1、第五节 言语与吞咽功能评定,思考：,人类区别于其他动物的本质是什么？人类区别于其他动物的本质是能使用语言进行交流来表达思想。语言与言语是同一个概念吗？,一、言语功能评定,（一）概述 概念： 语言是人类独有的复杂认知心理活动，语言是运用符号进行交流的能力，符号不仅包括口头符号(口语)和书面符号(文字)，即听、说、读、写这四种基本交流方式，还包括姿势语言、手势表情等多种交往形式，而言语则仅指口语表达。 语言是人类社会生活中约定俗成的符号系统，是人与人之间交流思想感情的工具，有理解和表达两个方面；语言活动有四种形式：口语表达、口语理解、书写表达和阅读理解。（无） 言语是指说话/口语的能力，也就是用声
2、音来进行口语交流的过程；是一种通过口腔、咽喉结构和呼吸器官产生声音实现交流的运动活动和实际过程。,言语与语言 一、言语的形成，主要是由肺部喷出气体，经气管进入声道，形成声音； 声道包括：喉、声带、咽、舌、软腭、硬腭、牙和唇。 语言活动有四种形式：口语表达、口语理解、阅读理解和书写表达。 二、言语的产生、传递和接受过程 言语的处理过程 言语学水平 生理学水平 声学水平,人的语言处理过程,语言形成需要三个阶段语言感受阶段脑内语言阶段语言表达阶段,躯体运动区,躯体感觉区,视觉中枢,听觉性语言中枢,视觉语言中枢,听觉中枢,运动性语言中枢,书写语言中枢,中央沟,2.语言中枢:控制人类的语言功能,言语形成
3、的机制听觉信息听觉分析器（初级听皮质颞横回）听觉语言中枢wernicke区 视觉信息视觉初级中枢（枕叶距状裂）枕叶背外侧的视联络区弓状纤维 思维及言语运动分析器（角回和缘上回）运动语言中枢锥体束 中央前回构音器官言语,语言交流障碍(communicatiVe disorder)是指口语、书面语、手势语等交流能力的缺陷，可涉及构成人类语言能力的各个环节。 常见的交流障碍包括失语症(dysphasia)，构音障碍(dysarthria)，言语失用(apraxia of speech)等。 言语功能评定：通过交流、观察或使用通用的量表来评定患者有无语言交流障碍。,11,言语功能评定的目的,(1)判定
4、患者是否有言语障碍，并进一步进行其分类。 (2)评价言语障碍的严重程度和具体情况，了解各种影响患者交流能力的因素，精确评价患者残留的交流能力。 (3)可对患者康复程度进行预测，确定现实的治疗目标，设计合理的治疗方案，以促进患者最大限度恢复交流能力。,(二)失语症评定,失语症是正常地获得语言能力后，因某种原因使得语言区域及其相关区域受到损伤而产生的后天性语言功能障碍，可影响到语言的感知辨识、理解接收和组织表达等语言交流过程中的一方面或多方面，表现为听、说、读、写和手势表达等能力的减弱或丧失，同时还表现出其他高级信号活动如计算等的障碍。 获得语言能力:指后天获得性的对各种语言符号（口语、文字、手语
5、等）的表达及认识能力（语言表达和理解能力障碍） 最常见的失语病因是脑血管意外，其次为脑外伤、脑肿瘤、脑动静脉畸形等。,13,听觉理解障碍： 口语表达障碍 阅读理解障碍： 书写障碍,失语症的症状(无),1失语症的分类及其特征 目前对失语症尚无统一的分类方法，根据汉语失语检查法可以将其分为以下几种。(1)外侧裂周围失语综合征：包括Broca失语(又称为运动性失语)，Wernicke失语(又称为感觉性失语)和传导性失语。(2)分水岭区失语综合征：包括经皮质运动性失语，经皮质感觉性失语和经皮质混合性失语。 (3)完全性失语。(4)命名性失语。 (5)皮质下失语综合征：包括丘脑性失语和基底节性失语。 常
