1、提高检验标本合格率 PDCA(持续改进案例)1、 “F”阶段 发现问题阶段2014 年 8 月标本与报告管理小组反映，检验科不合格标本增多，对检验科日常工作影响很大，故组织标本与报告管理小组对 8 月份标本合格率进行统计，发现标本合格率为 94.5%，未达到三甲标准 4.16.7.2 标准（标本合格率95%)以及检验科质量目标（标本合格率达99%） 。90.%294.0%698.0%1标 本 合 格 率 三 甲 标 准 质 量 目 标2014年 8月 标 本 合 格 率 、 三 甲 标 准 和 质 量 目 标93.50%95%9%标 本 合 格 率为了提高标本合格率，达到三甲标准（标本合格率
2、95%)及检验科质量目标（标本合格率达99%） ，科室决定以质量与安全管理小组为核心，分析问题原因，采取改进措施并实施。2、 “O”阶段成立 CQI 小组成立以科主任负责的质量改进小组组长：钱晋烯成员：范力 刘隆萍 金运顺 马亮 曹民政 谢欧麒 黄丽娟 刘换 余志宏（成员分工及 CQI 小组讨论记录见附件）3、 “C”阶段明确详细流程和规范1.进一步规范实验室标本采集要求，明确标本接收与拒收流程，如附表1、2、3;2.设计检查表、调研不合格标本现状。 （见附表 4）4、 “U”阶段问题的根本原因分析1.调研资料：2014 年 8 月统计本月工作量 14218 份，其中不合格标本数为782 份，
3、占比 5.5%，合格率为 94.5%。2.存在问题：2014 年 8 月不合格标本原因统计不合格原图 标本凝固（未及时混匀、抗凝剂比例不当）标本溶血 标本量少 标本抽错（试管、抗凝剂选择错误）无标本 点滴抽血微生物不合格标本（口水痰、标本污染）不合格数 219 186 162 96 59 32 28百分率 28% 24% 21% 12% 7% 4% 4%累计百分比 28% 52% 73% 85% 92% 96% 100%检 验 科 标 本 不 合 格 原 因 分 析219 186 16296 59 32 2828%52%73% 85%92% 96% 100%010020030040050060
4、0700标 本凝 固标 本溶 血标 本量 少标 本抽 错 无 标 本 点 滴微 生物 不合 格标 本0%20%40%60%80%100%总结：从以上数据及图标分析：2014 年 8 月引起标本不合格的主要原因为微生物标本不合格、患标本凝固、标本溶血、标本量少等方面，说明科室在标本采集培训方面存在问题。3.根据调研的资料绘制鱼骨图，见下图：标本不合格医、护人员采集血标本标本运送、保存微生物标本不合格溶血无标本凝固抽错未认真核对标签 无标签5、 “S”阶段 拟定并选择流程改进的方案改进目标：根据三甲标准 4.16.7.2 标准（标本合格率 95%)以及检验科质量目标（标本合格率达99%） ，设科室
5、检验标本合格率目标为 99%。92.0%3495.0%6798.0%1标 本 合 格 率 三 甲 标 准 质 量 目 标2014年 8月 检 验 科 标 本 合 格 率 与 目 标 值94.50%95%9%标 本 合 格 率1.加强实验室人员进行检验标本验收合格标准、检验标本接收与拒收流程的培训。标本污染口水痰护士工作量大标本采集前宣教不到位护士工作责任心不强冰箱温度2.与护理部联系，请护理部针对标本采集的要求组织学习。6、 “P”阶段 拟定改进计划阶段利用甘特图绘制计划表，见下表：七、 “D”阶段实施阶段本案例主要通过对人员进行检验标本验收合格标准、检验标本接收与拒收流程图的培训，加强对临床
6、护士标本采集手册培训，提高标本合格率。八、 “C”阶段检查阶段通过 2014 年 8 月至 2014 年 11 月收集的数据显示，检验科标本合格从原先的 94.5%提高到了 99%。步骤日期9 月1-5 日9 月 6-15 日10 月16-31 日10 月 1-15 日11 月 16 日-11 月 31 日主题选定活动计划设定现况把握目标设定解析P对策拟定D 对策实施C 效果确认标准化检讨与反省A资料整理2014 年 8 月至 2014 年 11 月检验标本合格率统计表日期 2014.8 2014.9 2014.10 2014.11合格率 94.5% 96.5% 98.4% 99%92.0%3
7、4596.0%7810.%2014.82014.92014.2014.2014年 8月 至 2014年 月 检 验 标 本 合 格 率 统 计 表95%96.50%98.40%9.0%合 格 率九、 “A”阶段处理阶段1.标准化实施检验标本接收与拒收流程。2.持续监测：以较长周期数据收集，监督检验标本接收与拒收流程切实落实，以达到检验科质量目标。3.PDCA 改进项目完成后，以质量改进记录表进行总结归档见下表：10、质量改进成效明确检验标本接收与拒收流程，通过对人员培训等措施实施，检验标本合格率从 94.5%提高到 99%。0%2460%8120%目 标 值 改 善 后 合 格 率标 本 目
8、标 合 格 率 与 改 善 后 合 格 率9%9.0%景德镇市第一人民医院检验科持续质量改进记录表2014 年度 改进项目名称：提高检验标本合格率 质量改进单编号：2014-0021.监测项目：检验标本合格率2.设立预期目标：99%2014 年 8 月3.检测结果 合格率 94.5%4.问题叙述：检验报告单合格率 94.5%，与三甲标准和科室质量目标不符5.原因分析：（1）制度：无明确的标本接收与拒收流程图。（2）人员：临床护士对标本采集手册不熟悉；临床护士工作量大；护士未做病人标本采集前指导。6.是否展开调查与改进 展开 PDCA 调查与改进 偶尔事件，不需调查计划（Plan）：1.改进方案
9、(1)标准化实施检验标本接收与拒收流程。（2）对人员进行检验标本接收与拒收流程培训，对临床护士进行检验标本采集规范要求的培训。2.时间：2014-9-1 至 2014-9-15实施（Do）：1.对科室人员进行检验标本接收与拒收流程培训。2.标本与报告管理小组监督进行资料收集分析并对各专业组做信息反馈与沟通。1.时间：2014-9-16 至 2014-9-31处理（Act）1.标准化：明确“检验标本接收与拒收流程” 。2.持续监测：以较长周期数据收集，鉴定检验标本接收与拒收流程切实落实，以达到科室质量目标。3.时间：2014-10-1 至 2014-10-15检查（Check）：1.检验标本合格率由 96.5%提升到99.2%。2.时间：2014-10-16 至 2014-11-312014.9 2014.10 2014.11改进后监控数据追踪 96.5% 98.4% 99%
