1、急诊抗生素的合理使用,华西医院急诊科-杜晓东 夏义琴,“千手观音”背后的牺牲-滥用抗生素,2005年中国抗生素应用指南,抗菌药物临床应用的基本原则,抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：(1)有无指征应用抗菌药物；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。,抗菌药物治疗性应用的基本原则,一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细
2、菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。,二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验 (以下简称药敏)的结果而定。因此有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。 危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏
3、结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。,三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。,四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则： （一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。 （二）给药剂量
4、：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。,（三）给药途径： 1.轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。 2. 抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或
5、导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况（比如鞘内注射，脓腔内注入，眼科感染的局部用药等），局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂。,（四）给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。,（五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。
6、,（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征： 单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。 仅在下列情况时有指征联合用药： 1. 原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。 3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。,5. 由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用
7、的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。,抗生素的分类,-内酰胺类抗生素(-lactam antibiotics)-内酰胺类是一类结构中含有-内酰胺环的抗生素。包括: 青霉素类头孢菌素类其他-内酰胺类,青霉素G抗菌谱主要作用于G+菌和G-球菌，此外对螺旋体、放线菌也有很强的作用。 G+球菌：溶血性链球菌、肺炎球菌、草绿色链球菌、不产酶的金葡菌等。 G+杆菌: 白喉杆菌、炭疽杆菌等。 G-球菌：脑膜炎球菌、淋球菌。 G
