体素产生的活性氧的作用，并能明显提高血清一氧化氮、环鸟苷酸含量和超氧化物歧化酶活性，降低血浆内脂和过氧化脂含量。故可清除或降低嘌呤核苷酸氧化分解；黄嘌呤氧化酶在尿酸形成过程中起重要作用，而大黄素可抑制黄嘌呤氧化酶活力，因而可影响尿酸形成，同时大黄具有泻下作用，又可促进尿酸经肠道排出。显然，车前子、穿心莲、大黄可抑制并降低嘌呤核苷的合成与分解，从根本上降低高尿酸。山慈菇、百合，清热解毒、消肿散结、养阴安神为臣药以治其标。山慈菇含秋水仙碱，可阻碍白细胞的化学趋化性，减轻炎症反应，是目前治疗本病改善症状的特效药。但
39、对尿酸的增高无作用；百合含秋水仙碱具有雌激素样作用，能抑制痛风的发作，并具有强壮、耐缺氧、镇静和抗过敏作用。佐以五苓散、徐长卿、丹皮、防己、独活，温阳化气、利水渗湿、祛风止痛、活血通脉、化瘀消瘕。桂枝与丹皮一温一寒，相互制约，相互促进，活血通脉，化瘀消瘕之力甚妙；桂枝与防己二者伍用，相使相助，既可增强其祛风除湿、除痹止痛的作用，又使通阳化气、利水消肿之力倍增；丹皮与大黄二者相使为用，辛以行之，苦以降之，相辅相成，具有较强的通降下行，泻热散瘀，荡涤热毒淤滞之功；白术、茯苓、泽泻、猪苓四药具有较强的利水渗湿之效，且攻中寓补，升清降浊，虽利而不伤正气。据临床研究：痛风患者血清浓度在 7mgmL 以上
40、即为高尿酸，而尿酸的分解物 23 经尿中排出，13 经肠道排出或在肠道中被细菌分解。因此，人体内血尿酸浓度的调节，决定于合成的速度及尿中排出的速度。故无论原发性或继发性痛风，都以合成过多、过速或排量过少、过慢，为引起高尿酸血症的病理生化基础，而五苓散的利尿作用，可促进过多的尿酸排泄；同时，五苓散又具有降血脂、降血糖、抗感染、抗关节炎、改善肾血流量等综合作用。据临床药理证实：徐长卿与牡丹皮所含牡丹酚有抗炎、消肿止痛作用，并有抗氧化、降血脂、抗动脉硬化等作用；防己与独活有明显的抗炎镇痛作用，对足趾肿痛、关节炎均有明显疗效。其机理为抑制嗜中性白细胞的激活，以及对羟自由基的清除和抑制有关，其作用与考的
41、松相似。使以益母草、丹参、延胡索活血化瘀之药，兼有利水之性。可降低炎症区毛细血管的通透性，减少炎性渗出；同时改善局部组织的血液循环，促进炎症渗出物的吸收。2 痛风灵汤的临床应用痛风急性期加白虎汤，湿热流伏加二妙，膝踝关节肿痛者加四妙；慢性期加乌头汤；关节漫肿疼痛、畸形或僵硬加威灵仙、白芥子、海桐皮；关节畸形结节质硬加炮山甲；疼痛剧烈加全蝎、蜈蚣。注意：服药期间应每日饮水约3000mL 及适量的碳酸氢钠。3 痛风的预防与调护俗话说：“ 三分治，七分养 ”。马师认为：痛风是以反复发作的痛风性关节炎为主要症状，治疗痛风的重点是预防痛风的发生、减少痛风的复发。因此，痛风患者对本病的预防和调护是关键环节
