抗生素合理使用.ppt

1、抗菌药物的合理使用,滥用抗生素所致细菌耐药严重,在住院的感染病患者中，耐药菌感染的病死率为11.7%，普通感染的病死率只有5.4%。我国已成为世界上滥用抗生素问题最严重的国家之一。,我国抗菌药物的使用特点,品种多 用量大 级别高 耐药率高,误区：抗生素对一切感染都有效,许多患者认为病毒性呼吸道感染患者服用阿莫西林之后病情好转。这通常是疾病自然过程的结果，而不是阿莫西林的效果。 母亲觉得孩子服用抗生素比吸入蒸汽和服用扑热息痛更安全。 尽管临床试验显示抗生素无预防价值，但医生和患者选择抗生素以预防可能的继发性感染。 患者常常自行服用抗生素。,利益驱动,在发展中世界，药房不用处方就出售抗生素，因为其

2、收入取决于销售额。制药公司促销抗生素，而不顾患者的需要。养殖业和畜牧业广泛使用抗生菌素。,耐药菌的变迁,19201960年 G+菌 葡萄球菌 19601970年 G-菌 铜绿假单胞等 70年代末今 G+，G-菌 MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌 VRE 耐万古霉素肠球菌 PRP 耐青霉素肺炎链球菌 ESLs 超广谱 -内酰胺酶（G-） AmpC I型 -内酰胺酶（G-） NDM-1 金属-内酰胺酶1,举例：肺部感染治疗面临耐药菌的挑战现状,在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因1,我国，“ESKAPE”耐药菌株检出率高2,*在G-菌中的检出率,“ESKAPE”耐药现象

3、日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面3,1. Rice L et al. The Journal of Infectious Diseases 2008; 197:107981 2.朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329 3. oucher HW et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:112,新药数量,1983-1987,1988-1992,1993-1997,1998-2002,2003-2007,7,2011年世界卫生日主题： “控制抗菌素耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用

4、”,合理使用抗生素的原则 1、认识抗生素，选对抗生素；2、经验治疗与药敏检查相结合，患者全身情况与适宜抗生素相结合，尽早实现目标用药； 3、根据PK/PD制定合理用药方案；4、针对患者特殊病理情况谨慎用药，密切观察/及时处理抗生素的不良反应。,人体,细菌,抗菌药物,吸收,分布,代谢,排泄,不,良,反,应,耐,药,抗 菌 作 用,吞,噬,免,疫,感,染,人体、抗菌药物和细菌的相互关系,临床常用的几类抗生素,抗生素的作用机制,1、 阻断细胞壁的合成 2、 阻制核糖体蛋白的合成 3、 损伤细胞膜影响通透性 4、 影响叶酸代谢 5、 阻断DNA、RNA的合成,天然PG、PV青霉素类 耐酶青霉素：甲氧西

5、林、苯唑西林、氯唑西林广谱青霉素： 氨基青霉素：氨苄、阿莫西林广谱青霉素：哌拉、替卡、羧苄、磺苄一代：头孢唑啉、头孢拉定 -内酰胺类 头孢菌素 二代：头孢呋辛、头孢克洛三代：头孢噻肟、曲松、哌酮、他啶四代：头孢吡肟、头孢匹罗头霉素类：头孢西丁、先锋美他醇非典型 碳青霉烯类：亚胺培南、美洛培南-内酰胺类 单环类：氨曲南酶抑制剂复合制剂：哌拉西林/他唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦等,-内酰胺类临床使用最广泛的抗菌药物,-内酰胺类,为什么称其为内酰胺类抗生素？因为青霉素类和头孢菌素类均有相同的内酰胺环，可被内酰胺酶水解而失效。这类抗生素的作用是抑制细胞壁的合成。,影响内酰胺类抗生素的作用的四个方面,（1）

6、抗生素的浓度和所用剂量 （2） 抗生素渗透细胞膜的能力 （3） 对内酰胺酶的抵抗力 （4） 和靶酶的亲和力,内酰胺类抗生素合理的使用方法,应该是将1-2g 内酰胺类抗生素加在5%葡萄糖液或生理盐水100毫升中静滴30-60分钟，每4-8小时一次 理由是内酰胺类抗生素半衰期短（头孢三嗪例外，半衰期长达8小时，可每12小时给药一次）。,头孢菌素分代比较,头孢菌素,第一代头孢特点： 抗菌谱：主要对革兰阳性菌、和部分阴性菌，如大肠杆菌、克雷白杆菌等，但对假单胞菌属、肠杆菌属和沙雷氏菌等无效。 对-内酰胺酶稳定性较差，小于第2、3代头孢。 对肾脏有一定毒性 第二代头孢特点： 对G+菌作用第1代头孢，G-

7、菌作用较强，但对绿脓杆菌无效。 肾毒性第1代头孢。,第三代头孢菌素,抗需氧G-菌谱最广，但失去了某些G+活性，如：链球及金葡等。 对肠道细菌活性很强； 某些制剂如：他定，能覆盖绿脓； 不能覆盖肠球菌。 不同药物相差较大：半衰期、抗绿脓活性、对ESBLs的稳定性,头霉烯类抗生素,厌氧菌ESBL,三种酶抑制剂的比较, 内酰胺酶抑制剂复方,阿莫西林 / 克拉维酸 替卡西林 / 克拉维酸 氨苄西林/舒巴坦 头孢哌酮 / 舒巴坦 哌拉西林/ 他唑巴坦,青霉素,青霉素不稳定，可以分解为青霉噻唑酸和青霉烯酸。前者可聚合成青霉噻唑酸聚合物，与多肽或蛋白质结合成青霉噻唑酸蛋白，为一种速发的过敏源，是产生过敏反应