8、+厌氧杆菌：产气荚膜杆菌、破伤风杆菌、难辨梭菌、丙酸杆菌、真杆菌、乳酸杆菌等。 其它：梅毒螺旋体、钩端螺旋体、回归热螺旋体、放线菌,青霉素适应症,1.链球菌感染：咽炎、猩红热、蜂窝织炎、化脓性关节炎、产褥热、肺炎、脑膜炎、心内膜炎和败血症等。 2.螺旋体引起的感染：钩端螺旋体病、梅毒、回归热等。 3.G杆菌引起的感染：如破伤风、白喉、炭疽病，应与相应的抗毒素合用。,不良反应,过敏反应：一旦发生过敏性休克，应保持气道通畅、吸氧、使用肾上腺素和糖皮质激素等。 青霉素脑病：脑脊液中药物浓度过高导致的抽搐、肌阵挛、昏迷及严重精神症状，多见于婴儿、老人和肾功能不全者。 赫氏反应：治疗梅毒、钩端螺旋体时症
9、状反而加重的现象。,（二）、半合成青霉素,将青霉素G的主核6APA分离出来，用化学方法加上不同侧链，获得一系列半合成青霉素，分别具有耐酸、耐酶、广谱等优点，从而扩大了青霉素的应用范围，但与青霉素G有交叉过敏反应，对青霉素过敏者禁用。,1. 耐酸青霉素类：药物：青霉素V、 非萘西林等。特点：耐酸，可口服。抗菌谱与青霉素G相同，抗菌活性较青霉素G弱。约60%在十二指肠吸收，约50%在肝代谢，主要经肾排出，其中原型药占2035%。用途：G球菌引起的轻度感染及风湿热的预防。,2.耐酶青霉素类：药物：苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林及双氯西林等异噁唑青霉素。特点：耐-内酰胺酶、耐酸、可口服。用途：用于耐药金
10、葡菌感染及需长期用药的感染。,苯唑西林抗菌特点 抗菌谱窄 对产青霉素酶的葡萄球菌抗菌活性强。 对青霉素敏感的葡萄球菌和各种链球菌的作用比青霉素弱（相差10倍以上）。 对化脓性链球菌、肺炎链球菌、不产青霉素酶的金葡菌、淋球菌、脑膜炎球菌、和常见的厌氧菌（脆弱拟杆菌除外）有一定抗菌作用。 主要用于耐青霉素葡萄球菌所致的各类感染。 也可用于耐青霉素葡萄球菌和链球菌的混合感染。,总结 抗菌活性为：双氯西林氟氯西林氯唑西林苯唑西林。 耐酸、耐青霉素酶，一般只用于产青霉素酶的葡萄球菌的感染。 食物影响吸收，宜空腹口服。 不易透过血脑屏障，因此不用于中枢神经系统的感染。,3、广谱青霉素,代表药物：阿莫西林、
11、氨苄西林 特点：1.抗菌谱广，对大多数致病的G+、G-球菌和杆菌都有作用。2.对绿脓杆菌无用。3.耐酸但不耐酶。4.对肠球菌的作用良好5.易透过胎盘屏障和血脑屏障。,6.阿莫西林耐酸性比氨苄西林强，口服等量药物，血药浓度是氨苄西林的一倍。 7.阿莫西林：恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状较为多见（约3.1%）；氨苄西林常见皮疹（可达10%以上）。 8.阿莫西林宜饭后口服减轻胃肠道反应，氨苄西林宜空腹口服。,4、抗绿脓杆菌广谱青霉素类磺苄西林、呋苄西林、替卡西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林,哌啦西林抗菌谱 G+菌：不产酶的葡萄球菌、链球菌、肠球菌 G-菌：大肠埃希菌、变形杆菌、沙雷菌属、克雷伯菌属、
12、肠杆菌属、沙门菌属、枸橼酸菌属、志贺菌属等肠杆菌科细菌，和绿脓杆菌、不动杆菌属、流感嗜血杆菌、奈瑟菌属等 厌氧菌：包括脆弱拟杆菌、梭状芽孢杆菌等,5、作用于G-的青霉素,抗菌谱窄，仅对肠杆菌科细菌具良好作用，但对绿脓杆菌等葡萄糖非发酵菌和革兰阳性菌、厌氧菌均无效。 国内主要选用美西林（mecillinam）,用于肠杆菌科细菌所致的感染。药物主要作用于青霉素结合蛋白2（PBP-2），与其他青霉素作用靶位不同，因此，治疗严重感染时可与其他青霉素联合用药。,二、头孢菌素类,头孢菌素具有类似青霉素的优良药理特点，亦属繁殖期杀菌剂 组织分布好，部分品种可透过血脑屏障，适用于各系统器官感染。 毒性低，一般
13、能安全用于小儿、老人和孕妇。 大多数头孢菌素对内酰胺酶比青霉素类稳定 过敏反应发生率低，过敏性休克较少。,1、第一代头孢菌素类,常用品种： 注射：头孢噻吩（先锋）、头孢拉定（先锋） 、头孢唑啉（先锋）、头孢硫脒（先锋） 口服：头孢氨苄（先锋）、头孢拉定（先锋）,一代头孢间的比较,抗菌谱相似，主要作用于大部分G+菌，对大肠杆菌、奇异变形杆菌、肺炎杆菌、沙门菌、志贺菌等G-菌也有作用，只有头孢硫脒对肠球菌有效。 半衰期短，脑脊液中浓度低，不宜治疗CNS的感染。 都有一定肾毒性，其中头孢噻啶虽然透过脑脊液的浓度较高，但其肾毒性明显已不应用。 几乎不在肝脏代谢（头孢噻吩可部分代谢），主要以原型经肾排泄
