1、宫颈癌放疗,成都市第五人民医院 薛志红,1、早婚、早育、多产、宫颈创伤、性生活紊乱 包皮垢刺激、激素失调2、病毒：乳头状瘤病毒HPV16/HPV18HPV感染是宫颈癌发病最重要的因素,宫颈癌病因,鳞状细胞癌-80% 腺癌-20% 混合癌及其他罕见癌（小细胞未分化癌）-小于5% 腺癌比例上升：HPV检测筛查率提高宫颈管的液基检测提高有关宫颈细胞学筛查方法对诊断腺癌用处不大，因宫颈原位腺癌部位（宫颈管）很难采样,宫颈癌组织学分类,手术 放疗：外照射+后装+术中放疗 化疗 靶向治疗分期决定治疗方式的组合,宫颈癌治疗方式,保留生育能力：IA1、IA2、IB1 行手术治疗 不保留生育能力：1） IA1（
2、无LVSI） 行手术治疗2） IA1（LVSI） 行手术治疗/根治性放疗冷刀锥切术为宫颈锥切术首选方法 保留生育能力的患者，建议锥切术并辅以或不辅以盆腔淋巴结清扫术 小细胞神经内分泌肿瘤或最小偏腺癌患者不推荐行保留生育能力的手术。,宫颈癌放疗,放疗方式：盆腔外照射（EBRT）近距离放疗（后装） 放疗模式：根治性放疗术后放疗术中放疗（IORT）,宫颈癌放疗,MRI是确定晚期肿瘤患者软组织和宫旁累及范围的最佳影像检查方式。PET扫描有助于明确照射的淋巴结体积（未手术）。CT定位+适形设野=标准治疗方式,盆腔外照射（EBRT）,外照射范围:宫颈、宫体、阴道、阳性淋巴结、淋巴引流区 放疗剂量：45Gy
3、 (常规分割 :1.8-2.0Gy/日) 阳性淋巴结剂量：55-60Gy 在EBRT期间给予含顺铂 (单用顺铂or顺铂+5-氟尿嘧啶)的同步化疗。 在宫颈完好患者的中心病变治疗中 ，调强放疗（IMRT）/IGRT/SBRT近距离放疗,盆腔外照射（EBRT）,实用范围：宫颈癌未行手术+阴道切缘阳性 方式：腔内途径 实施：宫腔内管+阴道施源器（卵圆体 、环、圆柱体） 时机：外照射后期结束，原因？ 注意：后装前行MRI影像，可帮助确定残留肿瘤形状,近距离放疗（后装）,近距离放疗剂量 A点剂量设定为一个40-70 cGy/h的低剂量率（LDR）。 应用高剂量率 (HDR)近距离放疗 线性二次型方程来把
4、HDR A点剂量转化成生物等效LDR A点剂量 HDR 6Gy/f*5f（30Gy）= LDR 40Gy（A点）外照射+后装剂量=A点 70-85Gy,近距离放疗（后装）,一、完整宫颈癌的根治性放疗 二、子宫切除术后的辅助放疗 三、术中放疗（IORT）,宫颈癌放疗模式,根治性放疗= 盆腔外照射 + 后装,宫颈癌根治性放疗,原发肿瘤+局域淋巴系统,DT=45Gy,原发肿瘤,A点30-40Gy LDH等效剂量,2009年FIGO定义和分期系统 FIGO优点：简单易行，方便外科医生，对资源匮乏的国家提供交流平台 FIGO将成像限为胸片、静脉肾盂造影和钡灌肠。 缺陷：对淋巴结情况未进行描述手术分期比临
5、床分期：更加准确指导治疗但未纳入指南,宫颈癌根治性治疗,使用MRI、CT或组合PET-CT扫描可能有助于计划治疗，但不用于正式分期目的。此外，FIGO一直认为，分期仅供对比之用，不作为治疗的指南。个人观点：宫颈*癌（FIGO,AJCC）2016NCCN指南,宫颈癌根治性治疗,2009FIGO分期更新： IB期：IB1期（肿瘤大小4cm）IB2期（肿瘤大小4cm）IIA期：IIA1期（肿瘤大小4cm）IIA2期（肿瘤大小4cm）,宫颈癌根治性治疗,传统观念：I-IIA手术或放疗IIB及以上分期行放化疗目前观念：同步放化疗最适合IB2或IIA2期（肿瘤大小4cm） 2016NCCN推荐,宫颈癌根治