42、，归纳为以下 5 个方面。具有家族史的患者应定期复查血尿酸，如血尿酸超过 420umolL 时，就立即服用药物使血尿酸恢复到正常水平，防止发病。忌食动物内脏、骨髓、海味、虾蟹、鹅、松鸡、肉末、浓肉汁、肉汤、沙丁鱼、鲭鱼、鱼籽、制备面包或啤酒用的酵母等高嘌呤食物；慎食鱼、肉、禽、干豌豆、扁豆、龙须菜、菠菜、蘑菇等中嘌呤食物；宜食用含量很少或不含嘌呤食物，有谷类及其制品，蔬菜类、水果类、牛奶及其制品、硬果类、植物油、鸡蛋、豆浆、豆腐、糖、果酱、蜂蜜、点心、淡咖啡、淡茶、可可、汽水、调味品。节制饮食，防止过胖。严格戒酒，尤其是啤酒。对其他酒、烟、浓茶、浓咖啡等均宜严格限制。避免过度劳累、紧张、受冷、
43、受湿、关节损伤等诱发因素及多饮水促进尿酸排出。4 结语综上所述，痛风灵汤具有三大功能：车前子、穿心莲、大黄可抑制并降低嘌呤核苷的合成与分解，从根本上降低尿酸；五苓散可使过多的尿酸分解物，从尿中迅速排出，使血清浓度恢复正常；山慈菇、百合、徐长卿、丹参、益母草等可迅速消除炎症反应，明显改善症状。痛风性关节炎是嘌呤代谢紊乱及尿酸生成增多或肾脏排泄尿酸减少，导致尿酸盐在关节滑液中达到饱和、结晶、沉积所致的反应性关节炎。其发病直接机制是肾小管对尿酸盐的清除率下降，致血尿酸增高，肾小管分泌下降及重吸收升高或肾脏病、血液病或药物、高嘌呤食物引起。祖国医学则把痛风性关节炎列为“痹证”范畴。病因为多食膏梁厚味、
44、脾虚湿困、肝肾阴虚、虚火上炎致湿热内生，湿热之邪流注关节，日久成瘀，阻塞络道而致。临床表现为突然发生午夜足痛如刀割状，关节及周围软组织出现明显的红肿热痛，同时伴有血尿酸升高的临床证候群。尹亚君教授长于辨证，精于用药，从治疗实践出发，认为痛风性关节炎前期以湿热壅痹、痰浊阻滞所致的标实证为主，以四妙散加味治疗；后期则以肝肾阴虚为重，本虚标实，拟自创六味四藤饮治疗。临床上常因虚实挟杂，病情较为复杂，治疗难度较大。尹教授主要从肾辨治痛风，治病求本，标本兼顾。1 治疗方法前期基本方：土茯苓 30g，苍术、黄柏、牛膝、秦艽各 12g，薏苡仁、威灵仙、钩藤各 20g，雷公藤、大黄、甘草各 9 g，发热者加石
45、膏 30g，金银花15g，知母 15g。恶风者加防风 12g，羌活 15g。关节灼热疼痛加虎杖 15g，萆薢20g。水煎服，每日 1 剂，至各症状减轻后，以后期治疗为主。后期基本方：熟地黄 30g， 山药、茯苓、泽泻、海风藤、络石藤各 15g，山茱萸、牡丹皮、牛膝各 12g，钩藤 20g，雷公藤 9 g，威灵仙 20g。湿重者去熟地黄，山茱萸，加苍术 12g，薏苡仁 20g，萆薢 20g。偏瘀血者加赤芍 15g，徐长卿 15g。发热较甚者加黄柏 12g，秦艽 12g。每日 1 剂、水煎服 15d 为 1 疗程。2 病案举例郑某，女，54 岁，2003 年 8 月 5 日初诊。自诉：左母趾侧经常