14、。,2、第二代头孢菌素,常用品种： 注射：头孢呋辛（伏乐新、西力欣） 、头孢孟多、头孢替安 口服：头孢克洛（希刻劳）、头孢呋辛酯（伏乐新、西力欣）、头孢丙烯（施复捷）,第一与二代头孢比较,第二代头孢菌素的抗菌谱比一代头孢为广。 对耐青霉素葡萄球菌等革兰阳性菌的作用稍次于第一代，但对革兰阴性菌的作用更强，不仅对大肠杆菌、奇异变形杆菌、流感杆菌、沙门菌属和志贺菌属的作用优于第一代，且对部分产气杆菌、肺炎克雷伯菌、枸橼酸杆菌也有一定抗菌活性。,头孢呋辛,3、第三代头孢菌素类,常用品种 注射：头孢匹胺、头孢他定、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟 口服：头孢地尼、头孢他美酯、头孢特仑匹酯、头孢泊肟
15、匹酯 第三代头孢菌素的主要特点是对各种革兰阴性杆菌如肠杆菌科细菌的作用突出，毒性低，对内酰胺酶稳定。 对组织穿透力强，几乎都可用于骨关节感染。,三代头孢主要品种比较,头孢曲松透过血脑屏障的浓度最高，头孢哌酮几乎不能透过血脑屏障。 头孢他定对绿脓杆菌的作用最强其次为头孢哌酮，头孢噻肟最弱。头孢匹胺抗菌谱很广，对包括绿脓杆菌、脆弱拟杆菌在内的G+G-需氧厌氧菌都有作用，特别对绿脓杆菌的敏感性很高。脑膜有炎症时可透过血脑屏障 头孢曲松的消除半减期长达8h，故每日只需给药12次。 头孢曲松和头孢哌酮约40%的原型药物自胆汁排泄,头孢哌酮易引起肠道菌群紊乱，且有明确的凝血功能障碍，在大剂量长时间使用时易
16、引起各种出血反应,应测定凝血酶原时间。 原因杀灭肠道菌群，合成维生素K减少抑制维生素K依赖凝血因子的合成 此外少数病人出现双硫仑样反应。 主要表现：用药后饮酒即出现面部潮红、头痛、眩晕、腹痛、恶心、呕吐、气急、心率加快、血压降低、嗜睡、幻觉等。 含硫甲基四氮唑基团的头孢菌素有：头孢替安、头孢孟多、头孢甲肟、头孢哌酮，头孢匹胺，拉氧头孢、头孢美唑、头孢米诺。头孢曲松虽不含此基团，但也有个别患者的报道。 乙醛脱氢酶被抑制的时间较长，因此使用以上药物后一周内应避免饮酒。,4、第四代头孢菌素类,对G+菌的作用优于第三代头孢，与第二代头孢相似；对G-菌的作用优于第三代头孢 主要品种有头孢吡肟（cefep
17、ime，马斯平）和头孢匹罗（cefpirome）。 主要用于各种严重的革兰阴性菌感染，包括耐第三代头孢菌素的革兰阴性菌所致感染。 对产高产头孢菌素酶（AmpC酶）的细菌也有作用。,一二代对绿脓杆菌、不动杆菌无效 对内酰胺酶的稳定性 肾毒性,三、其它内酰胺类,头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺 氧头孢烯类：拉氧头孢、氟氧头孢 碳青霉烯类：亚胺培南-西司他丁、美罗培南、帕尼培南-倍他米隆 单环类：氨曲南 内酰胺酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦,头霉素和氧头孢烯类 头孢西丁和头孢美唑的抗菌作用与二代头孢相似，头孢米诺、拉氧头孢和氟氧头孢的抗菌作用与三代头孢类似。 对脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌
18、具良好的抗菌活性；对内酰胺酶非常稳定； 头霉素对ESBLs(超广谱-内酰胺酶)也较稳定。 适用于腹部外科、妇产科、口腔科等的革兰阴性需氧菌与厌氧菌的混合感染。,单环类,单环类的主要品种为氨曲南，其抗菌谱窄，对G-菌（包括绿脓杆菌）有良好抗菌作用，对G+菌和各种厌氧菌敏感性差。 对酶稳定，可透过血脑屏障，毒性低。对青霉素无交叉过敏性，对青霉素或头孢菌素过敏者可慎用该品。,内酰胺酶抑制剂 内酰胺酶抑制剂与青霉素、头孢菌素合用时，可保护内酰胺类抗生素不被酶破坏，起了扩大抗菌谱和增强抗菌活性的作用。 对ESBLs(超广谱-内酰胺酶)有一定作用，但对AmpC(高产头孢菌素酶)无用。 常用品种有：阿莫西林