8、最主要的原因；后者还可与体内半胱氨酸形成迟发性致敏原-青霉烯酸蛋白 【用法与用量】 成人常用量：肌内注射，每日80万200万U，分34次给药；静脉给药，每日200万1000万U，分24次给药。最大剂量500万单位，4次/日。 小儿常用量：肌内注射，2.5万U/kg，每12小时l次给药。静脉给药，每日520万U/kg，分24次 新生儿剂量：1次5万U/kg，肌内注射或静脉给药，出生第1周每12小时1次，7天每8小时1次，严重感染每6小时1次。 对G+球菌最强，不耐酶。,阿莫西林（羟氨苄青霉素）,本品耐酸，在胃肠道吸收好 。 用法用量 ：1.口服：成人1次0.5g，每68小时1次，每日剂量不超过4

9、g；小儿每日2040mg/kg，每8小时1次服用。 2.肌内注射或稀释后静脉滴注，1次0.51g，每日34次；小儿每日50100mg/kg，分34次静脉滴注。 抗菌谱广，但不耐酶，耐药率高。幽门螺旋杆菌有效。,哌拉西林（氧哌嗪青霉素）,抗菌谱广：对革兰阳性菌的作用与氨苄西林相似，对肠球菌有较好的抗菌作用，对于某些拟杆菌和梭菌也有一定作用。对革兰阴性菌的 作用强 成人中度感染一日8g，分2次静脉滴注；严重感染一次34g，每46小时静脉滴注或注射。一日总剂量不超过24g 。 是半合成青霉素中最广谱的，是半合成青霉素中对G-菌效果最好的。,氨苄西林,抗菌谱较广，但整体抗菌谱和抗耐药性比羟氨苄青霉素差

10、，过敏反应较为常见。皮疹是最常见的反应，多发生于用药后5天，呈荨麻疹或斑丘疹 。 用法：成人：肌内注射一日24g（24支），分4次给药；静脉滴注或注射剂量为一日48g（48支），分24次给药。重症感染患者一日剂量可以增加至12g（12支），一日最高剂量为14g（14支）。 广谱及疗效都次于阿莫西林。,苄星青霉素,苄星青霉素吸收极缓慢，血药浓度低，适用于需长期使用青霉素预防的患者，如慢性风湿性心脏病患者。 临用前用适量 灭菌注射用水制成混悬液，肌内注射，一次60万U120万U，24周一次。小儿肌注每次30万U60万U，24周一次。,注射用阿莫西林钠克拉维酸钾,抗菌谱广、耐酶、高效、副作用少。 适

11、应症为1上呼吸道感染 ；2下呼吸道感染 ；3泌尿系统感染 ；4皮肤和软组织感染 ；5其它感染：中耳炎、骨髓炎、败血症、腹膜炎和手术后感染。 用法用量 ：治疗感染用量 成人和12岁以上儿童 常用剂量：每8小时一次，每次1.2g；严重感染者：可增加至每6小时一次，每次1.2g。,注射用哌拉西林钠/他唑巴坦钠,广谱、高效、低毒、耐酶，主要针对中、重度感染。 用法用量：成人常用剂量：3.375gq4-6h；可根据感染严重程度给予2.25g-4.5g每6、8、12h。,氨苄西林钠舒巴坦钠,适用于治疗敏感菌（包括产-内酰胺酶菌株）所致的呼吸道感染、肝胆系统感染、泌尿系统感染、皮肤软组织感。适用于治疗需氧菌

12、与厌氧菌混合感染（特别是腹腔感染和盆腔感染）。 用法：静脉给药 每次1.5-3g，每日2-4次。每日最大剂量不超过12g(其中舒巴坦钠每日剂量最高不超过4g)。,头孢菌素类,头孢菌素：是以冠头孢菌培养得到的天然头孢菌素C作为原料，经半合成改造其侧链而得到的一类抗生素。常用的约30种，按其发明年代的先后和抗菌性能的不同而分为一、二、三、四代。切勿在饮酒前后使用。,第一代头孢菌素:主要针对G+球菌,包括：头孢噻吩钠、头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢硫脒、头孢克洛、头孢噻啶、头孢来星、头孢乙腈、头孢匹林、头孢替唑 常用：头孢氨苄：成人：口服。一般一次0.250.5g（12粒），一日4次

13、，最高剂量一日4g（16粒）头孢拉定：口服，成人，0.25g0.5g/次，6小时次/日，一日最高4g（16粒）,第二代：第二代头孢菌素对革兰阳性菌的抗菌效能与第一代相近或较低，而对革兰阴性菌的作用较为优异,头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢替安、头孢丙烯、头孢尼西、头孢雷特。 1、头孢呋辛：每次1.5克q12h，静脉注射，严重感染每次1.5克q8h，每天总量可达3-6克。2、头孢克洛：口服。成人：0.25g，tid。严重感染患者剂量可加倍，但一日总量不超过4g。 3、头孢丙烯：口服，成人（13岁或以上）一次0.5g，一日1-2次。,第三代：第三代头孢菌素对革兰阳性菌的抗菌效能普遍低于第一代（个

