1、感染性休克合并急性左心衰的治疗重型再障继发肺部感染且合并高糖血症，患者为 67 岁男性，既往有慢支病史近十年，入院时神志不清，嗜睡状，口腔内见白色的豆腐渣样分泌物，两肺闻及广泛的干湿罗音，心率 100-110 次/ 分，律齐，血压 120/65mmHg,肝肋下两公分，双足背轻度凹陷性水肿，查血糖 27.8mmol/l ,血酮体和血钠正常，血气 Pao2 56mmHg Paco2 22mmHg BE -7.8 AB 15.6mmol/l SB 16.2 Sao2 85.4%, 给与吸氧，抗感染及降糖纠酸等治疗后血糖下降顺利，可患者很快出现休克征象，血压降至 77/48mmHg,尿少，马上给予抗休
2、克治疗血压回升，但尿量仍少，且患者的心率加快 146-159次/分，两肺可闻及大量的哮鸣音和湿罗音，端坐呼吸，考虑急性左心衰予西地兰和速尿抢救并减缓输液速度，患者气促有所缓解，尿量也增多了，两肺罗音减少。可是患者的血压再次下降，我不敢大量快速的输液只是给予多巴胺和阿拉明小心的维持血压。1 休克并急性左心衰时多巴胺，多巴酚丁胺，阿拉明，和洋地黄类强心剂的应用是恰当的。2 氨茶碱可以强心，轻微利尿，可以应用。、 醇化吸氧。、控制输液速度在 30 滴/分左右，如心衰不加重适当增加滴速并严密观察心衰情况。有条件应监测 CVP。、强心：用西地兰等快速洋地黄类制剂；用多巴胺、阿拉明维持血压在 80-90/
3、60mmHg 左右。、用茶碱类药缓解支气管痉挛并可起轻度强心利尿作用。、皮质激素治疗：如在休克早期并发心衰可大量应用糖皮质激素，不仅有利于纠正休克还可解除支气管痉挛，但不宜超过 48 小时，以免发生应激性溃疡。、在纠正心衰的同时积极控制感染，监测血气，纠正酸碱平衡明确的诊断1AA2 慢支急性发作期3 2 型 DM疑问1 血气是 1 型呼衰，PaCO2 降低，AB 小于 SB 说明呼碱，SB，BE 降低说明代酸这不符合 COPD 表现，肺部还有其他问题么，胸片表现呢？2 纠酸？用了什麽药？有必要么？3 休克的原因是什麽？心原性休克？光靠症状不充分，慢支也可以出现哮鸣音，端坐呼吸，心率增快。问题是
4、有基础病因么，有诱因么？感染性休克？需要提供床边胸片，ECG，BRT，CVP 结果。肾功能呢。尿常规呢。感染性休克和并左心衰补液更需要参考 CVP，关键是看CVP 来决定补液速度和补液量。这种病人利尿可要谨慎再谨慎哦。感染性休克激素的使用也很重要。抗休克治疗最主要的就是前几个小时，如果前一班医生不合理治疗，接班医生抢救的成功率是很低的。要争取在缺血期，淤血期抢救回来，到了 DIC 期就很难了。另外要避免 MODS。1 血气是 1 型呼衰，PaCO2 降低，AB 小于 SB 说明呼碱，SB，BE 降低说明代酸这不符合 COPD 表现，肺部还有其他问题么，胸片表现呢？这可能是由于患者的呼衰不是由于
5、 COPD 造成 ,而是以肺部感染为主.由于肺部感染,患者的换气功能障碍, 而通气功能并未收到很大的影响.此时由于 SA02 降低,刺激呼吸中枢,呼吸频率加快, 使得过度通气; 由于 C02 比02 的弥散速度要快上几十倍, 因此换气功能障碍并未影响 CO2 的交换,相反由于过度通气而 PACO2 下降, 造成呼碱;相反 ,O2 的弥散速度慢 ,过度通气不能使之充分交换,PAO2 下降, 机体无氧酵解增强,形成代酸.对于换气功能障碍为主的呼衰,其给 O2 与 COPD的呼衰有所不同,可以加大给 O2 浓度, 提高吸入 O2 分压, 以期加快其弥散; 给予皮质激素可以减轻肺泡水肿,减少弥散距离,
6、 也有利于提高 SAO2.我觉得遇到这样的病人，尤其合并血液系统疾病，应该注意一下几点：1.心衰的控制，应加大血管活性药和利尿剂的使用，可以根据患者血压情况调整硝普钠和多巴胺的用量，最好用泵入的办法。必要时利尿剂速尿也可泵入，但要注意电解质平衡和低血容量，参照美国心衰指南。2.本患者合并肺部感染，注意低血容量，适当放宽液体的入量，有条件可以漂浮导管检测。低血压难以纠正时，可以试用快速补充葡萄糖 200ml，观察血压情况，若血压上升可改用盐水或胶体液3.加强抗感染的力度，必要时请血液科会诊有无输血浆的可能。针对肺部感染的治疗，气管解痉药和化痰药的应用。4.总之，我认为心衰治疗在于病因，一般多见的
7、左心负荷过重，改善急性症状在于利尿，强心次之。我觉得抢救病人维持呼吸，循环最重要，况且这病人神志不清，以下是我一点看法；1 保持呼吸道通畅，高容度吸氧，随时做好气管插管准备2 血压高时可以用多巴安配以多巴酚丁安，小计量小于 5 微克/KG.MIN ，血压低时计量调大 520 微克/KG.MIN 如不行再加间羟安3 洋地黄及利尿药使用（用前查电解质）4 氨茶碱使用5 控制血糖再使用激素6 抗感染先用广普再根据痰培养选择药物7 至于酸碱平衡方面，我考虑这病人是型呼衰引起的，纠正了呼衰其他的也就迎刃而解了患者心衰、重型肺部感染、I 型呼衰、支气管痉挛、感染性休克致肾前性少尿、高血糖等情况肯定是存在的
8、，应该在纠正各种生命体征紊乱的前提下积极有效地抗感染治疗。以上各位老师说得都很对，我提出几条应注意的：1 首先应作出预后判断，下病危通知，防止患者猝死家属不理解。现在当医生难啊，要会保护自己，呵呵。2 体温一定程度上反应感染的情况，并且影响心率变化，病例中一直没提。3 支气管痉挛可以用氨茶碱，但会加快心率不可多给，加上患者对炎症反应的应激状态，在使用广普抗生素的同时可予激素如甲强龙等，注意护胃。4 重度肺部感染应考虑病原菌以选择敏感抗生素，应予痰培养、血培养（难免败血症） 。血糖是细菌的营养，高血糖下不易控制感染，应予胰岛素治疗，输液应先全部用生理盐水，血糖降到 13MMOL 以下用 5葡萄糖加胰岛素，动态监测血糖。5 患者肺部感染、休克低血压时最好慎用利尿剂，最好先用强心剂后观察。西地兰在老年病人最好用半量。注意输液速度。6 完善相关检查如肾功能、E6A+CO2CP、血尿常规、动态血气分析、ECG、床旁胸片、心电监护、动态血压 Q5M、记录 24H 尿量、动态血糖。望抛砖引玉，不对之处请指正。
