1、第 32 讲 结胸证（3） 、脏结证大家好！我们上课。 我们仍然接着上一次谈到的结胸证来讲。我们上一次课的最后，讲 到了大结胸证，病位偏中和偏下，或者见到“心下痛，按之石硬，脉沉 紧” ，伴有隔内拒痛，心下因硬，短气烦燥，心中懊恼，或者见有“从心 下至少腹硬满而痛不可近” ，也可以伴有“不大便五六日，舌上燥而渴， 日晡所小有潮热”这样的阳明腑实证，治疗用大陷胸汤泻热、逐水、破 结，这是大结胸证病位偏中和偏下的治疗。关于大陷胸汤，现在在临床 上怎么用，主要用于哪些证候，从近年来临床报道来看，主要用于一些 急腹证，比方说用于肠梗阻，用于消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎，尤 其是消化道穿孔引起的弥漫性腹
2、膜炎在临床疗效上，还是比较确切、比 较可靠的。我们北京第六医院和北京海淀医院，在前些年都做过这方面 的临床观察。我举北京第六医院的例子，他观察了 40 例，胃穿孔引起的 弥漫性腹膜炎的病人，对重证的病人，他用大陷胸汤来治疗，他的用量 是大黄 9 克，芒硝 9 克，芒硝是分两次冲服的，甘遂末 3 克，是分两次 冲服的，所以他的一次量甘遂末是 1.5 克，他是作为汤剂，每天吃一付， 分两次吃。治疗上消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎的病人病情比较重的， 对于病情比较和缓的，他是做成散剂吃的。做散剂的剂量是这样的：甘 遂末 0.9 克，大黄末，就是大黄粉 0.6 克，芒硝 0.3 克，一个 0.9，一 个
3、 0.6，一个 0.3，剂量比例：甘遂、大黄、芒硝是 3：2：1，所以他对 外它叫“321 胶囊” ，它治疗消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎的病人，病 情比较轻一些的，或者说病人刚入院的时候，病情比较重的时候用汤剂， 过上两三天以后，病情基本稳定了，改成散剂，刚才我所说的剂量，甘 遂末 0.9，大黄 0.6，芒硝 0.3，他是装在胶囊里头吞服，就这个量是一 天的量，分两次吃，大概一个胶囊装 0.30.4 克，所以 0.9、0.6、0.3， 9（+ ）6（= ）15 合起来不到 2 克，只 1.8 克，那么可能会装 45 个胶囊， 那分两次吃就可以了。他们第一批观察的 40 例上消化道穿孔引起的腹膜
4、 炎的病人，用上这些药物以后，穿孔全部闭合，腹膜炎的体征全部消失， 392 - Page 403-第 32 讲 结胸证（3） 、脏结证 没有手术，其中有两例病人，怀疑他这个穿孔可能有胃癌的存在，怀疑 他可能是癌性的穿孔，所以在他的腹膜炎体征消失、全身状况比较好的 情况下择期手术，打开一看，果然是胃癌，穿孔非常大，有一个 1.5 2.0 厘米，这就是巨大穿孔，即使这么大的一个穿孔，用上大陷胸汤或 者大陷胸汤这三个药做成的散剂以后，那个穿孔也被大网膜所包裹，穿 孔也闭合了，可见这张方子治疗消化道穿孔引起的这种腹膜炎，只要它 没有合并严重的，象感染中毒性休克这样的并发证的话，用它还是比较 安全，疗效