19、克拉维酸 、氨苄西林舒巴坦 、头孢哌酮舒巴坦 、哌拉西林他唑巴坦等,-内酰胺酶抑制剂特点,它高度特异性，只攻击-内酰胺酶 对人体细胞无毒性 使酶灭活是自杀型、不可逆的 1分子酶抑制剂与1分子酶组成1蛋白复合物,克拉维酸几乎无增效作用，他唑巴坦、舒巴坦有一定的增效作用 哌拉西林/他唑巴坦的体外活性较哌拉西林提高2-4倍 头孢哌酮/舒巴坦较单用头孢哌酮提高0-2 倍左右 不动杆菌对舒巴坦敏感,缺点,-内酰胺酶抑制剂 + 广谱-内酰胺 保护后者不受酶的破坏，如ESBLs 但染色体头孢菌素酶，当它持续高产时，至今无一酶抑制剂可对付；克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦无一例外。 在临床3050的肠杆菌属、弗劳地
20、枸橼酸杆菌属此类。,碳青霉烯类,20世纪80年代,美国Merck公司分离出第1个碳青霉烯抗生素-硫霉素 结构修饰亚胺培南,但单独应用在体内易受肾脱氢肽酶(DHP-1)的降解,尚需与DHP-1抑制剂西司他丁联合应用 1993年, 帕尼培南在日本上世, 对-内酰胺酶稳定,加入倍他米隆可抑制帕尼培南向肾小管分泌,减弱肾毒性,1年后美罗培南上市,是第1个可单独应用的碳青霉烯类抗生素, 对DHP-1稳定,并有一定的抗生素后效应 2002年 比阿培南、厄他培南上市 2005年 多利培南上市,共同特点为抗菌谱极广，抗菌作用强，对革兰阳性与阴性菌、需氧菌与厌氧菌均具有良好作用。 为适用于多重耐药或产内酰胺酶的
21、菌株引起的严重的革兰阴性菌感染、混合感染、耐药菌感染和免疫缺陷者感染 是产ESBLs菌株和产AmpC菌株感染疗效最佳的品种。,使用碳青酶稀类抗生素导致抽搐、癫痫发作的原因是由于此类抗生素能够与氨基丁酸(GAGB)受体相互作用。大多发生在应用泰能剂量不当或选择不当的适应症。 超过推荐剂量；相对于肾功能状况或体重而言，应用剂量过大 病人在接受泰能治疗前已经存在CNS疾病,MRSA,MRSA是金黄色葡萄球菌获得甲氧西林抗性决定子（mecA基因）后，产生的一种高耐药性菌株。是医院感染和社区获得性感染的重要病原菌。MRSA对所有-内酰胺类耐药。包括加酶抑制剂的复合抗生素和碳青酶烯类,MRSA治疗药物,糖
22、肽类药物万古霉素（稳可信） 500mg/支 157.6 去甲万古霉素（万迅） 400mg/支 65.3 替考拉宁（他格适） 200mg/支 353.0,MRSA,MRSA的耐药机制： 产青霉素酶 mec A基因PBP2a（青霉素结合蛋白2a ）的产生 辅助基因耐药程度的表达,万古霉素耐药金黄色葡萄球菌 VRSA,恶唑烷酮类（利奈唑胺） 链阳菌素 （达福普丁奎奴普丁） 脂肽类（达托霉素） 新一代糖肽类抗生素,超广谱-内酰胺酶(extended-spectrum beta-lactamases,ESBLs),是由质粒介导的能水解含氧亚氨基的-内酰胺类抗生素,并可被-内酰胺酶抑制剂(如克拉维酸)抑制
23、的一类-内酰胺酶。 氧亚氨基-内酰胺类抗生素包括氨曲南、三代头孢、四代头孢。 产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一,在我国,产ESBLs细菌主要为肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌,细菌一旦确认为产ESBLs，应报告对所有青霉素类、头孢类（14代）和氨曲南耐药 对碳青霉烯类和头霉烯类较为敏感，体外对酶抑制剂敏感，但使用酶抑制剂复合药不一定有效。,高产头孢菌素酶 (AmpC酶),染色体介导的AmpC酶：阴沟肠杆菌、绿脓杆菌、枸橼酸杆菌、摩根菌属、沙雷氏菌 质粒介导的AmpC酶：肺炎克雷伯、大肠埃希菌、产气肠杆菌,AmpC 治疗药物,碳青霉烯类亚胺培南/西司他丁（泰能）500mg 198.0美罗培南（
24、美平） 500mg 209.0（倍能） 500mg 162.0,多重耐药株（MDR） 泛耐药株（PDR）,头孢菌素类、碳青霉烯类、酶抑制复方剂、氟喹诺酮类、氨基糖苷类：不止一类耐药MDR推荐用于细菌铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌感染治疗的药物全部耐药PDR,治疗：铜绿假单胞菌,联合用药 1、头孢他啶、头孢吡肟 2、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦 3、美罗培南、亚胺培南 4、氨曲南 5、环丙沙星（左氧） 6、阿米卡星（妥布）,喹诺酮类药物的分类,第一代（1962-1969）：萘啶酸 第二代（1969-1979）：吡哌酸 第三代（1980-1996）：氟喹诺酮类。按照药物中所含氟基团的数量可分三