14、别品种相近），对革兰阴性菌的作用较第二代头孢菌素更为优越。,头孢噻肟钠、头孢哌酮、头孢他啶、头孢曲松、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢匹胺、头孢替坦、头孢克肟、头孢泊肟酯、头孢他美酯、头孢地秦、头孢地尼、头孢特仑、头孢拉奈、拉氧头孢、头孢布烯、头孢罗齐。,1、头孢噻肟钠：严重感染8g12g/日，分34次。（对G+作用较强） 2、头孢曲松：成人常用量 肌内或静脉滴注，每24小时12g或每12小时0.51g。最高剂量一日4g。疗程714日。（淋病首选，半衰期7.87h） 3、头孢哌酮：成人1g2g，每12小时1次，每日24次。严重感染可增至1次4g，每12小时1次。（三代头孢中耐酶较差，绿脓杆菌疗效较好，

15、胆道排泄，最易双硫仑反应） 4、头孢他啶：一日46g，分23次静脉滴注或静脉注射，疗程1014日 ，肾功能正常时，极量：0.15g/kg分3次。（耐酶、广谱、绿脓杆菌作用强、缺甲硫四氮唑基团） 5、头孢地尼：三代口服头孢，抗菌谱广、抗菌作用强、临床疗效高、毒性低、过敏反应少、方便使用等特点 ，葡萄球菌疗效佳，较耐酶。,第四代头孢菌素,对G+球菌，G一杆菌均有效头孢吡肟：半衰期为2h，85%由肾排出，系广谱抗菌素，对内酞胺酶较第三代更稳定，对G+球菌，G-杆菌，包括肠杆菌和绿脓杆菌均有效。对厌氧菌有效。剂量1-2gq12h,其他头孢菌素类,头霉素类：是由头霉素经半合成而得，其结构上和头孢菌素有区

16、别，均对厌氧菌有作用，常用有:头孢西丁：对G+ G-菌、厌氧菌或需氧菌均有较强的活性，对MRSA耐药，血清半衰期为1.4h，用量：成人：1g2g/次，34次/日，重症1日量可达12g。,头孢菌素加内酰胺酶抑制剂,主要内酰胺酶抑制剂： 1、头孢哌酮钠舒巴坦钠：规格：1.0g其中头孢哌酮、舒巴坦各0.5g。用法：成人：常用量一日24g，严重或难治性感染可增至一日8g。分等量每12小时静脉滴注1次。舒巴坦每日最高剂量不超过4g。如果严重感染需要增加头孢哌酮的用量可以单独使用头孢哌酮1-2g于每次输注头孢哌酮钠舒巴坦钠后。,泰能,亚胺培南西司他丁钠：新型-内酰胺类抗生素，既有极强的广谱抗菌活性，又有-

17、内酰胺酶抑制作用。具有第一代头孢菌素强大的抗革兰阳性菌的作用特点，又具有第三代头孢菌素对阴性杆菌产生的广谱-内酰胺酶的高度稳定性，对阴性杆菌，包括耐药阴性杆菌有极强的抗菌活性，极易对-内酰胺类抗生素产生耐药性的绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、粪链球菌、脆弱拟杆菌等，对本品也高度敏感。西司他丁无抗菌作用，但在体内可抑制肾细胞分泌的脱氢肽酶，使亚胺培南免受水解破坏。用法：静脉滴注: 轻度感染:次250mg，每日2次。中度感染:一次5001000mg，每日1次。 严重感染:次1000mg，每日34次。 不良反应少见，主要是伪膜性肠炎。,喹诺酮类,第一代奈啶酸仅对G-菌有效/吸收差/反应多； 第二代吡哌酸对

18、G-杆菌有效可用于尿路感染； （第一代、第二代喹诺酮临床现已基本不用。） 第三代氟喹诺酮类（氟哌酸/环丙/依若/氧氟/左 氧氟/ 洛美/培氟沙星等），对G-/+菌、铜绿假单孢菌均有效。体内分布广、半衰期长、反应轻、耐药率低，可用于各种感染； 第四代莫西/加替/司帕沙星，对G-/+菌 及需氧/厌氧菌、支/衣原体作用强，能安全、有效地治疗各种感染。,喹诺酮类,(一)作用机制:通过抑制DNA旋转酶来阻断DNA的合成。细菌对喹诺酮类产生耐药主要是渗透入细胞壁的药量减少和对旋转酶的亲和力下降。(二)抗菌谱:对G+球菌和G-需氧菌均有效，是一广谱抗生素，对绿脓杆菌包括内酰胺类耐药的对哇诺酮类仍敏感。对G+

19、球菌包括MRSA均有效，以环丙沙星、左氧氟沙星最好。对肠道细菌最敏感如沙门，志贺，耶尔森，弯曲菌，弧菌，布氏杆菌，嗜血流感杆菌，结核杆菌及分枝杆菌均有效。除第四代外对厌氧菌均无效，对肠球菌，肺炎球菌奴卡菌效差。,喹诺酮类,(三)副作用:1、胃肠道反应 胃肠道反应是氟喹诺酮类药物常见的不良反应, 主要症状有: 恶心、呕吐、腹痛、腹泄、食欲不振、消化不良等。2 、中枢神经系统( CNS) 毒性 氟喹诺酮类药物的中枢神经毒性症状有: 头痛、耳鸣、眩晕、疲惫、失眠、视觉异常、噩梦, 严重的甚至出现如幻觉、忧郁症、痉挛、惊厥和癫痫。3、光毒性 使用喹诺酮药物后, 主要的过敏反应表现为红斑、瘙痒、风疹、皮