5、也是比较可靠的。这就使我们联想到我们上次课所说的那个 清代末期的那个王季寅先生，他应当说是一个消化道，具体地说就是胃 穿孔引起的腹膜炎，所以他用大承气汤，用完了就虚脱，他用了大陷胸 汤，逐渐逐渐穿孔闭合，腹膜炎的体征逐渐逐渐消失。就大承气汤和大 陷胸汤来说，这两个方子在药物组成上都有大黄和芒硝，用枳实、厚朴 结合大黄、芒硝的是大承气汤，用甘遂结合大黄、芒硝的是大陷胸汤。 大承气汤用上枳实、厚朴以后促进肠蠕动，提高肠道的张力，也提高肠 内的这种压力，所以很有可能就由于胃肠道的压力增加，就可能会把胃 肠道的内容物重新压入腹腔，这个我没有做过动物实验，这是我们在想 象，重新压入腹腔，这样很可能就会加
6、重腹膜炎的这种症状，所以海南 岛的那位医生，那位外科医生为什么对消化道穿孔导致的弥漫性腹膜炎 病人，用完大承气汤以后，用一个重一个，期间还有两个导致死亡的。 这就是因为用大承气汤它不能够治疗腹膜炎，不能够促进上消化道穿孔 的闭合，反而有可能把消化道的内容物给压入腹腔，加重了腹膜炎的这 种病情，所以遇到这种证候，我们一定不要用承气汤，而可以选用大陷 胸汤。但是消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎毕竟是一个重证，是一个急 腹证，所以张仲景也充分注意到这一点，因此下面就要谈到的是大陷胸 汤的使用禁忌证。下面看讲义的 75 页、原文的 132 条， “结胸证，其脉 浮大者，不可下，下之则死” ， （那么）这个
7、“脉浮大”有不少注家把它 解释成是有表邪，表邪未解。结胸证是一个里实热证，表证兼里实应当 先解表，后攻里，但是，如果是表证兼里实的话，没有先解表而先攻里 了，难道就可能会导致死亡吗？顶多是导致病情复杂化，表邪入里，病 情复杂化，不一定会导致死亡。所以我认为 132 条的这个“脉浮大”不 是表证，而是正气散乱，虚阳外脱的一种表现，它必然是浮大中空、按 393 - Page 404-郝万山讲伤寒论 之无力的正气散乱、虚阳外脱，所以浮大中空、按之无力，这样一个正 气不能够支持的证候，你冒然地用大陷胸汤泻下，那肯定会造成不良的 后果，因为大结胸证病位弥漫的这种证候，毕竟是一个危重证，所以脉 浮大，按之
8、无力，正气有外脱的表现，所以这个时候不要下，那怎么办？ 我们今天当然有好多办法了，中西结合，全力抢救，不行就做手术。下 面看 133 条， “结胸证悉具” ，就是大结胸证的证候都已经具备， “烦燥者 亦死” 。这个“烦燥” ，因为结胸证本身水热互结、郁热扰心，就有烦燥， 甚至有心中懊恼。这个烦燥怎么能是死证呢，所以这个烦燥它不是结胸 证原有的郁热扰心的那个烦燥，而应当是什么呢？应当是正衰邪实、正 不胜邪，或者说正气勉强和邪气相争，争而不胜，这叫正不胜邪，这种 情况下所出现的肢体躁动不宁，正气勉强和邪气相争，争而不胜的时候 所出现的肢体躁动不宁，象撮空理线、循衣摸床。从今天临床角度来看， 这实际
9、上，比方说消化道穿孔引起的腹膜炎它就具有感染嘛，感染就可 能出现感染中毒性休克，感染中毒性休克的前期的病人，就是肢体躁动 不宁。我们在临床上观察到过这种病人，出现躁动的这是病情非常危重 的一种表现，你如果还冒然地用大陷胸汤泻下，那必然导致死亡。大结 胸证，本证有烦燥，有心中懊恼，这是郁热扰心的表现，等大结胸证发 展到肢体躁动不宁而不自知的时候，我们把它叫做躁烦，就是正不胜邪 的危重的表现，这个时候不要冒然地用大陷胸汤泻下。好，关于大结胸 证的情况我们就都谈完了，关于对大结胸证的小结呢，我们后面讲完小 结胸证和寒实结胸证以后，我们一块儿再给它做总结。现在我们打开讲 义 76 页，看原文 138