25、类： 第四代（1997-今）莫西沙星、加替沙星,第三代,单氟化物：诺氟沙星（氟哌酸）、环丙沙星、依诺沙星、氧氟沙星、帕珠沙星、培氟沙星、芦氟沙星、左氧氟沙星；（2）双氟化物：洛美沙星、司帕沙星、氟罗沙星（3）三氟化物,药动学,生物利用度高，大多数口服生物利用度50%，部分可达100%。 蛋白结合率低，约1550%，因此可广泛分布于各组织中达治疗浓度，特别是骨、关节、前列腺。 半衰期均较长，因此每天给药12次即可。 大部分药物主要以原型从肾脏排泄。 为浓度依赖性抗菌药。,不良反应,胃肠道反应：最为多见，发生率为220%。中枢神经系统不良反应：为仅次于胃肠道反应的不良反应，可能因为本类药物进入脑组
26、织后，阻断GABA与受体结合。 抽搐常发生在与茶碱或NSAIDs合用时，以依诺沙星和洛美沙星较显著。,皮肤反应：光敏反应多见于氟罗沙星、洛美沙星、司帕沙星，尤以后2者引起者程度较严重。 肌肉骨骼系统不良反应：较多发生于培氟沙星。患者可有关节病变、肌腱炎或肌腱断裂等。可能与本类药物引起肌腱的胶原组织缺乏和缺血性坏死有关,肝肾毒性： 发生肝酶升高者约占23%，程度大多轻微，停药后可缓解。 肾毒性少见,其它少见的不良反应包括低血压，可能与组胺释放有关。 部分药物应用过程中可出现血糖异常，多见于老年人。 糖尿病患者应用喹诺酮类药物时应注意检测血糖。,加替沙星的发生率较高，患者服用加替沙星后血糖异常的风
27、险增加，甚至有死亡病例，主要发生于糖尿病患者。 除了糖尿病以外，其他危险因素包括老年患者、肾功能不全、影响葡萄糖代谢的合并用药（特别是降血糖用药）。,对本类药物过敏者，孕妇，18岁以下青少年禁用。有中枢神经系统疾病者、严重肝肾功能不全者、Q-T间期延长的患者、使用IA类（如奎尼丁）及类（如胺碘酮）抗心律失常药者、低钾血症者慎用。,与茶碱类药物、华法林和环孢素合用时，因竞争P450酶，使这些药物的血药浓度升高，以依诺沙星和环丙沙星较为明显。,接受本类药物治疗时，为预防光敏反应的发生，应避免阳光暴晒或接触人工紫外线。 本类药物大剂量应用或尿pH值在7以上时，可发生结晶尿，宜多饮水，保持24小时排尿
28、量在1200ml以上。,作用机制与耐药产生,三代氟喹诺酮： G-菌的主要作用靶位为拓扑异构酶（DNA螺旋酶）； G+菌的主要作用靶位为拓扑异构酶。 四代氟喹诺酮： 同时作用于拓扑异构酶（DNA螺旋酶）和拓扑异构酶。,作用机制与耐药产生,(1)靶位点的改变：DNA螺旋酶或拓扑异构酶活性位点的改变，降低了与氟喹诺酮类的亲和力 新氟喹诺酮药物莫西沙星在其中一个靶位发生突变时，仍可以保持一定的活性。,作用机制与耐药产生,(2)细胞内药物浓度降低：即膜孔蛋白改变降低药物的内流；内源性主动外排系统表达增强使药物的外排增加。这两者都由染色体介导。至今未见由于产酶降解或修饰喹诺酮类而造成细菌耐药的报道。,20
29、世纪90年代上市10余种药物中有若干品种抗肺炎链球菌和厌氧菌活性显著提高,基本上保留了环丙沙星等第三代喹诺酮类的抗G-杆菌活性,且对呼吸道非典型病原体亦具有良好活性,因而被称为“呼吸”喹诺酮类药物。,呼吸喹诺酮,临床上应用比较广泛的包括：左氧氟沙星、 莫西沙星、加替沙星.,特点 大多数品种口服吸收良好。 血药浓度较高，组织分布广，组织药物浓度通常等于或高于血清药物浓度。左氧氟沙星与莫西沙星在肺组织巨噬细胞内浓度可达血清浓度的数十倍。 药物半衰期较长。,面临的问题：细菌耐药率上升和非典型病原体（肺炎支原体、肺炎衣原体）增加。 “呼吸”喹诺酮类是可以覆盖典型和非典型病原体的唯一单用药物。,按美国胸
