1、感染性休克的液体选择刘锦【摘要】 感染性休克是临床最常见、发病机制复杂、病情变化凶险、死亡率高的一类休克 , 是全身性感染进一步发展的结果。感染性休克的病理生理变化尤为复杂 , 治疗上比较困难。近年来抗感染治疗、抗休克治疗和保护脏器功能治疗技术取得了明显的进步 , 不同液体复苏治疗对感染性休克预后的影响有明显差异，因此合适的液体选择对促进患者病情恢复、缩短患者治疗时间、提高生存率至关重要。【关键词】 感染性休克；液体选择；生存率【Abstract】 Septic shock is a kind of shock of the most common clinical, pathogenesis
2、 of complex, dangerous condition changes, and high mortality,which is the result of further development of systemic infection. Pathophysiology of septic shock is particularly complex and difficult treatment. In recent years, anti-infective therapy, anti-shock treatment and organ protection treatment
3、 technology has made significant progress, different fluid resuscitation in septic shock were significantly different impact on prognosis, and therefore the right choice for the promotion of the patients condition liquid recovery, shorten patient treatment time, improve the survival rate is essentia
4、l.【Keywords】Septic shock；Liquid choice；Survival rates感染性休克亦称脓毒性休克，是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征伴休克。感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循环，激活宿主的各种细胞和体液系统，产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官、系统，影响其灌注，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，休克晚期可出现 DIC 和重要脏器功能衰竭等，常有顽固性低血压和广泛出血。除积极控制感染外，补充血容量有效循环血量的不足是感性休克的突出矛盾，随着现在各种扩容液体种类增多，合适的液体选择对抗休克显的越来越重要，可提高生存率，改善血
5、流动力学状态 , 逆转器官功能损害并且预防多器官功能衰竭的发生。本文就感染性休克的液体选择进行了如下综述。1 感染性休克的液体选择1. 1 醋酸钠林格液治疗感染性休克，醋酸钠林格液是目前最接近细胞外液成分的晶体液,与乳酸钠林格液相比减少了 28mmol/L 乳酸根,增加 28mmol/L 醋酸根,醋酸在体内迅速代谢为乙酰 COA、乙酰 COA 和草酰乙酸缩合成柠檬酸,在进人三羧酸循环,最终形成碳酸氢盐参与酸碱缓冲,可用于纠正乳酸酸中毒,提高乳酸清除率,快速改善休克时微循环障碍,增加机体缓冲碱含量,更适用于感染性休克患者的早期急救,提高患者存活率。1. 2 血必净治疗感染性休克，血必净注射液属国
6、家中药保密品种,以王清任血府逐淤汤组方为基础,由红花、赤芍、川芍、丹参、当归等中药组成,具有清热解毒、活血化瘀、扶正祛邪等功效。血必净可以明显降低CRP、WBC、PCT。血必净是通过调控炎症相关因子,控制炎症递质的释放,减轻炎症反应,从而达到改善症状,加快痊愈,提高临床疗效的目标。在临床治疗感染性休克时观察到,在应用抗生素的同时加用血必净,疗效要优于单纯使用抗生素,说明血必净可以加快炎症的控制。1. 3 生脉注射液联合去甲肾上腺素对感染性休克治疗，生脉注射液可以迅速有效地缓解失血休克动物的血流动力学参数，促进休克状态的好转，而且还具有较强的微循环障碍及抗感染性休克的功能，近年来的一项研究结果发
7、现，生脉注射液联合去甲肾上腺素可有效改善感染性休克患者的乳酸水平，并在一定程度上对患者的免疫功能具有调节作用!促进了患者病情的恢复，降低了病死率。1. 4 参附注射液对感染性休克的治疗，本研究发现在治疗 6h 24h 后时与治疗前比较在 MAP、lac 方面差异有统计学意义，这与指南建议是相吻合的，而两组间比较，MAP、lac 等方面差异有统计学意义，从血流动力学角度证实了参附注射液在感染性休克早期集束化治疗过程中有一定的贡献，可以帮助提升血压，改善外周血管阻力和组织氧代谢障碍! 是一种有效的辅助治疗感染性休克的药物。1. 5 乌司他丁治疗感染性休克，乌司他丁是一种从尿中分离的胰蛋白酶抑制剂，