6、性治疗,宫颈癌根治性治疗,所有期别均可行根治性放疗腹主动脉旁淋巴结阳性患者需行延伸野放疗,“高危因素”：盆腔淋巴结阳性切缘阳性宫旁浸润。“中危因素”：淋巴脉管间隙浸润深层间质浸润原发肿瘤较大主动脉旁淋巴结阳性：主动脉区放疗+盆腔放疗+顺铂同期化疗（1级证据）阴道近距离放疗。,子宫切除术后的辅助放疗,“高危因素”：盆腔淋巴结阳性切缘阳性宫旁浸润 具备任何一个“高危因素”均推荐：术后补充盆腔放疗+顺铂同期化疗（1级证据）阴道近距离放疗（阴道切缘阳性）,子宫切除术后的辅助放疗,子宫切除术后的辅助放疗,“中危因素”：淋巴脉管隙浸润、深层间质浸润、原发肿瘤较大Sedlis “中危因素”术后放疗指征 Se
7、dlis,2016NCCN不限于“Sedlis标准”额外风险因素包括肿瘤组织学（例如，腺癌成分，神经内分泌成分）和切缘不足或阳性,子宫切除术后的辅助放疗,单纯子宫切除术后发现意外浸润性癌,局部复发处理,远处转移,根据宫颈癌局部浸润特点 淋巴结转移特性,宫颈癌外照射靶区如何勾画?,宫颈 宫体 阴道 宫旁组织,局部浸润范围,宫颈癌放疗靶区,影像方式：盆腔MRI确定软组织及宫旁受侵较理想，常以T2序列显示高-中信号区域勾画GTVPET-CT对转移淋巴结识别的敏感性和特异性高于CT和MRI目前一般认为，在CT和MRI中，当淋巴结短径 10mm，或成簇存在时，认为是转移的淋巴结,宫颈癌放疗靶区,GTV的
8、勾画,GTV-nd,GTV-nx,受侵的阴道,包括GTV以及显微镜下可见的亚临床肿瘤病变 对于宫颈癌根治性放疗包括-宫颈、宫体、宫旁、阴道-髂总、髂内、髂外、闭孔、骶前淋巴引流区。对于术后辅助放疗包括阴道残端及部分阴道，淋巴结引流区,临床靶体积（Clinical Target Volume，CTV）,CTV的勾画 宫颈、宫体的勾画,宫颈：整个宫颈；宫体：整个宫体；,Int.J.Radiation Oncology Bio.Phys.Vol.79.No.2.pp.348-355.2011,CTV的勾画 阴道的勾画,受侵阴道的最下层,CTV的勾画 宫旁组织的勾画,上界：乙状结肠跨过子宫及输卵管处
9、或紧挨子宫的肠袢出现（阔韧带顶端）,下界：泌尿生殖膈,CTV的勾画 宫旁组织的勾画,前界：膀胱后壁/髂外血管后缘,日本Takafumi等Jpn J Clin Oncol 2010,宫颈癌淋巴结转移特点,宫颈旁 闭孔 髂内 髂外 髂总 腹主动脉 骶前 腹主动脉 晚期可转移到锁骨上或其他淋巴结,肿瘤放射治疗学 2008.2,1005-1045,不同区域淋巴结转移率,宫颈旁,宫旁,髂内、闭孔,髂外,髂总,骶前,腹主动脉旁,远处转移,髂总淋巴引流区 髂内淋巴引流区 髂外淋巴引流区 闭孔淋巴引流区 骶前淋巴引流区 或/和腹主动脉旁淋巴引流区(IIIB期或腹主动脉旁阳性淋巴结) 如果阴道下1/3受累应考虑
10、腹股沟区引流区预防,宫颈癌盆腔淋巴引流区,根据血管走形确定法,盆腔淋巴结勾画方法,髂总淋巴引流区的勾画,腹主动脉分叉下缘水平,髂总动脉分叉下缘水平,RTOG勾画指南未手术Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010,髂总淋巴引流区的勾画,上界：腹主动脉分叉下缘水平,下界：髂总动脉分叉下缘水平,外侧界：血管外侧7mm，直到腰大肌,髂外淋巴引流区的勾画,腹主动脉分叉下缘水平,髂总动脉分叉下缘水平,RTOG勾画指南未手术Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010,股骨头上缘水平,股骨头,髂外淋巴引流区,髂外淋巴引流