20、疹等, 严重者甚至会出现皮肤脱落现象。 4、 4肝毒性 喹诺酮类药物特别是依诺沙星有抑制肝药物代谢酶的作用, 从而导致依靠此类酶代谢药物的代谢障碍, 血药浓度升高。两类药物联用时, 临床上出现明显的毒副作用 5、软骨毒性 喹诺酮药物软骨毒性的机制目前还不清楚。动物实验显示, 幼小动物用药后关节损害严重。,常用三代喹诺酮,1、诺氟沙星：适用于敏感菌所致的尿路、肠道感染 。用法：肠道感染 一次300400mg，一日2次，疗程57日。 2、环丙沙星：体外抗菌活性最强，对绿脓杆菌有效，抗菌谱广。用法：成人0.51.5g，分2次口服。静脉滴注，每日0.20.6g，但速度不宜过快；分2次滴注，每次时间约1

21、小时。 3、 左氧氟沙星：口服吸收完全，成人口服0.3-0.6/日，分2-3次；静滴：0.3-0.6/分1-2次。 氟喹诺酮对革兰阴性杆菌的临床疗效已超过青霉素类，与第一代、第二代头孢菌素的疗效相似。,常用四代喹诺酮,1、莫西沙星：具有抗菌性强、抗菌谱广、不易产生耐药并对常见耐药菌有效、半衰期长、不良反应少等优点。用法：口服0.4g，一日1次 ；静脉一次0.4g，一日一次 （90分钟）。是目前喹诺酮类抗生素中最优秀的。 2、加替沙星：抗菌谱同莫西沙星，但因为突出的血糖异常的副作用，限制了其使用（禁用于糖尿病患者）。静脉滴注，每次200mg，每天二次， 7-14天，口服，每日一次，每次400mg

22、。 抗菌谱扩大到革兰氏阴性菌、厌氧菌、革兰阳性菌、衣原体、支原体、军团菌及结核杆菌，抗菌活性也大大提高，同时药代动力学及安全性也有了很大的改善，综合临床疗效相似甚至优于第三代头孢菌素。 Q-T间期延长、低血钾或急性心肌缺血患者应避免使用本品。,新大环内酯类,特点是：均为依托红霉素的衍生物，对胃酸稳定、生物利用度高、半衰期长，如罗红、地红、克拉、阿奇霉素等，抗菌谱加宽，对葡萄球菌、链球菌、流感杆菌、支原体、衣原体、非结核分支杆菌均有效；不良反应轻而少；可qd用药；组织浓度高、分布广，如阿奇在前列腺的浓度是血的10倍、是治疗呼吸道感染如社区获得性肺炎、尿路感染的常用药。,常用大环内酯类,1、红霉素

23、：抗菌谱窄，主要针对G+菌，及军团菌，支原体、衣原体。用量：0.5-1.0g/次，2-4次/日，最大剂量4g/日。因为输液浓度必须小于1mg/ml，限制了其使用。呈弱碱性在酸中不稳定，需注射用水溶解后，葡萄糖水稀释。 2、乙酰螺旋霉素：抗菌谱、抗菌机理及用途均与红霉素相似。口服：成人每日0816g，分 46次，重症可增至每日 1 6g 20g。 罗红霉素：抗菌谱与抗菌活性均与红霉素相似 ，成人为150mg/次，每日 2次；老年人和肾功能受损者无需调整剂量。,常用大环内酯类,4、阿奇霉素：红霉素相比，抗菌谱扩大，除保留对革兰氏阳性菌的作用外，对革兰氏阴性球菌、杆菌及厌氧菌的活性有了明显的增强。另

24、外对其他病原微生物如肺炎支原体、沙眼衣原体、梅毒螺旋体等也有很好的活性。用法：成人用量为一次0.5g，一日一次，至少连续用药2天。继之改用口服阿奇霉素口服制剂一日0.5g，治疗7-10天为一个疗程 。由于阿奇霉素的半衰期为最长48小时, 如果连续输液的话例如5天,药物的浓度就会一直往上长,每天长一半,这样5天后药物的浓度就可以大到损害肝脏的地部,科学了方法应是输入两天阿奇后改成口服此药,因为口服吸收慢些,所以浓度上升的也慢些,连吃不超过7天,则一般不会损害肝脏,如若想继续用此药则必须停药两天以上才可再服用。2013年3月12日，美国FDA发布警告，阿奇霉素可导致心电活动异常，引起致命性心律失常

25、。QT间期延长、低血钾或低血镁、心动过缓、正在使用抗心律失常药物的风险更高 。,常用大环内酯类,5、克拉霉素：抗菌谱和红霉素相似，疗效略优，幽门螺旋杆菌有效。成人 口服，常用量一次250 mg，每12小时1次；重症感染者一次500mg，每12小时1次。根据感染的严重程度应连续服用614日。 某些心脏病（包括心律失常、心动过缓、QT间期延长、缺血性心脏病、充血性心力衰竭等）患者禁用。,氨基糖苷类,对G-杆菌如大肠/肺炎/流感杆菌抗菌活力强；对沙雷菌、肠杆菌、拘橼酸菌、铜氯假单孢菌、不动/产碱杆菌敏感。对葡萄球菌和G-杆菌有3h或更长久的后续作用（PAE)。 主要品种：链霉素主用于结核病；卡那霉素

