1、嘉兴市第二医院康复医学中心吞咽功能等级评定姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 诊断： 一、摄食吞咽评定I 重度 无法经口腔进食，完全辅助进食 1.吞咽困难或无法进行，不适合吞咽训练2.误咽严重，吞咽困难或无法进行，适合基础吞咽训练3.条件具备时误咽减少，可进行摄食训练II 中度 经口腔和辅助混合进食 4.可以少量，乐趣性进食5.一部分（12 餐）营养摄取可经口腔进行6.三餐均可经口腔摄取营养III轻度 完全口腔进食，需辅以以代偿和适应等方法 7 三餐均可经口腔摄食吞咽食品8.除特别难吞咽的食物外，三餐均可经口腔摄取9.可以吞咽食物，但需要临床观察和指导IV 正常 完全口腔进食，无
2、须代偿和适应等方法10.摄食吞咽能力正常注意事项及建议： 初次评定时间： 初次评定结果： 评定者签名： 中期评定时间： 中期评定结果： 评定者签名： 出院评定时间： 出院评定结果： 评定者签名： 二、饮水试验 1.饮水试验 （1） 能一次饮完，无呛咳及停顿（2） 分两次饮完，无呛咳及停顿（3） 能一次饮完，但有呛咳（4） 分两次饮完，但有呛咳（5） 有呛咳，不能全部饮完2 评定标准 （1） 正常范围：一次饮完，在 5 秒内（2） 可疑：一次饮完，在 5 秒以上，分两次饮完（3） 异常：上述（3）（5）项注意事项及建议： 初次评定时间： 初次评定结果： 评定者签名： 中期评定时间： 中期评定结果： 评定者签名： 出院评定时间： 出院评定结果： 评定者签名： 适应症： 禁忌症：