30、科学会（ATS）的意见，急性气管支气管炎绝大多数系病毒感染，不需要应用抗菌药物。结构性肺病伴发感染铜绿假单胞菌是最常见病原体之一，环丙沙星被推荐。 “呼吸”喹诺酮治疗主要适用于AECB（慢支急发）和CAP。,临床常用且相对安全的氟喹诺酮类药物,左氧氟沙星（Levofloxacin）,是氧氟沙星的左旋体，抗菌活性是氧氟沙星的2倍；对G+和厌氧菌的抗菌活性强于环丙沙星，对G-与环丙沙星相当。 口服生物利用度接近100%。消除t1/2为68h，85%的药物以原形由尿液排泄。 莫西沙星（moxifloxacin,第4代喹诺酮类药物，口服生物利用度约90%，体内分布广泛，消除t1/2为1115h。 对大
31、多数G+菌和G-菌，厌氧菌、结核分枝杆菌、衣原体和支原体均有较强的抗菌活性，对肺炎链球菌抗菌活性是环丙沙星的517倍，对金葡菌和厌氧菌是17倍，对衣原体和支原体是67126倍,新大环内酯类,特点是：均为依托红霉素的衍生物，对胃酸稳定、生物利用度高、半衰期长，如罗红、地红、克拉、阿奇霉素等，抗菌谱加宽，对葡萄球菌、链球菌、流感杆菌、支原体、衣原体、非结核分支杆菌均有效；不良反应轻而少；可qd用药；组织浓度高、分布广，如阿奇在前列腺的浓度是血的10倍、 是治疗呼吸道感染如社区获得性肺炎、尿路感染的常用药。,（四）氨基糖苷类,对Gr-杆菌如大肠/肺炎/流感杆菌抗菌活力强；对沙雷菌、肠杆菌、拘橼酸菌、
32、铜氯假单孢菌、不动/产碱杆菌敏感。对葡萄球菌和Gr-杆菌有3h或更长久的后续作用（PAE)。 主要品种：链霉素主用于结核病；卡那霉素趋于淘汰；庆大耐药率较高；阿米卡星耐药率最低；妥布和西索米星与庆大有交叉耐药；此外外还有核糖霉素、小诺霉素、奈替米星、新霉素。,了解抗生素药代动力学和药效学制定合理给药方案,1、口服吸收率在80-90+%的抗生素：阿莫西林、头孢氨苄、头孢拉啶、氯霉素、克林霉素、氟喹酮、半合成四环素、甲硝唑、复方新诺明、青酶素V等，故均可口服给药；2、 容易穿透血-脑屏障的药物：磺胺、青霉素类、头孢孟多/呋辛、氨曲南、林可/磷/万古/氯霉素、氟康唑、5-氟尿嘧啶、甲硝唑、氟喹酮等，
33、均可用于CNS感染；,3、“屏障”穿透力或组织“亲和力”- 对血-肺/血-支气管屏障的穿透力: * 以大环内酯类、氯霉素、TMP、甲硝唑和利福平最强；次为氨基糖苷类、半合成四环素类和万古霉素，在肺部感染治疗中这些药物具有相当地位；,* -内酰胺类如青霉素、头孢菌素类在痰液及支气管分泌物中的浓度仅为血液的1%-10%，但因其用量可较大，炎症时渗入的药物浓度明显升高，亦可达有效水平，而常被用于肺部感染；* 喹诺酮类在肺组织中的浓度可达血的3-4倍，对导致肺部感染的大多数致病菌有强大抗菌作用，故为肺部感染，特别是医院内Gr- 杆菌感染的重要治疗药物。,4、在其他组织、器官代谢特点：* 易穿透细胞膜的
34、氟喹酮、INH、 PZA 常被用于杀灭细胞内的结核菌；* 氯霉素、林可霉素、头孢孟多因骨内浓度高被用于骨科感染；* 肝及胆汁中浓度高的有：哌拉西林、菌必治、头孢哌酮/吡胺、益宝世灵、吡哌酸、酮康唑；* 泌尿生殖道浓度高的：匹氨/哌拉西林、头孢氨苄/呋辛/西丁/美唑/孟多/噻肟、菌必治、泰能、氨曲南、氨基糖苷类、磷/万古/大观霉素、吡哌酸、氟喹酮、氟康唑、SMZCO、呋喃妥因。,5、具体用药一般主张及时、足量、适当疗程。通常给药方法取决于以下几个因素：(1)最低抑菌浓度MIC和血药浓度一般来说，抗生素在体内的有效治疗浓度应是MIC的24倍，药敏结果判定的三级结果及其临床意义：高度敏感-即常规剂量
35、治疗有效，平均血药浓度超过MIC的五倍以上；中度敏感-仅在大剂量药物治疗时才有效；耐药-大剂量治疗亦无效，平均血药浓度达不到该致病菌的MIC。,(2) 半衰期（t ）: 通常每3-4个t 1/2 给药一次短半衰期药青霉素类、泰能、大多数头孢类仅1-2h, 故一日量应分次给药，且不宜溶于500ml-1000ml点滴（不能迅速达到有效血药浓度；会降解；代谢产物致过敏反应）；长半衰期药头孢三嗪为6-8h，罗红11.9h、阿奇 41h、培氟沙星 7.5-11h、洛美沙星6.81 - 7.95h 、氟罗沙星 10h等，均可采用qd或bid。,（3）抗生素后续作用（后效应,PAE）指体内药浓度已低于最小抑