26、趋于淘汰；庆大耐药率较高；阿米卡星耐药率最低；妥布和西索米星与庆大有交叉耐药；此外还有核糖霉素、小诺霉素、奈替米星、新霉素。,常用氨基糖甙类,1、链霉素：目前主要用于结核，0.75g，一日1次 。肠球菌性心内膜炎，肌内注射，与青霉素合用，每12小时1g，连续2周，继以每12小时0.5g，连续4周。 2、庆大霉素：主要副作用为听神经损害、肾损害、水肿，目前主要用于术前肠道准备及创面冲洗。口服硫酸庆大霉素基本不吸收 。,常用氨基糖甙类,3、奈替米星：成人尿路感染3-4mg/kg，中、重度感染每日4-6mg/kg,严重全身性感染每日6-7mg/kg，每8-12h给药1次。是目前常用氨基糖甙类抗生素副

27、反应最少、最轻的。 4、阿米卡星：静滴：一日15mg/kg,分2-3次给药,成人日量不超过1.5g ，疗程不超过10天。不良反应与庆大霉素相似，阿米卡星对大部分氨基糖苷类纯化酶稳定，所以是目前疗效最好的氨基糖甙类抗生素，也是对G-菌作用最强大的抗生素。 5、妥布霉素：。肾功能正常的病人用药量按体重一日23mg/kg，分24次给药，严重感染病人为按体重一日45mg/kg，临床症状改善后应降至按体重一日3mg/kg。对绿脓杆菌及耐药金葡菌疗效较好，副作用通庆大霉素。,其他,1、磺胺类：复方新诺明：磺胺甲恶唑与甲氧苄啶的复方制剂。许多临床常见病原菌对该品常呈现耐药 。口服：2片Bid。 2、甲硝唑：

28、主要针对厌氧菌感染，成人常用量：厌氧菌感染，静脉给药首次按体重15mg/kg(70kg成人为1g，即2瓶)，维持量按体重7.5mg/kg，每6-8小时静脉滴注一次。 3、 替硝唑：静脉缓慢滴注，每天一次，每次0.8g，连用56天 。副反应轻微。,其他,1、氯霉素：静滴0.5或1g，每12小时1次。因为抗菌谱广G+G-均有效，脑脊液浓度高，耐药少，曾经广泛使用。现因为严重的血液系统副作用已经很少使用，仅用于伤寒、副伤寒、部分疗效不佳的颅内感染和绿脓杆菌感染。 2、甲砜霉素：是氯霉素的同类物，抗菌谱和抗菌作用与氯霉素相仿，具广谱抗微生物作用，包括需氧革兰阴性菌及革兰阳性菌、厌氧菌、立克次体属、螺旋

29、体和衣原体属。 对血液系统毒性多可逆性，没有发生再生障碍性贫血的报道，安全性高，多用于替代氯霉素。用法：静脉注射时每次1g，用0.9%氯化钠注射液20ml溶解后使用;静脉滴注时每次1g，用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液50ml100ml溶解后使用。,多肽类,万古霉素：对G-菌、厌氧菌无效，主要用于耐药金葡菌等G+菌所致的感染，用法用量：通常用盐酸万古霉素每天2g，可分为每6小时500mg或每12小时1g，每次静滴在60分钟以上。配制方法为在含有本品0.5g的小瓶中加入10mL注射用水溶解，在以至少100mL的生理盐水或5%葡萄糖注射液稀释，静滴时间在60分钟以上。,克林霉素,和大环内酯

30、类、氯霉素作用靶点一致，与5S亚基结合抑制蛋白质合成。骨、胆浓度高，G+、厌氧菌作用强大，部分阳性球菌、支原体、衣原体有效，G-杆菌、耐药金葡菌、肺炎支原体无效。主要副作用：伪膜性肠炎，所以禁用于溃疡性结肠炎等胃肠疾病者。静脉滴注：成人：一日0.60.2g，分24次应用；严重感染一日1.22.7g；分24次静脉滴注 。静脉给药速度不宜过快，0.6g的本品应加入不少于100ml的输液中，至少滴注20分钟.1小时内输入的药量不能超过1.2g。口服吸收完全成人，一次0.150.3g，一日4次口服，重症感染可增至一次0.45g，一日4次口服。,替加环素,是一种新型的广谱活性的静脉注射用抗生素 ，是首个

31、被批准用于临床的静脉内给药的甘氨酰环素类抗生素。其结构与四环素类药物相似。 对G-或G+病原体、厌氧性生物及耐甲氧西林金葡菌(MRSA)和甲氧西林敏感金葡菌等所以常见致病菌都有效。抗菌谱广、不易耐药、半衰期长。替加环素的作用机制与四环素类抗生素相似，都是通过与细菌30S核糖体结合，阻止转移RNA的进入，使得氨基酸无法结合成肽链，最终起到阻断细菌蛋白质合成，限制细菌生长的作用。但替加环素与核糖体的结合能力是其它四环素类药物的5倍。但是铜绿假单胞菌对其耐药。用法：替加环素的推荐初始剂量为100mg，维持剂量为50mg，每12小时经静脉滴注一次；每次滴注时间约为3060分钟。,磷霉素,对革兰氏阳性和

