1、文章编号 : 1001 6910( 2011) 07 0064 02 名师高徒 国医大师朱良春教授治疗心悸经验周玲凤( 常州市中医医院 ， 江苏 常州 213003)关键词 : 朱良春 ; 中医师 ; 心悸 /中医药疗法中图分类号 : R25621 文献标志码 : B朱良春教授为孟河医派传人 ， 是 2009 年卫生部评选的 30 位国医大师之一 ， 全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师 。笔者有幸随师侍诊 ， 受益匪浅 ， 现将朱老治疗心悸经验介绍如下 。1 阴虚型心悸用药特色11 心肝同治治疗异位搏动患者 ， 男 ， 23 岁 。现症 : 心悸怔忡 ， 不能自持 ， 伴头晕胸闷 ，
2、心率 106 次 /min， 早搏 4 次 /min， 舌红 ， 苔少 ， 脉弦细 。西医诊断 : 频发室性早搏 。中医诊断 :心悸 ， 证属肝失调畅 ， 气阴两亏 。治宜调畅肝脉 ， 益气养阴 。处方 : 太子参 15 g， 生地黄 15 g， 麦冬 15 g，玉竹 15 g， 生白芍 15 g， 合欢皮 15 g， 生牡蛎 20 g( 先煎 ) ， 功劳叶 12 g， 炙甘草 10 g。服药 5 剂 ， 心悸 、头晕 、胸闷等症皆有缓解 ， 心率降至 92 次 /min， 早搏偶见 。上方去功劳叶 ， 加珍珠母 20 g( 先煎 ) 。服药14 剂 ， 诸症悉除 。按 本例患者心阴不足 ，
3、 阴不敛阳 ， 故心率增速 。朱老认为 ， 情志 、血脉同受心 、肝两脏所主宰和调节 ， 而心脏疾患的心悸 、怔忡等症 ， 除本脏致病外 ，恒与木失疏泄攸关 。盖气滞则血瘀 ， 心脉失畅 ， 怔忡 、惊悸作矣 。神农本草经 曰 : “安五脏 ， 和心志 ，令人欢乐无忧 。”盖心为君主之官 ， 心安则五脏自趋安和 。因此 ， 在治疗心悸时 ， 朱老指出须注重心肝同治 ， 用药首选太子参 、合欢皮 。太子参 ， 其用介于党参之补 、沙参之润之间 ， 其性不温不凉 、不壅不滑 ， 确系补气生津之妙品 ; 合欢皮 ， 性味平甘 ， 功擅宁心悦志 、解郁安神 ， 与太子参相配伍 ， 对于治疗心气不足 、
4、肝郁不达之心悸怔忡有调肝解郁 、两和气阴之效 ; 炙甘草 、麦冬 、生地黄 、玉竹益气养阴 ; 牡蛎潜阳 。诸药合用 ， 药中病机 ， 故获良效 。12 重用苦参治疗室上性心动过速患者 ， 男 ， 28 岁 。患者素日工作劳累 ， 兼之睡眠不足 ， 经常头眩 、耳鸣 、心悸怔忡 ， 近日心悸加剧 。现症 : 心率 150 次 /min， 口干 ， 心烦 ， 夜眠不宁 ， 舌质红 ，苔薄 ， 脉细疾数 。心电图检查提示室上性心动过速 。西医诊断 : 室上性心动过速 。中医诊断 : 心悸 ， 证属肝肾阴虚 ， 水不济火 ， 君火妄动 ， 上扰心神 。治宜滋阴降火 ， 宁心安神 。处方 : 苦参 2
5、0 g， 生地黄 20 g， 黄连 5 g， 丹参 15 g， 功劳叶 15 g， 玉竹 12 g， 麦冬 10 g，生牡蛎 30 g( 先煎 ) ， 炒枣仁 30 g， 炙甘草 8 g。服药5 剂 ， 诸 症 皆 有 好 转 ， 心 悸 明 显 缓 解 ， 心 率94 次 /min， 自觉安适 ， 舌质略淡 ， 苔薄 ， 脉细数 。效不更方 ， 继服 5 剂 ， 心率降至 80 次 /min。嘱患者注意劳逸结合 ， 并以杞菊地黄丸善后之 。按 苦参 ， 大苦大寒 ， 纯阴沉降之品也 。张寿颐之 本草正义 记载 ， 苦参 “退热泄降 ， 荡涤湿火 ， 其功效与黄连 、龙胆皆相近 ”， 而 “其