11、区的勾画,下界：股骨头上缘,髂外淋巴引流区的勾画,髂外淋巴引流区,内侧界：血管内侧7mm，以子宫、卵巢、肠、输尿管、膀胱为界,外侧界：血管外侧7mm，抠除髂腰肌和髂肌,髂内淋巴引流区的勾画,腹主动脉分叉下缘水平,髂总动脉分叉下缘水平,RTOG勾画指南未手术Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010,子宫动脉,髂内淋巴引流区,髂内淋巴引流区的勾画,外侧界：髂腰肌、髂肌或者骶髂关节外侧界或闭孔内肌或梨状肌内侧,后界（中下部）：梨状肌前缘，后界（上部）骶骨翼,髂内淋巴引流区,闭孔淋巴引流区的勾画,腹主动脉分叉下缘水平,髂总动脉分叉下缘水平,RTOG勾画指南
12、未手术Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010,闭孔淋巴结区,闭孔淋巴引流区的勾画,骶髂关节下缘,闭孔上缘,上 界,下 界,闭孔淋巴引流区的勾画,髂外,髂内,闭孔淋巴 引 流区 （上中部分）,闭孔淋巴引流区的勾画,Taylor用超微氧化铁颗粒增强MRI技术显示盆腔淋巴结建议：连接髂内外区至盆壁需18mm,Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys,2005 Alexandra Taylor,闭孔淋巴引流区的勾画,闭孔内肌,下部分后界：闭孔内肌后缘,下部分前界：耻骨后缘,骶前淋巴引流区的勾画,腹主动脉分叉下缘水平,髂总动脉分
13、叉下缘水平,RTOG勾画指南未手术Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010,骶前淋巴结区,骶前淋巴引流区的勾画,腹主动脉分叉处下1.5-2cm（大概位于髂总分叉水平）,梨状肌上缘,上 界,下 界,骶前淋巴引流区的勾画,后界：L5-骶骨前,前界：椎前10mm,外侧界： 和髂内或髂外相连,为确保CTV得到足够剂量的照射而设定的靶区与肿瘤退缩、器官运动和变形、摆位误差等因素造成的位置移动范围有关,计划靶体积（Planning Target Volume PTV）,Radio and Oncol88（2008）241-249,Radio and Oncol
14、 88(2008)241-249,Radio and Oncol 88(2008)241-249,直肠,靶区,直肠,靶区,移动度：宫体 宫旁宫颈 阴道 移动度不同导致扩PTV范围不同,计划靶体积PTV确定,靶区精细化,来源四川省肿瘤医院数据,P-GTVnx-宫颈肿瘤原发灶 P-GTVnd-转移阳性淋巴结 P-CTV1-宫体 P-CTV2-阴道 P-CTVln-淋巴引流区 P-CTVboost-宫旁,PTV外扩范围（推荐）,不盲目扩大照射 不漏照 该大则大，该小则小 有的放矢,靶区精细化,P-GTVnx-宫颈肿瘤原发灶 P-CTV1-宫体 P-CTV2-阴道 P-CTVln-淋巴引流区 P-CTVboost-宫旁P-GTVnd-转移阳性淋巴结,外照射处方剂量,D95=45Gy/25f,D95=60Gy/25f,OAR剂量/体积要求,我院病例：宫颈鳞状细胞癌（IIb期，FIGO）,治疗前,PTV靶区范围,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,Thank you！,
