1、LOGOPowerPoint T呼吸机的撤离与拔管Weaning of mechanical ventilation and extubationContents机械通气的撤离概念： 机械通气的原 发 病得到控制，患者的通气和 换 气功能得到改善后，逐 渐 撤除机械通气 对 呼吸的支持，使患者恢复完全自主呼吸的 过 程。+=撤机 脱机 拔管成功： 拔管、拔管后 48小 时 不需要 MV失 败 ： SBT失 败 ，再插管或恢复呼吸支持，拔管后 48小 时 内患者死亡撤机 进 行中： NPPV继续 支持Contents为 撤机 创 造条件纠 正引起呼吸衰竭的直接原因：感染、 痉挛 、肺水 肿 、气
2、胸、甲减改善患者呼吸 泵 的功能：中枢：睡眠、 镇 静 剂 、 脑 病、 脑 血管意外、代碱外周： 营 养、 电 解 质 、血容量及血 红 蛋白、部分支持通气、神 经 -肌肉疾病减少呼吸 负 荷：后 负 荷：气道阻力、 顺应 性、 PEEPi前 负 荷：氧耗、呼吸 熵帮助患者做好撤机的心理准 备呼吸中枢抑制脊髓高位损伤脊髓前角细胞受损 运动神经受损呼吸肌无力弹性阻力增加胸壁损伤气道狭窄 或阻塞Contents把握撤机 时 机一旦原 发 病好 转 ，即需及 时评 估自主呼吸能力，尽早撤离机械通气。撤机 过 早可致治 疗 失 败 ，撤机后再插管率 为 5%-15%。延 迟 撤机：相关并 发 症、呼
3、吸机依 赖 。非 计 划性拔管中， 约 50%不需要再插管。自主呼吸 试验 （ spontaneous breathing trial，SBT）： T形管或低水平支持的自主呼吸模式、 30分 钟 -2小 时 ， 评 价其完全耐受自主呼吸的能力， 预测 撤机成功的可能性。Contents 自主呼吸 试验IPPV24h是否通 过试验 前 评 估是否通 过 3min试验开始 SBT： 选择 方式、持 续时间评 价 SBT过 程撤机、准 备 拔管（ NPPV)第 2天SBT失 败 ， 终 止 试验 ， 给 予充分的通气支持， 积 极 寻 找失 败 原因原因解除SBT操作流程Contents 自主呼吸
4、试验SBT前 评 估内容1.引起呼吸衰竭的原 发 疾病得到控制2.氧合情况良好（ PaO2/FiO2150-200， PEEP5-8cmH2O， FiO20.4-0.5）3.血流 动 力学状 态稳 定（ HR140次 /分， SBP稳 定，未用血管活性 药 物或小 剂 量 应 用）4.较 强 的咳嗽能力5.无高 热 （ T180-200mmHg，或 变 化 20%；血管活性药剂 量增加） ，持 续 达 5min3.呼吸形式 恶 化（ RR30-35次 /分或 变 化 50%） 持 续 达 5min4.明 显 的精神状 态恶 化5.明 显 的主 观 感 觉 不适6.明 显 出汗7.呼吸功明 显
5、增加（ 辅 助呼吸肌参与呼吸，胸腹矛盾运 动 ）SBT时间 30min-2h， 过 程中出 现 上述仍以情况，判断 试验 失 败 并 终 止 试验SBT成 败标 准Contents 自主呼吸 试验SBT的主要 实验 方法T形管 试验低水平 CPAP低水平 PSVContents撤机的技 术 方法T形管 间 断脱机持 续 气道正 压 （ CPAP） 间 断脱机间 歇指令通气方式 （ IMV）压 力支持通气方式 （ PSV） 撤机IMV/SIMV与 PSV方式并用撤机有 创 与无 创 序 贯 性 辅 助撤机Contents T管 间 断脱机依 赖 机械通气完全自主呼吸依 赖 机械通气完全自主呼吸1
6、2-24h 成功 优 ： 器械 简单 ，通气管路阻力小。缺： 无 过 渡，直接断开呼吸机， 易 诱发 呼吸肌疲 劳 、精神 紧张 、心衰加重、肺泡萎陷。Contents CPAP方式脱机自主通气方式优 点：气道内 压 力 始 终 为 正 压促 进 氧气弥散、防止肺泡萎陷、增加 FRC， 纠 正 PEEPi方法：逐 渐 增加自主呼吸的 时间 （减少 频率），并降低气道正 压 水平标 志： CPAP水平 3-5cmH2O， 维 持 2-4h以上Contents IMV方式脱机自主呼吸 +机械通气优 点： 平 稳过 渡 的撤机技 术 ，使撤机 过 程中肾脏 能逐 渐 代 偿 撤机中 CO2分 压 的
7、增高 对 COPD患者有 较 大意 义方法：逐 渐 下 调 IMV频 率（每小 时 下 调 1-3次 /分至每天下 调 1-2次 /分 ）标 志： f=2-4次 /分后不再下 调 ， 维 持 2-4h以上Contents PSV方式脱机完全自主呼吸优 点： 规 律、平 稳 地降低吸气 压 力支持水平， 使患者耐受呼吸 负 荷的增加；人机 协调 性好；可以 锻炼 呼吸肌力与耐力方法：逐 渐 降低吸气 辅 助 压 力支持水平，以 达到 满 意的潮气量 为调节 目 标标 志： PS=5-10cmH2O（ 刚够 克服人工气道阻力）， 稳 定 4-6h以上Contents 有 创 与无 创 序 贯 通气
8、 辅 助撤机背景： 1.IPPV时 当感染及痰液引流得到控制后， 通气功能不良 成 为 主要矛盾 -尤其 COPD患 者； 2. 人 工气道 -下呼吸道感染及 VAP肺部感染控制窗（ PIC-Window）优 点：减少 MV并 发 症，改善 AECOPD并呼吸衰竭患者的 预 后方法：感染控制后及 时 拔除气管内 导 管，予NPPV辅 助通气， 继续 解决呼吸肌疲劳 和通气不良的 问题Contents拔除人工气道拔管条件：1.咳嗽、吞咽反射能力可有效地清除气道内分泌物并防止 误 吸；2.无明 显发 生舌后 坠 、喉 头 水 肿 等致气道阻 塞的 临 床 倾 向（气囊漏气 试验 ）拔管脱机 Con
9、tents拔除人工气道拔管前1.禁食 /吸空胃内容物2.长 期留置气管 导 管者，提前予糖皮 质 激素（ 雾 化 /肌注）3.充分吸除气管内分泌物和气囊上 /声 门 下滞留物4.高危患者做好再插管的准 备拔管 时1.坐位 /半坐位2.排空气囊3.再次吸除气管内分泌物4.嘱 深吸气，于吸气末 顺势 拔出人工气道拔管后1.吸氧（ FiO2酌情 较 原 MV时 上 调 10%）2.鼓励并 辅 助患者咳嗽排痰3.禁食至少 2h4.注意主 诉 ，密 观 生命征，复 查 血气Contents延 迟 撤机很常 见 ， 导 致呼衰的原 发 病得到控制是撤机的前期。SBT评 价并 预测 撤机成功的可能性。重 视 拔管失 败 的原因及 处 理。无 创 序 贯 通气策略 辅 助撤机的 应 用。Take home massegeLOGO