36、菌浓度（MIC),但仍能在一定时间里继续发挥抑菌作用。如: 氨基糖苷类PAE为4-8h；大环内酯类PAE为3-3.5h。PAE为延长给药时间，减少给药次数，提供了依据，如氨基糖苷类由Bid改为qd后疗效和副作用均无差别。,10、临床优化抗生素治疗的几种策略,对管理层面来说，优化抗生素应用的略目标应包括：* 经验治疗和预防性用药应选最适宜的抗生素，并按最佳疗程使用；* 通过教育和管理手段改进抗生素处方规范；* 建立细菌耐药监测系统，监测耐药率变化及影响；* 制定和实施医疗单位或卫生保健服务的指导原则，对重要抗生素的应用提供指导。,对临床医生来说：不应停留在合理使用抗生素的一般原则或概念上，而应从
37、提高疗效、避免耐药、以及经济节约这三个目的出发，采取以下优化抗生素治疗的策略方案，使合理应用抗生素原则具体化，并提高其可操作性和实用性。,抗生素“干扰”策略如业已证明有耐药菌医院感染暴发流行，应使用相对不易耐药或“低耐药潜能”的新抗生素，如选用头孢吡肟和哌拉西林/三唑巴坦取代高耐药率的三代头孢菌素等，此即所谓抗生素“干扰”策略。, “降阶梯”治疗策略在重症医院获得性肺炎，包括呼吸机相关性肺炎和ICU内血源感染， 应及早应用覆盖所有可能病原菌的联合、广谱抗生素方案的经验治疗，48-72h获得病原菌诊断后，立即改用敏感抗生素即窄谱/相对窄谱抗生素的目标治疗。此即所谓“降阶梯”治疗策略。,“转换”治
38、疗策略：在中-重度社区获得性肺炎早期静脉应用抗生素，3-5天后病情显着改善，可改为口服同类抗生素，如后者血药浓度能达到前者水平，就称为“序贯治疗”；而口服-内酰胺类/大环内酯类时血药浓度达不到静脉给药水平，但不影响疗效，此即为“降级”治疗。,临床常见的不良反应：毒性反应； 过敏反应； 二重感染。,1、毒性反应：是由抗生素引起人体的生理、生化等异常以及组织器官的病理变化，其毒性程度一般与剂量及疗程成正比，多属可逆性反应。如：肝毒性-磺胺、红/氯霉素、二性霉素B、四环素、克林霉素的肝毒性均较大，故在肝病并感染时应慎/忌用；而应选用青/头孢霉素、喹诺酮及氨基糖苷类。,肾毒性抗生素-氨基糖甙类（以庆大
39、为最）、万古类、多粘菌素、二性霉素B、四环素、呋喃妥因、奈啶酸等。肾病并感染时选用抗生素首剂用全量（严重感可用1.5-2倍量），而后按肌酐清除率计算并减量：男性Ccr（ml/min）=（140 年龄） 体重（Kg）/ 72 BCr（mg/dl） 女性=0.85男性Ccr（ml/min）Ccr为40-60 ml/min时，用常人量的 75- 100%；Ccr为10-39 ml/min时，用常人量的 50-75%；Ccr小于10ml/min时，仅用常人量的25-50%,肾功能减退患者抗菌药物应用,肝功能不全患者抗菌药物应用,药品不良反应的判断方法: -根据以下5个问题的答案进行判断1、用药与出现不
40、良反应有无合理的时序关系？ 2、反应是否属于该药已知的不良反应类型？3、停药或减量后，反应是否减轻或消失？4、再次使用该可疑药品是否出现同样反应？5、能否用病情或合并用药或其它治疗来解释？,老人/幼婴/儿童/孕、哺乳妇女的抗生素应用：老人-肾功能常有减退、血浆蛋白减少，致使血药浓度升高，半衰期延长；幼儿-酶系发育不全，血浆蛋白结合药物的能力较弱，肾小球滤过率较低，血药浓度升高，半衰期延长，故而，“一老一小”的抗生素用量均应偏小！孕娠-早期忌用致畸药如利福平、甲硝唑；晚期避免用氯霉素；全程避免用肝毒性药如四环素、依托红霉素酯化物和肾毒性的万古霉素及氨基糖苷类。,常用抗菌药物对妊娠影响的分类,妊娠
41、期抗菌药物选用参考,抗菌药物在乳汁中的浓度,A类：孕妇的对照试验未发现对妊娠头三个月的胎儿有危害，也没有发现对妊娠其他阶段的胎儿有不良影响，估计药物对胎儿的危险性极小。 B类：动物试验未发现药物对胎儿产生危害，但目前尚无孕妇对照试验来证实药物对胎儿的安全性，但或者在动物试验中发现药物对胎儿会产生危害（降低母体生育能力除外），但在孕妇的对照试验中未发现药物对胎儿产生危害，包括妊娠头三个月和以后的妊娠阶段。 C类：动物研究发现对胎儿有不良作用（致畸、杀胚或其他作用），但未在孕妇中做对照研究。或者孕妇或动物试验的结果不可靠。本类药物只能在其可能带来的益处胜过对胎儿的危险时才能使用。 D类：有明确证据