8、在改善微循环，减轻器官损伤等方面，发挥了重要作用，大量研究证明，乌司他丁具有抑制过度炎症反应!阻断 SIRS 或 MODS 的进展，改善微循环及凝血异常，稳定细胞膜，保护血管功能和减少脑细胞凋亡等作用，乌司他丁的这些作用符合感染性休克的治疗原则，有研究证明，虽然乌司他丁不直接作用于循环系统，但可抑制溶酶体酶的释放和酶活性，抑制心肌抑制因子的产生，改善循环障碍与代谢异常，增强内源性抗休克因子，从而具有升高患者血压和减慢心率作用本次研究结果显示，经过 7 乌司他丁治疗后，心率及收缩压均较治疗前明显改善，少尿是临床最实用敏感的血容量监测指标，可发生在平均动脉压下降和心率增快前；休克发生时有效循环血量
9、减少，尿量也用作疗效判断和病情发展的指标，在应用乌司他丁治疗后，尿量增加明显，可能与乌司他丁改善循环后肾血流量增加有关。1. 6 多巴胺及去甲肾上腺素治疗感染性休克比较，多巴胺和去甲肾上腺素均是儿茶酚胺类药物，多巴胺是去甲肾上腺素的前体。多巴胺主要作用于多巴胺能受体、 和 肾上腺素能受体。多巴胺是一种剂量相关性药物，研究认为，单独或者小剂量使用升高休克患者血压方面效果不明显。而多巴胺作用于 和 肾上腺素能受体时加速心率，大剂量使用会增加心律失常发生率。去甲肾上腺素是 肾上腺能受体激动剂，通过增强外周血管阻力升高血管平均动脉压，及时纠正休克患者低血压同时纠正缺氧状态，改善患者组织灌注不足，改善内
10、脏灌注，从而达到休克复苏的最终目的。另外，乳酸是机体无氧代谢的产物，乳酸水平升高程度预示患者组织缺氧程度，去甲肾上腺素通过刺激 肾上腺能受体增强血管阻力，及时纠正休克患者缺氧状态，表现在患者体内乳酸水平迅速降低，效果优于多巴胺。2 不同的液体疗法治疗小儿感染性休克2. 1 液体复苏疗法和液体扩充疗法比较，对感染性休克患儿，会出现血管的通透性增加，血管内液大量渗漏到其他组织中。同时，造成血管收缩功能性失调，从而加重病情。传统的液体扩容法不能够有效的纠正患儿绝对性与相对性循环血容量。而液体复苏疗效在治疗中不仅能够有效的起到抗感染治疗，同时有效的纠正其循环血容量，并迅速的恢复其稳定性，从而达到治疗的
11、效果。这种治疗方法能够有效缩短患者休克的时间，从而提高其临床治疗效果，继而缩短治疗的时间。主要是由于这种液体复苏疗法比传统的扩容疗法更容易纠正患儿的氧供与氧耗不平衡的情况，并有效的中止患儿末梢脏器缺血和缺氧的情况发生。从而使得受损的组织器官功能够迅速的恢复。由于液体复苏疗法能够有效的能逆转患儿循环障碍，并积极的改善心肌组织氧供的问题。同时，疗法能够有效的改善患儿前负荷，并有效的增加心输出量，降低肺水肿的情况发生。通过结合液体复苏疗法治疗的结局分析，我们发现采取液体复苏疗法能够有效的减低相关的风险。但是，对于治疗过程中出现有心源性休克的患儿需要引起足够的重视。加强血流动力学的监测，并在监测中心静
12、脉压情况下实施液体复苏疗法，从而降低肺水肿的发生率。综上所述，临床中对于感染性休克患儿给予液体复苏疗法的效果优于液体扩充疗法的效果。这种方法能够更快的恢复患者循环血容量，并缩短住院时间，提高生存率，值得临床中应用2. 2 不同的液体复苏的感染性休克儿童预后影响，,随着对儿童感染性休克机制认识的不断 成熟,以及对早期复苏策略研究的深人,越来越多的学者认识到,单纯依赖电解质液、轻乙基淀粉或右旋糖等液体的复苏治疗,不配合积极、规范地控制原发病等策略,是不安全的,并且会增加死亡风险。同时,感染性休克的并发症也需要迅速治疗以免加重病情。综合现有最佳证据,各种不同的胶体和晶体液,在感染性休克患儿早期救治效
13、果及预后中无明显差异,液体复苏潜在的增加患儿死亡风险值得引起关注。3 .感染性休克液体治疗后监测及预后3. 1 PiCCO 监测在感染性休克早期液体复苏中的应用，利用经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术， 进一步的测量血液动力监测和容量管理，并使大多数病人不再需要放置肺动脉导管。该监测仪采用热稀释方法测量单次的心输出量(CO)，并通过分析动脉 压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量(PCCO)。同时可计算胸内血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)，ITBV 已被许多学者证明是一项可重复、敏感、且比肺动脉阻塞压(PAOP)、右心室舒张末期压(RVEDV)、中心静压(CVP)更能准确反映心脏前