32、阴性菌有效。其作用机理是抑制细菌细胞壁的早期合成 ，本品抗菌谱广，对金葡菌、大肠杆菌、沙雷菌属和志贺菌属等均有较高抗菌活性，对绿脓杆菌、变形杆菌属、产气杆菌、肺炎杆菌、链球菌和部分厌氧菌也有一定抗菌作用，但均较青霉素类和头孢菌素类为差。细菌对本品和其他抗生素间不产生交叉耐药。用法：静脉滴注成人每日 4一 12g，严重感染可加至 16g ，2-3次给药。,合理使用抗生素的原则 1、认识抗生素，选对抗生素；2、经验治疗与药敏检查相结合，患者全身情况与适宜抗生素相结合，尽早实现目标用药；3、根据PK/PD制定合理用药方案； 4、针对患者特殊病理情况谨慎用药，密切观察/及时处理抗生素的不良反应。,例证

33、：社区获得性肺炎/CAP的治疗CAP的病原体：肺炎链球菌、肺炎衣原体、支原体、流感嗜血杆菌等是最常见的病原体。CAP的抗生素治疗* 新大环内酯类可覆盖CAP的常见病原体，对无并发症的轻/中度CAP可为首选药；,三、四代喹诺酮如左氧/莫西/加替/司帕/左氧氟沙星抗菌谱广，对G -菌（铜绿假单胞除外）/ G +菌（包括耐青霉素肺炎链球菌）及需氧/厌氧菌、支/衣原体作用强； 在肺血管内皮和肺泡巨噬细胞中的浓度高于血清浓度；生物利用度高，口服可达静脉用药相似的血清浓度，故又被称为呼吸喹诺酮，是治疗CAP的重要药物。 有吸入因素的CAP患者的首选。,临床如何经验选择抗生素,1、病变部位，如横膈以上的感染

34、，主要为G+球菌，首选时青霉素G，严重感染可加一种氨基糖苷类。如为金黄色葡萄球菌首选唑青霉素，如用药1-2天效果不好，可改用头孢唑啉或头孢美唑。假如病变在横膈以下像胆道感染，泌尿道感染，腹膜炎，盆腔炎等，可首选氨苄或哌嗪青霉素，病情严重者加用氨基糖苷类，腹腔感染要考虑厌氧菌感染，应加用甲硝唑或氯霉素； 2、病情的轻重 3、病原菌的药敏，患者在用抗生素前首先要取血或分泌物作培养，因一旦用了抗生素就会影响培养的阳性率。,临床如何经验选择抗生素,要警惕抗生素不是万能的，一旦有脓肿或细菌性赘生物形成，必需引流或手术切除赘生物，单用抗生素无法控制感染。 另外对感染者用抗生素后仍然高热不退，除了考虑换抗生

35、素外，应想到药物热，还需停药仔细观察有无其他疾病可能。,合理使用抗生素的原则 1、认识抗生素，选对抗生素； 2、经验治疗与药敏检查相结合，患者全身情况与适宜抗生素相结合，尽早实现目标用药；3、根据PK/PD制定合理用药方案；4、针对患者特殊病理情况谨慎用药，密切观察/及时处理抗生素的不良反应。,几个基本概念,MIC：体外培养基中孵育18-24小时后，能抑制细菌生长的最低抗生素浓度。 T1/2：体内药量或血药浓度下降一半所需要的时间。Cmax：用药后所能达到的最高血浆药物浓度。 药-时曲线下面积: AUC：指血药浓度-时间曲线下所围成的面积，其数值越大，表示进入体内的药量越多。 抗生素后效应（P

36、AE)：指细菌与抗生素短暂接触后在被清除的情况下细菌生长仍受抑制的现象,PK/PD重要参数,TMIC：抗生素的血药浓度超过致病菌的MIC的时间 Cmax/MIC：血药浓度峰值与MIC比值AUC/MIC：血药浓度-时间曲线下面积与MIC比值,1、口服吸收率在80-90+%的抗生素：阿莫西林、头孢氨苄、头孢拉啶、氯霉素、克林霉素、氟喹酮、半合成四环素、甲硝唑、复方新诺明、青酶素V等，故均可口服给药；2、 容易穿透血-脑屏障的药物：磺胺、青霉素类、头孢孟多/呋辛、氨曲南、林可/磷/万古/氯霉素、氟康唑、甲硝唑、氟喹酮等，均可用于CNS感染；,3、“屏障”穿透力或组织“亲和力”- 对血-肺/血-支气管

37、屏障的穿透力: * 以大环内酯类、氯霉素、TMP、甲硝唑和利福平最强；次为氨基糖苷类、半合成四环素类和万古霉素，在肺部感染治疗中这些药物具有相当地位；,4、 -内酰胺类如青霉素、头孢菌素类在痰液及支气管分泌物中的浓度仅为血液的1%-10%，但因其用量可较大，炎症时渗入的药物浓度明显升高，亦可达有效水平，而常被用于肺部感染；5、喹诺酮类在肺组织中的浓度可达血的3-4倍，对导致肺部感染的大多数致病菌有强大抗菌作用，故为肺部感染，特别是医院内G- 杆菌感染的重要治疗药物。,6、在其他组织、器官代谢特点：* 易穿透细胞膜的氟喹酮、INH、 PZA 常被用于杀灭细胞内的结核菌；* 氯霉素、林可霉素、头孢