42、表明对人类胎儿有危害，但尽管如此，若用药对孕妇的益处大于损害仍然可以使用，例如存在危及生命的或严重的疾病时，没有更安全的药物可供使用，或虽有安全药物但使用无效。 X类：动物或人类的研究均发现药物导致的胎儿异常，或根据人类和动物用药经验，有危及胎儿的证据，孕妇使用此类药物的风险明显大于可能获得的任何效益。故妊娠或可能受孕的妇女禁用此类药物。,免疫抑制者：如粒细胞减少症肺部感染病原体常为多重耐药菌，如铜绿假单胞菌、不动杆菌等，在等待药敏时的经验治疗应采用广谱、高效（高活性杀菌剂）、低毒的抗菌药物，通常采用内酰胺类和氨基糖苷类或氟奎诺酮类联合用药；且以足量、连续静脉滴注为宜。,2、过敏反应：各种抗生
43、素均可发生。最常见的是皮疹。过敏性休克常见于青/链霉素，仍然是目前导致死亡的主要ADR。发热、关节痛、荨麻疹等血清病样反应多见于青霉素。,3、二重感染：大量使用广谱抗生素后，体内菌群失衡，厌氧菌和或真菌繁殖造成二重感染；如抗生素相关性肠炎；各种真菌感染。,二重感染发生率增加的原因：,免疫缺陷：慢性疾病（未控制的糖尿病、自身免疫病、AIDS等）；器官移植：细胞毒类药物或免疫抑制剂；侵袭途径：各类留置导管；其他侵入性诊疗手段。肠道微环境改变：广谱抗生素、肠粘膜屏障机理破坏；,* 诊断较难：如某医院1953-1993年尸体解剖证明患有二重感染的85例，生前获临床诊断的仅5例，占5.9 % * 原 因
44、：隐袭起病；缺乏特征性临床表现；试验诊断方法尚不完善；至今尚无统一的深部真菌感染的诊断标准。,常见深部真菌病 （Deep mycoses）,侵犯内脏、皮下组织、皮肤和粘膜的真菌引起的感染。可局限于某个脏器，也可播散至其他器官。,强调临床诊断危险因素分析 高龄 高血糖 各种留置导管 肠功能障碍天 ICU住院天数 肝功能受损无恢复趋势 天 制酸剂 广谱抗生素 手术,可疑临床表现病原菌习性引起的临床表现 念珠菌感染早期侵犯粘膜粘膜念珠菌病 毛霉菌感染侵袭血管受累血供区组织坏死 隐球菌易侵袭中枢神经脑炎不明原因出血（与基础病变无直接相关，排除凝血功能障碍） 气管内出血 胆道出血 创口内出血 泌尿道出血
45、,广谱抗生素治疗无效的高热 意识改变意识障碍 无定位征象 能排除电解质紊乱 能排除间质性脑水肿 突发视力障碍 复视（支配眼外肌的神经受累） 视物模糊失明（眼内炎）,广谱抗生素治疗无效的高热 意识改变意识障碍 无定位征象 能排除电解质紊乱 能排除间质性脑水肿 突发视力障碍 复视（支配眼外肌的神经受累） 视物模糊失明（眼内炎）,2、微生物学标准： 痰或肺泡灌洗液新型隐球菌或霉菌（包括曲菌、镰刀状菌属、接合菌、足分支霉属）培养阳性； 鼻窦吸引物培养或细胞学/直接涂片镜检霉菌阳性； 痰或肺泡灌洗液细胞学/直接涂片镜检霉菌或隐球菌阳性； 肺泡灌洗液、脑脊液或2次以上或血标本曲菌抗原检测阳性； 血液隐球菌
46、抗原阳性； 无菌体液细胞学/直接涂片镜检阳性； 非导尿管的尿培养酵母样菌阳性两次； 非导尿管的尿出现念珠菌管型； 血培养念珠菌属阳性。,经验性治疗指征有二,* 一是有可疑临床表现 病原菌习性引起的临床表现 不明原因出血 广谱抗生素治疗无效的高热 意识改变意识障碍 突发视力障碍 * 二是在两处或两处以上，找到相同病原真菌,可供选用的药物及特点,分类 药名 作用特点多稀类 两性霉素B 广谱/肠道不吸收/不透血脑屏障制霉菌素嘧啶类 5-氟胞嘧啶 隐球菌/念珠菌/球拟酵母菌感染吡咯类咪唑组 咪康唑 广谱/能穿透血脑屏障/除球拟酵母菌外酮康唑 除热带、球拟、曲菌外。三唑组 氟康唑 除克鲁斯、球拟、曲菌外
47、。伊曲康唑 曲菌效果较好,抗真菌药的合理应用,目前公认的深部真菌感染的预防性治疗的指征为-粒性白细胞减少的血液病患者，骨髓、心、肝移植者或ICU危重患者； 深部真菌感染的治疗-首先要明确有无真菌感染；何种类型真菌感染；对哪种抗真菌药敏感或耐药。-经验性早期抗真菌治疗的依据是：具备真菌感染的高危患者；有原发病不能解释的症状和体征；有真菌寄殖证据；达到经验性早期治疗条件。,抗 真 菌 用 药 方 案,念珠菌属感染 氟康唑 为一线药 200mg，Q12，IVgtt 以下情况使用两性霉素 有血源性感染证据，并血液动力学不稳定者 克柔念珠菌、毛霉菌（氟康唑天然耐药） 氟康唑治疗无效（热带念珠菌部分耐药） 真菌性中枢感染 氟康唑（600mg /日，分次静脉点滴） 两性霉素，鞘内注射 两药联合 血源性感染需静脉给药，并增加剂量,THANK YOU!,