14、负荷的指标。PiCCO 技术为医疗人员提供更加明确的血流动力学指标，有利于感染性休克的容量管理，今年来多项研究都证实在 PiCCO 实时监测指导下采取有话的液体管理策略可降低感染性休克患者的死亡率，PiCCO 监测患者的前负荷和血流动力学指标，有利于把我早期液体复读的输液速度和液量，不明显增加肺水肿，即迅速达到早期液体复苏终点，又可避免气管插管机械通气治疗，使病情更加复杂恶化，从而较少机械通气和病死率。3.2 感染性休克血清降钙素原和 C 反应蛋白含量变化及其与 APACHE评分的关系，感染性休克患者 CRP和 PCT 升高程度与病情密切相关，而抗休克治疗后均有下降，随着时间的推移和病情减轻。
15、PCT 下降与APACHE评分降低有较好的正相关性，动态监测 CRP 和 PCT，结合 APACHE评分在一定程度上能反映感染性休克病情发展与临床治疗效果。3.3 动态监测血乳酸水平与感染性休克预后的关系，感染性休克时组织缺氧使乳酸生成增加， 在常规的血流动力学监测指标改变之前，组织低灌注和缺氧就已经存在，乳酸水平已经升高，研究表明血乳酸持续升高和 APACHE评分密切相关，当脓毒性休克血乳酸4mmol/L ，病死率高达 80%，因此乳酸可作为评价疾病严重程度和预后的指标之一。但是仅以血乳酸浓度尚不能充分反映组织的氧合情况，并且单纯监测某一时刻的乳酸值只能反应当时的组织氧供与氧耗的关系，不能反
16、应疾病的连续进展及组织氧供与氧耗的动态变化。 因此动态检测血乳酸浓度变化或计算乳酸清除率对于疾病预后的评价更有价值。初始乳酸值作为组织缺氧严重程度的指标反应病情的轻重；而乳酸清除率则可动态反应机体氧供及氧耗的平衡状态和临床治疗的有效性，可以作为感染性休克患者反应病情预后及转归的指标，而乳酸清除率与 APACHE评分密切相关，两者进行综合评判可以作为感染性休克患者评价疗效和预后的指标。3. 4 脉搏灌注指数变异指导液体复苏对感染性休克患者预后的影响，机械通气中POP 可反映心室前负荷的变化，能够较准确的预测机体的容量反应性，然而，目前无法在床旁连续地测得POP 数值，使其应用受到一定限制，PVI
17、 是对一种新的计算方法，能够连续地进行监测，研究表明 PVI 与POP 具有很好的相关研究结果显示 PVI 指导下对感染性休克患者实施液体复苏与常规液体复苏相比能降低血乳酸水平,较快改善感染性休克患者微循环状态,且能减少使用呼吸机的时间,并能减少液体正平衡“在改善血流动力学的同时减少液体的入量,对于减轻肺水肿有重要意义。3. 5 血管外肺水指数和胸腔内血容积指数在感染性休克的应用，根据测得的 EVLWI+ITBVI 参数，可以更放心地进行补液，而不必担心加重肺水肿的危险，72h 患者血流动力学状态、内环境、脏器功能较 24h 明显好转，呼吸机支持条件逐渐降低，而 CRE 水平无明显增高，因此严
18、密的血流动力学监测、迅速反应、精细的液体管理是改善和( 或) 维持有效的循环灌注、确保器官获得最佳的氧合&逆转器官功能损害的关键。讨论感染性休克是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征,患者病情变化快。早期缺乏特异性的症状和体征 ,当出现一些非特异性的症状和体征应引起高度重视,如心动过速、烦躁不安、面色苍白、呼吸加快、四肢湿冷、肢端发绀、尿量减少等。感染性休克早期应加强监护, 近年来，PiCCO 监测、血清降钙素原和 C 反应蛋白含量变化监测、动态监测血乳酸水平、脉搏灌注指数变异、血管外肺水指数和胸腔内血容积指数监测等应用有助于早期诊断和预后,选择有效的抗生素控制感染是基本的治疗措
19、施，抗生素的同时加用血必净,疗效要优于单纯使用抗生素,说明血必净可以加快炎症的控制。早期治疗极为重要,主要措施为迅速扩容 ,醋酸钠林格液适用于感染性休克患者的早期急救,提高患者存活率；生脉注射液联合去甲肾上腺素可有效改善感染性休克患者的乳酸水平，并在一定程度上对患者的免疫功能具有调节作用，促进了患者病情的恢复，降低了病死率；乌司他丁能改善循环后肾血流量增加，从而使尿量增加明显；多巴胺及去甲肾上腺素在感染性休克中能显著提高患者血压，增加器官血流灌注，减少多器官衰竭，早期无论是应用胶体还是晶体扩容，对患者预后及其死亡率无明显差别。总之 , 应该加强对感染性休克的早期诊断、早期治疗 ,进行及时、有效
20、和全面的治疗 ,选择合适液体治疗、个体化治疗、积极抗感染有助于改善预后，降低病死率。参考文献1 丁浩、王智珊、高其厚、等.醋酸钠林格液对感染性休克麻醉患者血乳酸的影响 J.中国伤残医学杂志.2013,21(4): 2-32 罗文恒.中心静脉动脉血二氧化碳分压在感染性休克液体复苏中的应用 J.中国医药指南.2014,19(12):4-53 郑喜胜、秦根生、董招刚等.血必净注射液对感染性休克患者 PCT、CRP 的影响J. 中国实用医药.2013,17(8):6-74 王红宇、杨再珍、李伟丽 .动态监测血乳酸水平与感染性休克患者预后的关系J.中外医疗.2014,29(1):5-75 吴立春.PiC
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