6、苦愈甚 ， 其燥尤烈 ”， “较之黄连 ， 力量益烈 ， 近人乃不敢以入煎剂 ，盖不特畏其苦味难服 ， 亦嫌其峻厉而避之也 ”。朱老认为 ， 张氏此说诚是 ， 但善用药者 ， 当用其长而避其短 ， 否则良药之功泯灭 ， 可惜哉 ! 研究 1发现 ， 苦参对多种快速性心律失常有效 ; 且有实验 2表明 ，苦参有降低心肌收缩力 、减慢心搏 、延缓房性传导以及降低自律性等作用 。故在治疗本例患者时 ， 朱老根据以上理论 ， 结合多年临床经验 ， 在辨证用药的同时 ， 重用苦参 ， 获良效 。13 两和气阴治疗风心房颤患者 ， 女 ， 29 岁 。患者患风心病已七年余 ， 曾于某医院诊断为风心病左房室
7、瓣狭窄 ， 心电图检查提示心房纤颤 ， 伴室内差异性传导 。现症 : 心悸怔忡 ，稍微劳动即气促 ， 两颧紫红 ， 舌尖红 ， 苔薄 ， 脉细数而促 。西医诊断 : 风心病左房室瓣狭窄 ， 心房纤颤 。中医诊断 : 心悸 ， 证属心痹之候 ， 心体残损 ， 气阴亏损 ，心气逆乱 。治宜益气阴 ， 补心体 ， 畅心脉 。处方 : 太子参 30 g， 麦冬 15 g， 玉竹 20 g， 合欢皮 15 g， 生黄芪15 g， 茯苓 15 g， 丹参 15 g， 炙甘草 20 g。服药 10 剂 ，心悸气短均改善 。继服 6 剂 ， 两颧紫红消失 ， 活动后亦无不适 ， 脉数较缓 。原方隔日 1 剂以
8、巩固之 。按 本例患者诸症为气阴两虚之相 ， 故取太子参 、合欢皮两和气阴 ; 麦冬 、玉竹补心体 ， 亦取 “补而兼清 ”之意 ; 丹参活血化瘀 。朱老认为 ， 心痹与风湿性心脏病颇为相似 ， 系风 、寒 、湿之邪内舍于心 ， 导致46 中医研究 2011 年 7 月 第 24 卷 第 7 期 TCM Res July 2011 Vol24 No7心体残损 、心脉痹闭而出现的一种病证 。素问 痹论 曰 : “心痹者 ， 脉不通 ， 烦则心下鼓 ， 暴上气而喘 ， 嗌干善噫 ， 厥气上则恐 。”朱老认为 ， “脉不通 ”明确指出了心脉瘀阻 ， 脉道不利乃心痹的病机 ， 故常在心痹的治疗中佐入丹
9、参 。2 阳虚型心悸用药特色患者 ， 女 ， 49 岁 。患者 9 年前出现心动过缓 ， 心率约 60 次 /min， 曾多方求治 ， 均收效不著 ， 2 个月前突然头晕目眩 ， 心悸心慌 ， 昏仆于地 ， 于某医院行心电图检查提示心室率约 41 43 次 /min， 阿托品试验提示 即 刻 心 率 56 次 /min， 8 min 后 心 率 降 至43 次 /min， 诊断为病态窦房结综合征 ， 给予复方丹参片及益气活血 、温阳通脉之中药口服均无效 ， 遂来本院就诊 。现症 : 面浮肢肿 ， 胸闷心悸 ， 神疲乏力 ，心率 43 次 /min， 血压 197/12 kPa， 舌质紫 ， 苔
10、白腻 ，脉细缓无力 。西医诊断 : 病态窦房结综合征 。中医诊断 : 心悸 ， 证属心阳失展 ， 瘀阻水停 。治宜温阳通脉 。处方 : 太子参 20 g， 炙黄芪 20 g， 降香 8 g， 川桂枝 ( 后下 ) 10 g， 川芎 10 g， 当归 10 g， 炒白术 15 g， 炙甘草 5 g。服药 8 剂 ， 病情如故 。此非矢不中的 ， 乃力不及彀也 ， 故重其制进治之 。上方桂枝改为 12 g，加丹参 15 g、娑罗子 12 g。服药 8 剂 ， 心阳略振 ， 心动过缓之象稍有改善 ， 心率上升至 45 47 次 /min，舌质淡 ， 苔薄 ， 脉细缓 。前法既合 ， 当进治之 。上方