38、孟多因骨内浓度高被用于骨科感染；* 肝及胆汁中浓度高：哌拉西林、菌必治、头孢哌酮/吡胺、益宝世灵、吡哌酸、酮康唑；* 泌尿生殖道浓度高：匹氨/哌拉西林、头孢氨苄/呋辛/西丁/美唑/孟多/噻肟、菌必治、泰能、氨曲南、氨基糖苷类、磷/万古/大观霉素、吡哌酸、氟喹酮、氟康唑、SMZCO、呋喃妥因。,具体用药一般主张及时、足量、适当疗程。 通常给药方法取决于以下几个因素：(1)最低抑菌浓度MIC和血药浓度一般来说，抗生素在体内的有效治疗浓度应是MIC的24倍，药敏结果判定的三级结果及其临床意义：高度敏感-即常规剂量治疗有效，平均血药浓度超过MIC的五倍以上；中度敏感-仅在大剂量药物治疗时才有效；耐药-

39、大剂量治疗亦无效，平均血药浓度达不到该致病菌的MIC。,(2) 半衰期（t ）: 通常每3-4个t 1/2 给药一次短半衰期药青霉素类、泰能、大多数头孢类仅1-2h, 故一日量应分次给药，且不宜溶于500ml-1000ml点滴（不能迅速达到有效血药浓度；会降解；代谢产物致过敏反应）；长半衰期药头孢三嗪为6-8h，罗11.9h、阿奇 41h、培氟沙星 7.5-11h、洛美沙星6.81 - 7.95h 、氟罗沙星 10h等，均可采用qd或bid。,（3）抗生素后续作用（后效应,PAE）氨基糖苷类PAE为4-8h；大环内酯类PAE为3-3.5h。PAE为延长给药时间，减少给药次数，提供了依据，如氨基

40、糖苷类由Bid改为qd后疗效和副作用均无差别。,7、疗程及停药：停药指症-通常体温正常、症状消退后3-5天停药。如有下列情况适当延长疗程：金葡肺炎；脓毒血症（一般4-6周）；感染性心内膜炎（一般6-8周）；伤寒一般2-3周；结核病半年-1年。,8、联合应用抗生素的指征有：严重感染；混合感染；病因未明的感染；特殊部位感染等。* 为了防止二重感染，延迟耐药性的产生，一般用二联即可，最多不超过三联。,10、长期以来在感染性疾病的治疗中，选用抗生素的主要依据是微生物的抗生素敏感试验（MIC）和药代动力学（抗生素血药浓度和组织浓度）；近年人们注意到血药浓度变化与杀菌效应及副作用的关系，认识到抗生素的药效

41、动力学是影响抗生素治疗成败的关键性因素。,临床抗生素治疗的PK/PD理论,【 抗 生 素 应 用 】药代动力学 药效动力学（ 抗生素血药浓度随 （在相应药代动力学条件下，抗生素时间变化的规律） 抑或杀菌的生物学效应及临床疗效）感染部位的药物浓度 药物治疗疗效* 血清浓度 * 抑制细菌生长* 组织浓度 * 杀灭细菌* 临床治愈/* 临床失败,按药物杀菌作用对浓度和时间要求的侧重点不同，可将抗菌药物分为浓度依赖型和时间依赖型：浓度依赖型要求药物峰值浓度Cmax与MIC的比值10（氨基糖苷）或AUC与MIC 的比值即AUIC 125（喹诺酮类）等。时间依赖型杀菌活力取决于血药浓度高于MIC的时间即细

42、菌的暴露时间 给药间歇时间的40%，主要是青霉素及半合成青霉素、头孢菌素、单胺类、碳青霉烯类、万古、大环内酯类、林可霉素类。,MIC对抗生素药效动力学的影响细菌耐药性的改变会明显影响抗生素的药效动力学指标，从而影响抗生素药效。如：MIC升高时，时间依赖性抗生素的血药浓度高于MIC的时间将会明显缩短；浓度依赖性抗生素的Cmax与MIC的比值 或AUIC（AUC与MIC的比值）也明显下降。,“ 抗生素的药代动力学、药效学及两者关系”这一理论，将药物的体外活性和体内代谢过程及其对微生物和人体的作用加以整合，是目前预测临床疗效和防止细菌耐药以及指导临床用药的最有用指标。,耐药突变预防浓度MPC- 抗生

43、素耐药研究的新指标,药物浓度在MIC时，大量敏感细菌被杀灭，而少量耐药细菌被选择出来持续生长，一直到药物浓度足以杀灭这些自发耐药突变菌后，细菌数量再次减少到几为零。 MPC防止第一步耐药突变菌株选择性增殖所需的最低抗生素药物浓度 。 MSW在MIC与MPC之间的浓度范围，耐药菌株可以被选择性富集，称耐药选择窗。MSW越宽细菌越容易出现耐药。,11、临床优化抗生素治疗的几种策略,对临床医生来说： 不应停留在合理使用抗生素的一般原则或概念上，而应从提高疗效、避免耐药、以及经济节约这三个目的出发，采取优化抗生素治疗的策略方案，使合理应用抗生素原则具体化，并提高其可操作性和实用性。,抗生素“干扰”策略