6、见失语症的病灶部位及语言障碍特征见表27。,脑 语 言 中 枢,Broca,Wernicke,三、语言的神经生理基础 左半脑的中下部靠近听觉中枢（听觉皮质区）的区域，主要是控制听觉语言的接收与理解（语音与语义的连接），称之为维尼克区（Wernickes area）； 左半脑额叶的下部有一区域称之为布鲁卡区（Brocas area），主要负责控制语言的发声与表达（Webster，1995）。 布鲁卡区与维尼克区的联结主要是依赖一束束神经纤维叫“弓状纤维束”； 言语时，词汇先从维尼克区形成，通过弓状纤维束，送到布鲁卡区决定词汇的形式和发音，然后再将具体的指令送到控制言语表达的运动皮质区。 研究表明
7、，右脑具有一定的语言能力，在处理言语的时间顺序性扮演着重要的角色。,听觉性语言中枢,运动性语言中枢,（布洛卡区）,（魏尼克区）,视运动性语言中枢,书写语言中枢,运动性失语症：能看懂文字和听懂别人的谈话，不能讲话。 感觉性失语症：会讲话书写，能看懂文字，但听不懂别人的谈话。,人类大脑皮层（左半球外侧）的语言中枢,Speaking Hearing,2失语症评定内容 进行失语症评定时一般包括以下几个方面： (1)听理解：是指给患者口头指令，看其能否理解并执行。 听理解障碍有如下几种表现： 语音辨识障碍，表现为患者虽然有正常的听力，但对所听到的语音不能辨别接收； 语义理解障碍，患者能正确辨识语音，但不
8、明词义； 听语记忆广度障碍，患者对听觉痕迹的保持能力减弱，表现为对多个连续问题的理解困难。,语音辨认障碍：纯词聋 听力正常 对讲话声音不能辨认 会说，但听不懂 语义理解障碍： 失语症最多见 能正确辨认语音 部分或全部不能理解词意。,听语记忆广度障碍，患者对听觉痕迹的保持能力减弱，表现为对多个连续问题的理解困难。,(2)自发语言：通过谈话了解患者说话时的语量情况，是否费力，语调和发音情况以及有无错语等，一般可将失语症患者的自发语言分为流利型和非流利型。流利型 非流利型 语量多 、语音清、不费力 语量少、发音不清、说话用力 找词困难赘语（空话） 短语短、说实质词、无语法 乱语、错语、新语、不达意
9、能达意,(3)复述：要求患者重复检查者所说的字、词和句子，有复述障碍者不能准确重复检查者所说的内容。 (4)命名：要求患者说出图片或实物的名称。 命名障碍包括以下3种类型： 表达性命名障碍，以构音的启动障碍为特征，患者接受语音提示后可正确命名； 选词性命名障碍，患者不能正确命名，但可通过描述物品形状、颜色或用途等来说明物品，不接受语音提示，但能从检查者列举的名称中选择正确名称； 词义性命名障碍，是由于不能在同一范畴的词中进行区分而造成的命名障碍，既不接受语音提示，又不能从检查者列举的名称中选择正确名称。,（5）阅读因大脑病变致阅读能力受损称失读症。阅读包括朗读和文字的理解，这两种可以出现分离现
10、象。(无) 1、 形，音，义失读：患者既不能正确朗读文字，也不理解文字的意义，表现为词与图的匹配错误，或完全不能用词与图或实物匹对。2、 形，音失读：表现为不能正确朗读文字，但却理解其意义，可以按字词与图或实物配对。3、 形，义失读：能正确朗读，却不理解文字的意义。失读患者对文字的阅读理解也表现在语句的层级上，能正确朗读文字，文字与图匹配也正确，当组成句后不理解。,(6)书写：检查患者自发性书写、系列书写、描述书写、听写和抄写情况。 因大脑病变导致书写能力受损或丧失称失写症. 有以下几种类型： 完全性书写障碍：可正确执笔，无字形，抄写不能。代之以无规律的点、线或涂鸦。 构字障碍：表现为书写字形