11、桂枝改为 15 g。服药 8 剂 ， 心率上升至 50 54 次 /min，面浮肢肿消退 。上方桂枝加至 18 g。服药 8 剂 ， 心率活动后为 64 次 /min， 静息仍在 50 54 次 /min。续予温阳通脉 ， 佐以养阴和络 。处方 : 太子参 30 g，川桂枝 20 g， 丹参 15 g， 炙黄芪 15 g， 川芎 10 g， 降香10 g， 玉竹 10 g， 麦冬 8 g， 炙甘草 5 g。服药 20 剂 ， 心率维持在 61 次 /min， 精神振作 。以上方 20 剂 ， 配合蜂蜜 1 000 g， 熬制成膏 ， 服用以巩固之 。按 朱老认为 ， 心动过缓之由总因心阳不足
12、、心脉不通使然 ， 一般均有心悸怔忡 ， 胸闷气短 ， 头晕目眩 ， 甚则昏仆 ， 脉细缓无力或细涩或浮缓等 。伤寒论 曰 : “心下悸 ， 欲得按者 ， 桂枝甘草汤主之 。”故朱老以桂枝 、炙甘草 、黄芪 、丹参为基本方 。桂枝和营通阳 ; 炙甘草既养营补虚 ， 又宣通经脉 ; 心阳虚者心气必虚 ， 故用黄芪补气 ; 心阳虚则营运不畅 ， 以丹参养血活血 。此 4 味药合用 ， 共奏益心气 、复心阳 、通心脉之效 。但其中关键在于桂枝的用量须打破常规 。朱老用桂枝一般从 10 g 开始 ， 逐步递增 ， 常用至 24 g， 最多加至 30 g， 服至心率接近正常或口干舌燥时 ， 则将已用剂量
13、略减 2 3 g， 续服以资巩固 。3 讨 论中医过去治疗心悸大多依照 “脉结代 ， 心动悸 ，炙甘草汤主之 ”的理论应用炙甘草汤 ， 有效者 ， 有不效者 。朱老在长期临证中认识到 ， 治疗心悸首先必须辨识其属于阳虚 、阴虚 ， 抑或阴阳两虚 ， 辨证论治方可中的 3; 而辨证的关键 ， 又在于识脉 。一般而论 ， 凡阳虚者 ， 脉多见濡细 、迟缓或结代 ; 阴虚者 ， 脉多见细数或促 ; 阴阳两虚者 ， 脉多呈微细或结代 。朱老认为 ， 治疗心悸除需根据阴阳之偏颇采用补而兼温或补而兼清的治则外 ， 还应注意参用通脉之品 ， 方可提高疗效 。阳虚 ， 通脉可选用桂枝 、鹿角霜 、鹿角片等 ;
14、 阴虚 ， 须重用柏子仁 、麦冬 、玉竹等 ; 而炙甘草补中兼通 ， 无论阴虚 、阳虚均应重用 。从上述诸多案例可以发现 ， 朱老在治疗心律失常时多用丹参 ， 此乃又一特色也 。心律失常表象常可见 “脉见歇止 ”， 一般多属虚证 ， 但是朱老认为此时心脏往往呈瘀血状态 ， 因而常常采用活血化瘀之药治疗 ， 并在临床上取得了显著疗效 。朱老强调 ， 辨证当与辨病相结合 。若心律失常是由病毒性心肌炎引起 ， 除应及早采用补心气或益心阴之法外 ， 还当佐入清热解毒之品 。朱老治疗此种心律失常 ， 常以生脉散为主方 ， 加玉竹 、柏子仁 、功劳叶养阴通络 ， 琥珀镇静解毒 ， 板蓝根 、连翘 、白花蛇
15、舌草 、甘草清热解毒 。对于心肌炎并发症中比较难以恢复的室性早搏 ， 朱老每于辨治方中加用白附子 5 8 g， 常收佳效 。因 名医别录 称白附子 “主治心痛心痹 ”， 故朱老认为其功效虽主要是祛风化痰 ， 但亦有通血脉 、缓心痛 、调节心律的作用 ; 再伍以党参 、黄芪益气培本 ，桂枝 ( 剂量要小 ， 一般用 3 g) 、丹参温心阳 、通心脉 ，枣仁 、柏子仁宁心安神 ， 僵蚕解毒镇惊 ， 琥珀安神化瘀 ， 炙甘草养心定悸 。诸药合用 ， 成为治疗病毒性心肌炎室性早搏的妙方 。若阴虚 ， 则加麦冬 、玉竹 ; 汗多 ， 则加煅牡蛎 、浮小麦 。随症加减 ， 可获良效 。参考文献 : 1 刘玉清 ， 宋晓东 苦参的药理活性及临床应用 J 中国分子心脏病学杂志 ， 2003， 3( 4) : 234 237 2 沈映君 中药药理学 M 上海 : 上海科学技术出版社 ，1997: 61 3 朱良春 朱良春医集 M 长沙 : 中南大学出版社 ， 2006:141收稿日期 : 2011 03 03; 修回日期 : 2011 05 05( 编辑 颜 冬 )56中医研究 2011 年 7 月 第 24 卷 第 7 期 TCM Res July 2011 Vol24 No7