44、如业已证明有耐药菌医院感染暴发流行，应使用相对不易耐药或“低耐药潜能”的新抗生素，如选用头孢吡肟和哌拉西林/三唑巴坦取代高耐药率的三代头孢菌素等，此即所谓抗生素“干扰”策略。, “降阶梯”治疗策略在重症医院获得性肺炎，包括呼吸机相关性肺炎和ICU内血源感染， 应及早应用覆盖所有可能病原菌的联合、广谱抗生素方案的经验治疗，48-72h获得病原菌诊断后，立即改用敏感抗生素即窄谱/相对窄谱抗生素的目标治疗。此即所谓“降阶梯”治疗策略。,“转换”治疗策略：在中-重度社区获得性肺炎早期静脉应用抗生素，3-5天后病情显着改善，可改为口服同类抗生素，如后者血药浓度能达到前者水平，就称为“序贯治疗”；而口服-

45、内酰胺类/大环内酯类时血药浓度达不到静脉给药水平，但不影响疗效，此即为“降级”治疗。,合理使用抗生素的原则 1、认识抗生素，选对抗生素； 2、经验治疗与药敏检查相结合，患者全身情况与适宜抗生素相结合，尽早实现目标用药； 3、根据PK/PD制定合理用药方案；4、针对患者特殊病理情况谨慎用药，密切观察/及时处理抗生素的不良反应。,临床常见的不良反应：毒性反应； 过敏反应； 二重感染。,不良反应,肝脏损害： 肝细胞损害：大环内酯类、四环素类和氯霉素类； 胆汁淤滞，氯霉素类和林可霉素类。 肾脏损害： 氨基糖苷类，与剂量和病程有关。新霉素卡那霉素庆大霉素丁胺卡那霉素妥布霉素。 多粘菌素类、抗真菌类、两性

46、霉素，万古霉素都有较强肾毒性； 磺胺类：磺胺噻唑氨苯磺胺磺胺甲基异恶唑。,不良反应,神经系统损害 氨基糖苷类：1 耳毒性：前庭功能损害，主要表现为眩晕和平衡失调，耳蜗神经损害，造成耳聋2 神经肌肉传导阻滞作用等。 大剂量青霉素静脉滴注可致癫痫样发作的“青霉素脑病”。 四环素可致良性颅压增高症。 亚胺培南/西司他丁(泰能)和氟喹诺酮类药物，已有惊厥和诱发癫痫的报道。,不良反应,消化道反应：最为常见，几乎所有药物均可出现多表现为恶心、呕吐、腹胀、便秘、腹泻等肠道菌群紊乱及二重感染 血液系统损害：氯霉素类最容易影响粒白细胞的生成，甚至再障溶血性贫血：青霉素类、头孢菌素类、氯霉素及两性霉素等抑制肠道细

47、菌而致维生素K合成障碍而致出血。,不良反应,过敏反应过敏性休克：多见于青霉素类及链霉素溶血性贫血：青霉素类及头孢菌素类均能引起，少见血清病反应：多见于青霉素类；血管神经性水肿；药物热接触性皮炎：最常见的不良反应，青霉素类最高，尤其氨苄几乎可累及所有器官和脏器，有报告认为其可导致SLE、结节性动脉周围炎或皮肌炎、间质性肾炎、间质性肺炎等。,药品不良反应的判断方法: -根据以下5个问题的答案进行判断1、用药与出现不良反应有无合理的时序关系？ 2、反应是否属于该药已知的不良反应类型？3、停药或减量后，反应是否减轻或消失？4、再次使用该可疑药品是否出现同样反应？5、能否用病情或合并用药或其它治疗来解释

48、？,其它：* 四环素对骨骼及牙齿发育的毒性； * 氨基糖苷类/万古霉素的耳毒性；* 亚安培南大剂量时可诱发癫痫；* 喹诺酮类对胎/幼儿软骨发育及成人CNS的影响；,特殊人群的抗生素应用：老人-肾功能常有减退、血浆蛋白减少，致使血药浓度升高，半衰期延长；幼儿-酶系发育不全，血浆蛋白结合药物的能力较弱，肾小球滤过率较低，血药浓度升高，半衰期延长，故而，“一老一小”的抗生素用量均应偏小！孕娠-早期忌用致畸药如利福平、甲硝唑；晚期避免用氯霉素；全程避免用肝毒性药如四环素、依托红霉素酯化物和肾毒性的万古霉素及氨基糖苷类。,免疫抑制者：如粒细胞减少症肺部感染病原体常为多重耐药菌，如铜绿假单胞菌、不动杆菌等

49、，在等待药敏时的经验治疗应采用广谱、高效（高活性杀菌剂）、低毒的抗菌药物，通常采用内酰胺类和氨基糖苷类或氟奎诺酮类联合用药；且以足量、连续静脉滴注为宜。,二重感染：大量使用广谱抗生素后，体内菌群失衡，厌氧菌和或真菌繁殖造成二重感染；如抗生素相关性肠炎；各种真菌感染。,二重感染发生率增加的原因：,免疫缺陷：慢性疾病（未控制的糖尿病、自身免疫病、AIDS等）；器官移植：细胞毒类药物或免疫抑制剂；侵袭途径：各类留置导管；其他侵入性诊疗手段。肠道微环境改变：广谱抗生素、肠粘膜屏障机理破坏；,总结：合理用药基本原则,熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不良反应等) 了解患者状况(生理特点、肝肾功能、免疫状态) 及早确立致病原 避免滥用(预防用药、局部用药、病毒感染、联合用药),