11、结构的各种缺陷，如笔画的缺漏或添加。 书写过多：书写中混杂一些无关字、词或造字；,惰性书写：书写刻板重复，与持续性言语相似；在执行书写时常常不能按刺激要求的改变而进行相应的书写改变，能按要求执行第一项书写任务，但执行以后的指令时往往是重复书写同一内容，自知错误又难以纠正。 象形书写：以画图代替写字；句法异常：书写句子时出现语法错误;表现为选词不当和语序混乱。如 “热天喝和”自念为“天气暖和”。另，书写病情为“来本院治疗后发觉后，到发觉四肢逐渐晖复；目前来保留这。手部。还有酸痛感觉是。”,镜像书写：写出来的字如镜中所见，笔画正确，但方向相反，多见于因右侧偏瘫用左手书写者。是镜像书写分完全性及不完
12、全性两种类型。前者为整个文字的左右扭转，后者为文字的左右偏旁位置交换。,D是完全性书写障碍、A、B是惰性书写、C是句法异常,(7)其他：利手，询问1 O种动作(如写字、持筷、刷牙等)时患者的利手，确定为右利、左利或双利；有关的神经心理学检查，包括注意、记忆、视空间、运用、计算等。 利手（handedness），一个人日常生活中做技巧性活动时习惯使用的那只手。习惯于用右手称为右利手，习惯于用左手称为左利手。中国在20世纪80年代对18593人的调查结果表明，右利者占91.51，混合利者为8.26，左利者仅为0.23 。低于西方国家的平均最低左利手比例。,世上大约有90的人是用右手执行高度技巧性劳
13、动操作，称之为“右利手”。研究发现右利人中绝大部分的语言优势半球是在左侧。左半球管理右手活动，所以长时期来“利手”被视为语言优势在哪一侧半球的外部标志。判定一个人是否右利或左利，有十多个左右的检查项目，包括写字、拿刀叉或筷子、掷东西、划火柴、刷牙、持剪刀等，一般以用哪一只手写字作为主要标志。,左撇子聪明吗？,当克林顿当选美国第42届总统时，美国左撇子协会发表声明，说这是左撇子在人类历史上的又一次伟大胜利。在美国总统中，左撇子是最风光的一个群体。在美国200多年的历史中，有1/6的时间由左撇子治理。 不仅在政治领域，左撇子在科学、文化、艺术、经济等领域都出过举世瞩目的天才。相对论提出者爱因斯坦，
14、发现万有引力定律的牛顿，镭的发现者、两次获诺贝尔奖的波兰女科学家玛丽居里，美国讽刺小说家马克吐温，德国国宝级诗人歌德，喜剧大师卓别林，英国甲壳虫乐队主唱保罗麦卡特尼，世界首富比尔盖茨，石油大王、有史以来首位亿万富翁约翰洛克菲勒，这些不凡的人才都用左手创造出了一个全新的世界。,这些是否都能够证明左撇子比常人更加聪明呢？“美国心理学会”一篇论文指出，左撇子在进行快速、困难且需要大量吸收资讯的活动时，思考速度确实略胜惯用右手者一筹，因为他们善于左右脑半球并用。一项有关神经心理学的研究结果显示，左撇子的左右脑联系比较迅速，大脑内资讯的流通较快，在应付多重刺激时也变得更有效率；在处理困难且复杂的资讯的时