10、条， “小结胸证，正在心下，按之则痛，脉浮滑者， 小陷胸汤主之” ，小结胸病是仲景对病的诊断，它的病位正在心下，这提 示了小结胸病的病位和大结胸证相比较病位是局限的，只局限在上腹部， 正在心下，局限在上腹部，病势怎么样呢？病势和缓， “按之则痛” ，就 是上腹部有压痛的感觉，实际上对小结胸证来说，它描述的是“按之则 痛” ，提示了不象大结胸证那样压痛、反跳痛、肌紧张都存在，这里头没 有“按之石硬”的问题，而有压痛，提示了它是实证，反跳痛不存在， 肌紧张不存在， “脉浮滑” ，这个“浮”是主热的，浮主有热，滑主有痰， 主热的浮脉它的特征是什么？（是）轻取即得，重按滑数有力，这是由 于里热胜，鼓动
11、气血，气盛血涌，血管扩张，因此你摸上去之后轻取即 394 - Page 405-第 32 讲 结胸证（3） 、脏结证 得，轻轻地一摸就可以摸到脉搏的搏动，所以说它是浮。这种浮和主表 的浮脉是不同的，我们前面曾经谈到过，主表的浮脉是轻取即得，重按 少力，举之有余，按之不足，如水漂木，而主热的浮脉呢是轻取即得， 按之滑数有力，它提示了里热盛，血管扩张，气盛血涌。在后面我们还 可以多次提到脉浮主热的问题，但是这种主热的这种浮脉在后世的脉学 里不再提了，它以滑，它以数来主热。脉浮主有热，浮滑主有痰，因此 小结胸病的基本病机，就是痰热结于心下，治疗用小陷胸汤清热、除痰、 开结。大陷胸汤 （证）的治法是泄
12、热、逐水、破结。一个“泄” ，一个“逐” ， 一个“破” ，这三组动词，清和泄相比，除和逐相比，开和破相比，一个 和缓，一个峻烈，所以就区别出来大小。小陷胸汤由哪几个药所组成的 呢？由半、黄、栝所组成，半是半夏，黄是黄连，栝是栝娄，你看半夏 的除痰作用和大陷胸汤中甘遂的逐水作用相比较，半夏当然是和缓的， 甘遂当然是峻烈的，一峻一缓。小陷胸汤中的黄连的清热和大陷胸汤中 的大黄的泄热相比较，一个和缓，一个峻烈，一个小一个大，小陷胸汤 的栝娄润下除痰和大陷胸汤中的芒硝软坚泻下相比较，一个和缓，一个 峻烈，所以这就体现了方名有大小，药物作用有强弱，所以证候叫小结 胸证，用方叫小陷胸汤，都是三个药。小陷
13、胸汤在临床上运用的范围非 常非常的广，凡是胸脘部各个脏器的、各个器官的病变，只要有痰热阻 滞而导致的疼痛都可以使用，比方说胸腔的心绞痛、肺部疾患引起的疼 痛，胸腔疾患，比方说胸膜炎、肋间肌肉的损伤、类软骨炎（等）胸壁 的这些疼痛，那么再往外急性乳腺炎、乳腺增生引起的胸胁部的疼痛， 这是胸部的，那么膈肌以下的胃病、胆囊的疾病、胰腺的疾病、十二指 肠的疾病引起的胸脘部的疼痛，只要是舌红而胎黄腻、脉滑或者脉滑数， 你判断为痰热阻滞、气机不畅的，都可以用小陷胸汤加减化裁，所以你 看治疗心脏病也用，治疗胃病也用，治疗胆囊病也用，治疗胰腺病还用， 治疗乳腺炎还用，所以它临床应用非常广泛，这个小结胸证我们就
14、谈完 了。 下面我们看寒实结胸，讲义的 141 条，77 页。 “寒实结胸，无热证 者，与三物小白散” 。结胸是病名，寒实是病性，所谓寒实是寒邪和痰水 相结的实证，因为寒邪和寒水相结，它既然是结胸，所以它有胸膈脘腹 395 - Page 406-郝万山讲伤寒论 的疼痛，和热实结胸是一样的，它不同的是没有热证，言外之意，没有 热象，那必然就有寒象，它当然有寒象，象舌淡胖，苔白厚而腻这些寒 象，治疗与三物小白散。三物小白散有温寒逐水、涤痰破结的功效，它 的方药组成，有桔梗三分，这个“分”字不是指的重量，而是指的剂量 的比例，因为在汉代，还没有用分计量的，还没有用分作为衡重计量单 位，在晋朝以后，我