46、灼热肿痛，以夜间为剧，已起病 3 年，近年来发作较频，伴腰膝酸软，乏力，头晕眼花，耳鸣。曾服秋水仙碱、别嘌呤醇等药，能顿挫病势，但胃肠道反应较剧不能坚持服用，又因饮食不节，经常发作颇以为苦，乃来求治，查血尿酸高达460umolL，舌红苔黄舌根为甚，脉弦紧。确定“痛风”无疑，此病多由脏腑功能失调，升清降浊无权，痰湿阻滞于血脉之中难以泄化，与血相结而为浊瘀，闭留于经络，则出现关节肿痛。治宜滋阴补肾、祛风通络、除湿止痛。处方：熟地黄 30g，山药，茯苓、泽泻、海风藤、络石藤各 15g，山茱萸、牡丹皮、牛膝各 12g，钩藤 20g，雷公藤 9g，威灵仙 20g，徐长卿 15g，甘草 6g。二诊：药后肿
47、痛显减，已能行走，效不更方，继进 5 剂后症状消失查血尿酸已恢复正常。3 讨论中医学认为痛风是由饮食失宜，脾肾不足，外邪痹阻，痰瘀沉积于关节周围而发病，此病其本在脾肾，脾虚则运化无权，升降失调。肾虚则气化失常，清浊不分，其标在筋骨关节，缘于瘀浊湿痰结聚流注，气血痹阻。基于对以上认识和大量的临床实践，尹老前期以祛风通络、清泻脾肾之瘀浊湿痰，拟四妙散加味治疗，方中钩藤熄风止痉，清热，现代药理研究其能改善血液流变学，抗血小板凝聚，抑制血栓形成；威灵仙“性善走、能宣疏五脏通行十二经络(此风药之善走者也，威者言其猛烈，灵者言其效验)”， “积湿停痰，血凝气滞，诸实宜之” (本草正义)，对改善关节肿痛有殊
48、功；苍术燥湿健脾，祛风湿；薏苡仁利水渗湿；萆薢利湿去浊，祛风除湿，通络止痛；土茯苓性平，味甘淡，胃肝经，有利湿解毒利关节功效；秦艽清湿热、祛风湿、止痹痛、退虚热；黄柏苦寒，寒能清热，苦能燥湿，且偏人下焦；大黄活血祛瘀，清泄湿热；牛膝活血通经，补肝肾，引药下行；诸药合用，使湿热清，瘀肿消，尿酸降，疼痛止。后期则补益肝肾、祛湿通络，自拟六味四藤饮加减治疗。方中：熟地黄、山药、山茱萸“ 三补” 滋养肝脾肾，茯苓、泽泻、牡丹皮“三泻”渗湿浊，清虚热，共凑补其不足，泻其有余，而达到增强肾脏对尿酸的排泄；赤芍、牡丹皮凉血化瘀，海风藤、雷公藤祛风除湿、通经活络、消肿止痛；络石藤，本草纲目日：“络石，气味平和
49、，其功主筋骨关节，风热痛肿” ；诸药合用，使肝肾强、尿酸排、疼痛止，同时嘱病人平时吃清淡饮食，戒酒、多饮水，则可预防高尿酸血症，防止痛风性关节炎复发。尿酸性肾病(UAN) 是指慢性原发性高尿酸血症肾病，亦称“ 痛风肾”。是由于嘌呤代谢紊乱，血尿酸产生过多或排泄减少形成高尿酸血症。由于尿酸结晶沉积于肾脏，导致肾损害，出现腰酸痛、水肿、高血压，尿成酸性，伴轻、中度蛋白尿，部分伴脓尿或菌尿，伴结石者有肾绞痛或血尿，尿浓缩、稀释功能障碍，后期出现肾功能改变至尿毒症。王铁良主任医师从事中医肾病临床四十余载，临床遣方用药独具匠心，充分发挥中医药辨证施治的优势，辨病、辨证相结合，治疗尿酸性肾病疗效显著。1 对病因病机的认识王铁良认为，本病多为本虚标实、虚实夹杂之证。本虚当为脾虚、肾虚，标实当为风、湿、热、浊、瘀阻滞。其特点，初期病变多在关节经络，故病人多以发作性关节红肿疼痛为主要表现，肾脏病变多不明显。机体素虚，卫外不固，复感外邪，内外相因，风、寒、湿、热留注于经络关节，淫居脉道，邪气缠绵日久不去，血滞成瘀，深入骨骼而现痹证；痹证日久，郁而化热，病邪由浅