15、候，思考速度确实较惯用右手者为快，在运动方面的反应速度也比较敏捷。,中国科学院某教授认为：“目前中国还没有确切的数据和研究显示左撇子比常人聪明。美国哈佛医学院的一位神经病学家指出，左撇子是因睾丸激素太多或胎儿对睾丸激素太过敏感造成的。他认为，睾丸激素使得大脑右半球占支配地位，结果成为左撇子。,调查显示，我国的左撇子人口可占到总人口的7左右。也就是说，在许多家庭中，都存在着习惯用左手的孩子。如何教育左撇子的孩子，成为了家庭教育的一大问题。 “中国的左撇子没有那么多，是因为很多人都在小时侯被纠正了过来。”中科院某教授表示。中国社会向来有一种强烈的要求划一的传统，左撇子作为“异类”承受被迫改变的巨大
16、压力。父母们用尽心思，搅尽脑汁要改正孩子使用左手的习惯。,对此，该教授表示，应顺其自然，切忌矫枉过正。从小善于用左手活动的人，其右侧大脑半球随着时间的推移而发展成为“优势半球”，如果强迫“左撇子”改为右撇子，则已经建立的右侧优势半球要改为左侧，可造成原来的语言中枢功能紊乱而出现口吃，甚至有的孩子出现唱歌时曲调走样、口齿不清、发音不准等现象。改左撇子为右撇子，不仅仅是“矫枉过正”，更会造成孩子生理和心理的不适与混乱，对孩子的智能发展极为不利。,3检查与评价方法 患者初次就诊，语言治疗师可按下面的流程图得出失语类型的大概印象,失语症分类诊断途径：是否失语 流利性 听理解 复述 分类诊断差的 运动性
17、失语较好好的 经皮质运动性失语非流利型 差的 完全性失语差 失语症 好的 经皮质混合性失语差的 感觉性失语差好的 经皮质感觉性失语流利型差的传导性失语较好 好的命名性失语,失语症的分类与表现,典型性失语（2）,面对言语语言障碍的患者，我们要解决很多问题.,是 否？类 型？ 程 度？ 加重还是好转？ 其他认知障碍吗？,由于患者病变性质、病灶部位以及病程不同其临床表现会有很大差异，根据国外90年代研究资料和国内的观察约30%的失语无法明确归于哪一类。因此，产生该二分法。这种分类方法注重失语症的语言障碍性质而非病灶的具体部位。一般损伤部位在中央沟稍前方时，言语为非流畅性，处于后方时则言语为流畅性。此
18、分类方法在从事语言康复的人员中应用比较广泛。,（一）目前国内外常用的失语症检查法,综合性失语症检查（共介绍5个） 波士顿诊断性失语症检查（BDAE） 西方失语成套测验 汉语失语检查法（ABC） 中国康复研究中心失语症检查 （2）单项语言功能检查（共介绍2个） 标记测验又称表征测验汉语语法量表 （3）实用语言能力的检查,44,评定方法,西方失语成套测验(western aphasia battery, WAB),汉语失语成套测验(aphasia battery of Chinese，ABC),改良Boston,中康法中国康复研究中心失语症检查法（Chinese rehabilitation re
19、search center aphasic examination，CRRCAE）,SLA,波士顿诊断性失语症检查法（Boston diagnostic aphasia examination，BDAE）,45,WAB 法,46,47,（经感）,48,自发言语中的信息量10和流畅度 10,49,50,信息量（10分）,51,流畅度（10分）,52,理解：是非题（60分）,53,理解：是非题（60分）,54,理解：听词辨认（60分）,55,J F D K M D,5、61、500、1867、32、5000,56,C.相继指令,理解：相继指令（80分）,57,3.复述的检查,复述（100分）,评分