15、上次曾经说过，在铢和两之间加了一个分，那就是 六铢是一分，四分是一两，所以晋朝以后，唐代以前，在方剂中出现分， 如果是作为衡重单位的话，你千万不要和宋以后的那个钱、两、分、厘、 毫相混淆，宋代以前的书中如果以分作为衡重单位的话，它是指的六铢 为一分。我们现在的三物白散“桔梗三分、巴豆一分、贝母三分” ，这个 “分”字不是衡重单位，而是指的剂量的比例，它作为散剂呢，把剂量 比例列出来就可以了。 “巴豆一分，去皮心” ，皮心中含的毒素浓度比较 高，所以要把它去掉。 “熬黑”就是炒黑，炒黑是为了去掉巴豆的油，巴 豆的油的毒性也高，所以我前几次不是曾经说过一句话吗， “巴豆不去油， 力大如老牛” ，泻
16、下力太强，所以要把它炒黑了，把巴豆油去掉， “研如 脂” ， “上三味，为散，纳巴豆更于臼中杵之以白饮和服” ，稻曰白，白饮， 饮就是汤，白饮就是稻米汤，也就是我们今天所说的米汤，因为散剂， 干燥的药粉不好喝，不容易吞咽，所以用白米汤把它调成糊状，利于吞 咽，每次吃多少呢？“强人半钱匕” ，这里所说的强人是指的身高比较高、 体重比较多的人，并不象武侠小说所说的某一天行到一个小树林之中，突然从树林深处，跳出几个强人，不是指的这个强人，小说中所说的那 个强人，是指的强盗、抢劫犯，而我们 伤寒论中所说的这个强人， 是指的身高比较高，体重比较多的人，并不是指的正气盛的人，正气盛 的人，他怎么还能够得病
17、啊，是指的身高比较高，体重比较多的人，所 以在用药剂量上按照体重来计算的话，他应当服“半钱匕” ，我们说一钱 匕大约是 1 克，那么半钱匕呢就是 0.5 克，或者再稍稍多一点。 “赢者减 之”，瘦弱的再减一点，再减少一点，可见这个方子是非常厉害的。我一 个学生呢，在外地，他在药房管这个药库，这个剧毒药都是他管，他看 到巴豆这么一个小小的玩意，他说这有多大的作用啊，他就想自己尝一 尝，他把巴豆掰开一半，拿了拿，掂量了掂量，不要吃一半，把这一半 又掰成二分之一，这就成了四分之一了吧，他说我还是不要吃这四分之 396 - Page 407-第 32 讲 结胸证（3） 、脏结证 一，把这四分之一又掰成
18、一半，就这么一小粒，吃完了泻了一宿，水样 泻，可见它的作用之厉害。你说那个一块，一块小小的巴豆的八分之一， 泻了一夜，这是个棒小伙子，他说郝老师，巴豆泻下力量很好。但是他 觉得呢，这种泻下作用它不象平常拉肚子，那个拉肚子越拉拉得没劲， 这个拉完了就饿，晚上就吃东西，吃完了就拉，拉完了就吃，所以他不 觉得没劲。 “病在膈上必吐，在膈下必利” ，其实从临床运用来看，用上 三物白散以后，既吐且利，又吐又拉，所以就使体内寒痰留饮，通过催 吐和泻下排出了体外。接着往下看这段话，比较有意思， “不利，进热粥 一杯” ，有的人是体质比较特殊，吃完了之后呢，没有拉肚子，没有拉， 本来是想通过大便，把体内的寒痰
19、留饮排出体外，结果吃完了他不拉， 你是不是接着给他吃药呢？慎重一点，不要接着给他吃药， “进热粥一 杯” ，要先喝一杯热粥，一方面用这个粥来给他增加一些津液，最主要的 是，喝了热粥以后，增加药物的辛热之性，促进药物的吸收，因为喝完 热粥，胃部的毛细血管扩张了，那么胃肠的吸收能力提高了，促进药物 的吸收，来助药物的辛热之性的，这个药是辛热的，巴豆不是大辛大热 吗，来助药物的辛热之性。你看这就又是以粥来助药力的一个例子，我 们前面在讲桂枝汤的时候，说桂枝汤这张方子，养正力大，发汗力弱， 单用它的时候常常发不了汗，所以喝完桂枝汤以后，要喝热稀粥一升余， 然后盖被子，用热粥的这个热能来鼓舞中阳，进一步