20、（听不清可重复1次，音素或语序错扣1分）,58,A.物体命名,命名：物体命名（60分）,59,C.完成句子,命名：完成句子（10分）,B.自发命名：1分钟内尽可能多地说出动物名称，最高20分。可举例但不算分。语音不准也算1分。,60,命名：反应命名（10分）,61,WAB 法,62,63,5.阅读 A 句子的阅读理解（40分） 读出这些句子并将缺的词从给出的词中选一个最好的填进去。,64,5.阅读 A 句子的阅读理解（40分）,65,B. 阅读指令（共20分） 请你读出声，然后照着要求做。可部分给分。,A+B=50分，停止。100-2（60得分）,66,C 书面单词与物品搭配（每项1分，共6分
21、）,D 书面单词与画搭配（每项1分，共6分）,67,E 画与书面单词搭配（每项1分，共6分）,F 口语单词与书面单词搭配（每项1分，共4分）,68,6书写 A 按要求书写（每字1分，拼写错误、语序错误扣半分，最高6分）,69,B. 书写表达（最高34分）摆出郊游画，指导病人“就画中进行的事写一个故事”，允许3分钟。鼓励写句子。完整描述给34分。有6个或6个以上单词的，每个完整的句子给8分，不完整句子或短句中的每一个正确的单词给1分。每一个；拼写或语序错误扣半分。孤立的单词给1分，最多给10分。分,C. 听写（完整句子10分，每一正确单词给分，每一拼写或语序错误扣半分。）,6书写,70,D. 听
22、写或看实物后写出（共10分）看实物写出仍满分，提示偏旁或笔划半分。,E. 字母表和数字0-20（每一个0.5分）,6书写,71,F. 听写字母和数字（字母0.5分，数字1分）,6书写,72,A 抄写一个句子的单词（正确单词一个1分，完整句子10分，错字扣0.5分）,6书写,73,7运用（最高60分）,7运用（最高60分）,74,8结构能力，视空间能力和计算能力 A 画画(最高30分),75,4.5分,B. 积木设计（共9分，60秒内满分，时间延长2/3分，4积木放一起1/3分。）,3分,示范,1.5分,8结构能力，视空间能力和计算能力,76,C. 计算（每题2分,共24分）,8结构能力，视空间
23、能力和计算能力,77,D.瑞文彩色测验（最高分37分）,8结构能力，视空间能力和计算能力,78,失语商（AQ）：自发语言、理解、复述、命名,操作商（PQ）：阅读、书写、运用、结构、空间、计算,皮质商（CQ）：以上综合，反映大脑认知功能的全貌。,检查结果分析,79,ABC法,80,81,82,Token测验,测验内容包括大量难度不等的语言性指令，要求被试者去完成使用两种形状（圆形和方形）；两种尺寸（大的和小的）；五种颜色（红、绿、黄、白、黑）共20个硬质、厚片状的标记物（塑料的或木制的）。它们被水平排列成4排，顺序为大圆形、大方形、小圆形、小方形，颜色排列随意或按固定顺序排列。测验从最简单的指导
24、语开始（“指一下红的”，“指一下方的”），然后进入到包含有两个和三个属性的指导语（“指一下小的黄色的圆形”），最后是更复杂的包含了不同的动词、介词或副词的复合句指导语。,83,Token测验,第I部分： （桌面仅放置大的方形和大的圆形） 1 摸一下红的圆形 第II部分： （桌面放置大的和小的方形及圆形） 1 摸一下小的黄的圆形 第III部分： （桌面仅放置大的方形和大的圆形） 1 摸一下黄的圆形和红的方形,84,Token测验,第IV部分： （桌面放置大的和小的方形及圆形） 1 摸一下小的黄的圆形和小的绿的方形 第V部分： （桌面仅放置大的方形和大的圆形） 1 把红的圆形放在绿的方形上面,85
25、,BDAE失语症严重程度分级,0级：无有意义的言语或听觉理解能力。 1级：言语交流中有不连续的言语表达，但大部分需要听者去推测、询问和猜测；可交流的信息范围有限、听者在言语交流中感到闲难。 2级：在听者的帮助下，可能进行熟悉话题的交谈。但对陌生话题常常不能表达出自己的思想，使患者与检查者都感到进行言语交流有困难。,86,BDAE失语症严重程度分级,3级：在仅需要少量帮助或无帮助下，患者可以讨论几乎所有的日常问题。但由于言语和(或)理解能力的减弱，使某些谈话出现困难或不大可能。 4级：言语流利，但可观察到有理解障碍，但思想和言语表达尚无明显限制。 5级：有极少的可分辨得出的言语障碍，患者主观上感
26、到有点儿困难，但听者不一定能明显觉察到。,87,交待清楚。 放松, 避免紧张诱因。 先易后难，可做示范。 提高兴趣。 借助录音。 短时完成，分段进行。,言语-语言障碍评定注意事项,失语症严重程度的评定（分级标准）,5失语症与其他疾病的鉴别（了）(1)失认症：失认症是在终末器官完整时，对信息的认识和解释不能，与失语症的主要区别为失认症患者常只损害一种能力，如听觉失认患者有正常听觉阈但不能在皮 质水平解释言语信号，因此听理解严重受损，但能通过完整的视觉阅读同样的词汇。(2)言语失用：言语失用是一种言语运动性疾病，在无明显的构音器官的肌肉无力、协调障碍、自主和反射障碍时出现随意说话时言语运动器官的位
27、置摆放及按顺序发音的运动障碍，其言语特征是费力、韵律差，导致省略、替代和重复。这类患者常伴有Broca失语，也可以和构音障碍同时存在。,(3)痴呆：痴呆是一种进行性认知退化、反向影响交流能力的综合征。这类患者与单纯失语症患者的区别在于其可能有定向、判断、自我料理等弥散性认知功能障碍。 (4)精神错乱：精神错乱的语言特点是认知下降，对环境的理解和反应下降，记忆力差，思维不清，定向障碍等，常与脑外伤相关。,(三)构音障碍,1概述 构音是把语言中枢组成的词转变成声音的功能。构音障碍是指由于发音构音器官结构异常、神经肌肉的器质性病变或功能性因素而造成的发声、发音、构音、共鸣、韵律等言语运动控制障碍。
28、(1)运动性构音障碍：是由于中枢或周围神经系统或肌肉系统损害引起言语运动控制的障碍(无力、缓慢或不协调)，表现为听理解正常并能正确选词和按语法排列， 但有发声困难、发音不准、咬字不清和声响、音调及速度、节律的异常和鼻音过重等言语听觉特征的改变。其言语损害与神经、肌肉受损的程度一致，最常见病因是脑血管意外，其他如各种累及延髓的炎症，第、X、对脑神经损害，运动神经元性疾病，肌病等，运动性构音障碍各种类型的病变特征如表28。,(2)器质性构音障碍：是由于构音器官的形态异常导致功能异常而出现的构音障碍，造成构音器官的形态异常的原因有先天性唇腭裂、先天性面裂、巨舌症、齿裂咬合异常、先天性腭咽闭合不全等。
29、(3)功能性构音障碍：是指错误构音呈固定状态，但找不到作为构音障碍的原因，即构音器官无形态异常和运动功能异常，听力在正常水平，语言发育已达4岁以上水平，即构音已固定化。功能性构音障碍原因目前尚不十分清楚，可能与语音的听觉接受、辨别、认知因素、获得构音动作技能的运动因素、语言发育的某些因素有关，大多可完全治愈。,3评定内容 构音障碍的评定内容包括发音器官神经反射、运动功能及言语功能等方面。 (1)神经反射：通过询问家属和详细观察患者咳嗽反射、吞咽动作和流涎情况来判断。(2)运动功能：观察患者在静坐时的呼吸情况，能否用嘴呼吸，说话时是否气短。口唇在静止状态时的位置，鼓腮、发音和说话舌在静止状态的位
30、置和发音以及说话时的动作,(3)言语功能：通过读字、读句以及会话评定发音、语速和口腔动作是否异常。4评定方法 构音障碍的评定方法包括构音器官功能检查和实验室检查。,(四)言语失用症1概念 言语失用症是指构音器官本身没有肌肉麻痹、肌张力异常、失调、不随意运动等症状，患者在语言表达时，随意说话的能力由于言语运动器官的位置摆放及按顺序进行发音的运动出现障碍而受到影响。它是因中枢运动神经元损伤导致功能完整的言语肌肉系统不能进行随意的、有目的的活动而产生的。 它也是一种言语运动性疾患。 其语音错误包括语音的省略、替代、遗漏、变音、增加和重复，患者大多能意识到自己的发音错误，似乎总在摸索正确的发音位置及顺
31、序。检查时患者有意识有目的的说话不一定正确，自己无意识的说话反而正确，所以不特意加以检查，言语失用容易被忽略。还应注意与构音障碍相鉴别。,2言语失用症的评定 在国内尚无公认的评定标准，一般可从以下3个方面进行评定：(1)言语可理解程度：通常选择一定数量的单词和句子进行评分，评定句子可理解程度比单词更接近于普通说话的要求，而且可同时评定说话速率。(2)说话速率：可以采用节拍器或录音带。(3)韵律：即说话的自然程度，可通过对重音、音调、速率等的主观判断和客观的声学分析两方面进行评定。,二、吞咽功能评定,（一）概述：吞咽困难在卒中和颅脑损伤患者中时有发生，众所周知，吞咽是一种反射动作，它使食物从口腔
32、进入胃，这一过程涉及V、X、对脑神经，任何病变使吞咽的反射弧受影响均可出现吞咽困难。,吞咽相关的解剖,谷,吞咽有关的神经支配,根据食团在吞咽时所经过的解剖部位，将吞咽分为4期。 第1期，口腔准备期：食物进入口腔，通过牙、舌、颌及面颊各器官的协调运动，食物与唾液混合，使食物变成准备吞咽的状态。,第2期，口腔期：咀嚼完成以后，舌上举，食块沿硬腭从舌尖被推至舌根，抵达诱发吞咽反射的部位，随之，口唇闭锁，下颌固定不动，将发生吞咽动作。舌的运动在这一期的吞咽动作中非常重要。舌肌运动障碍者完成困难。,第3期，咽期：食块抵咽，旋即软腭和会厌分别闭锁咽部与鼻腔、气管的通路，引起瞬间吞咽性呼吸停止，同时，舌根向
33、咽后壁推压，咽壁产生蠕动，食道入口括约肌松弛，将食块送入食道。这一过程谓之吞咽反射，正常人完成该反射历时约0.5s。 误咽是由于吞咽动作无力，食物吞咽不完全，残留于咽部的食物于呼吸时进入气管，或者由于吞咽反射动作失调，气管闭锁不全所致。,第4期，食管期： 食块进入食道后，以蠕动运动把食团由食管向胃部移送的阶段。三处生理性狭窄：食管入口处的下咽（环状咽肌）、大动脉和支气管相交处、贲门处（食管胃括约肌）。,吞咽反射过程,外周感受器 （舌根、喉后壁、前腭弓、扁桃体、软腭等）,孤束核 （外周感受器信息汇总）,延髓网状结构吞咽中枢 （吞咽运动程序）,运动神经元 （疑核、舌下神经核、面神经核、三叉神经运动
34、核）,吞咽相关肌肉,上位中枢 （大脑皮层）,概念：吞咽障碍（无）是指由多种原因引起的，由于摄食吞咽过程中一个或多个阶段受损而导致吞咽困难的一组临床综合征。 吞咽障碍可影响摄食及营养吸收，还可导致食物误吸入气管导致吸入性肺炎，严重者危及生命。,吞咽障碍的病因包括中枢神经系统病变如大脑皮质、基底节、小脑、脑干，多见于脑血管意外、脑外伤、脊髓损伤等；周围神经病变和肌肉疾病如多发性神经炎、多发性肌炎等；神经肌肉接头疾病如重症肌无力等。 吞咽障碍的临床表现常为进食速度慢、吞咽费力、喘鸣、咳嗽、哽噎、食物通过受阻鼻腔反流，体征为口臭、流涎、构音不良、吸人性肺炎、营养不良和脱水等。卒中后吞咽障碍的发生率为5
35、0，其中13的吞咽障碍者会发生吸人，40吸人者可无症状，75吞咽障碍者在出院时都恢复到全部经口腔进食。,(二)吞咽功能评定,1临床评定 吞咽困难的临床评定包括病史、症状与体征。病史中要仔细询问神经系统疾病史，症状的描述包括吞咽困难的发生频度，吞咽困难的程度如是在饮水时或进食流质、半流质、固体食物时发生呛咳、吞咽费力、喘鸣、咳嗽、哽噎等。,吞咽障碍的评定意义（无）,(1)筛查是否存在吞咽障碍； (2)明确吞咽障碍的病因和解剖生理变化； (3)确定有无误咽的危险； (4) 确定是否需要改变提供营养的手段； (5)为吞咽障碍治疗提供依据。,2洼田饮水试验 为一种较方便、常用的鉴别方法。 具体操作如下
36、：患者取坐位，以水杯盛温水30m1，嘱患者如往常一样饮用，注意观察患者饮水经过，并记录所用时间，根据有无呛咳和分饮次数进行评定。 标准如下：I级(优)，5秒之内，一饮而尽，无呛咳。级(良)，5秒以上分2次以上喝完，无呛咳。级(中)，能一次喝完，但有呛咳。级(可)，分2次以上喝完，且有呛咳。 V级(差)，常常呛住，不能将水全喝完。,3吞咽障碍的程度评分(VGF)(1)口腔期：1)不能把口腔内的食物送入咽喉，从口唇流出，或者仅重力作用送人咽喉0分2)不能形成食块流人咽喉，只能让食物原状流人咽喉1分3)不能一次就把食物完全送人咽喉，一次吞咽动作后，2分4)一次吞咽就可完成把食物送入咽喉喉3分,(2)
37、咽喉期：1)不能引起咽喉上举，会厌的闭锁及软腭弓闭合，吞咽反射不充分0分2)在咽喉凹及梨状窝存有多量的残食 1分3)少量潴留残食，且反复几次吞咽可把残食全部吞咽人咽喉下2分4)一次吞咽就可完成把食物送人食管3分(3)误咽程度：1)大部分误咽，但无呛咳0分2)大部分误咽，但有呛咳1分3)少部分误咽，无呛咳2分4)少量误咽，有呛咳3分5)无误咽4分重症为0分，正常为10分。,4吞咽X线造影录像 对咽部以下的正确评价，有赖于X线造影录像。,器械性检查,录像吞咽造影、 内窥镜（电视）、 超声波、 吞咽压检查 体表肌电 ,录像吞咽造影,指用X线录像或连续多次摄片，记录咽和食管在吞咽活动时的情况。 将钡剂
38、调成流质或半流质，在坐位及3060度半坐位对患者进行吞咽检查。 可显示咽部的快速活动(12cm/s25cm/s)及食管的蠕动、收缩的程度和速度以及钡液流动的数量、方向、梨状隐窝及会厌谷的残留物等细节，对功能和动力性病变的诊断有重要的价值，还可确定有无误咽，鉴别吞咽障碍是器质性或功能性。,正常咽部吞咽过程示意. 侧位观，示钡团通过时咽部主要解剖结构的活动情况. 咽腔周围组织为灰色，气道空间为白色，钡剂为黑色. A.钡剂自口内通过咽峡入咽，注意软腭升向后上(上直箭)，与Pasivant靠垫(后横箭)紧靠，并示喉室(下直箭)、舌骨(前横箭)的位置. B.钡剂被舌及咽缩肌挤压经过咽腔，注意会厌(箭头)倾斜，喉向上升. C.钡剂在咽肌蠕动(箭)推压下，经下倾掩盖喉前庭的会厌的上面进入环咽段. D.钡剂通过环咽段进入食管(仿自Donner),咽侧位像，示动态造影时显示的咽食管段(两个箭头之间为其长度）,食管多个无推进性收缩，呈串珠状，诊断为弥漫性食管痉挛,录像吞咽造影实例,内窥镜检测实例,吞咽压检测,图2.5 同步钡透及测压检查,