20、通过中阳的振奋来 鼓舞卫阳，然后达到祛邪外出而发汗的效果。那就是以热粥助药力以外 散，桂枝汤用热粥助药力以外散。以后在霍乱病篇我们会提到理中汤， 理中汤它所治疗的是脾阳虚、脾气虚、运化失司、寒湿内盛、升降紊乱 的下利，在服理中汤的时候，它也要求喝热粥，但是那是要求喝热粥助 药力以内温，桂枝汤喝热粥助药力以外散，理中汤喝热粥助药力以内温， 现在用三物白散如果不吐不利，那就喝热粥，助药物的辛热之性。如果 利过不止，这个人吃完了三物白散以后，唉呀，下利止不住，这个时候 怎么办？“进冷粥一杯” ，进冷粥，实际上是制约药物的辛热毒性，客观 上它使胃肠粘膜收缩，减少了药物的吸收，或者减缓了药物的吸收，我
21、们说是用冷粥制约了药物的辛热毒性。所以这种药食并用的方法，值得 我们今天借鉴和学习。这样的话，我们就把结胸证的热实结胸和寒实结 胸这三个证候就都谈完了，我想这个小结还需要我给大家做吗？是不是 397 - Page 408-郝万山讲伤寒论 练习练习让同学大家自己来做啊。那这样吧，我就现在大体给它做一个 小结，结胸因邪与痰水结于胸膈脘腹而命名，结胸，为什么把它叫做结 胸呢，因邪与痰水结于胸膈脘腹而命名，这是我们对结胸证一个基本的 概念，分热实和寒实两类，热实结胸又有大、小结胸之分，这是我们讲 的结胸的分类，下面我们具体说它的证治。大结胸证，为热互结于胸膈 脘腹的热实证，这个话我们都在黑板上写过，大
22、结胸证，为水热互结于 胸膈脘腹的热实证，可因太阳病或少阳病误下而致，大家说了，我们前 面讲的这些条文都是太阳病误下而致的，还没有涉及到少阳病误下而致 啊，那么后面我们会提到，等我们以后讲心下痞证的时候，提到和结胸 证相鉴别，就有一条，是少阳病误下以后导致了结胸证，我把小结一块 写在这里，可因太阳或少阳病误下而致，也可因太阳表邪入里化热，热 与水结而成。有的是误治，有的是自然发展而来，也可因太阳表邪入里 化热与水相结而成。这个表邪入里化热，是化热入里呢还是入里化热呢， 温病学家强调的是先化热后入里，伤寒学者强调的是先入里后化热，我 想这个没有关系，这个主要是邪气入里以后，由于体内有阳气，阳气盛，
23、 然后从阳化热，这个热和水结，这就形成了结胸证。水热阻遏气血，以 胸膈脘腹的疼痛为主证，所以的所有的结胸证，都是以胸膈脘腹的疼痛 为主证，所有的结胸证都有疼痛，其病位较高者，这是说的大结胸，其 病位较高者，证见，出现什么症状呢，证见胸痛、短气，汗出，烦躁， 项亦强，如柔痉状，治用大陷胸丸，治疗使用大陷胸丸泄热逐水破结， 峻药缓攻，泄热逐水破结，但是一定要加一句话，峻药缓攻，药虽然峻 烈，但是它加了白密两合，使药物作用和缓，使药效持续时间延长，这 就叫峻药缓攻。这是大结胸证的第一个类型，病位偏高的。其病位居中 者，证见心下痛，按之石硬，脉沉紧，或者伴有膈内拒痛，短气烦躁， 心中懊恼，但头微汗出，
24、这些症状的病机我们在讲原文的时候都已经讲 清楚了。病位偏下者，病位偏中和病位偏下用的都是一个方子，所以在 症状上我们一块谈，病位偏下者，证见从心下至少腹硬满而痛不可近， 并且可以伴见不大便，舌上燥而渴，日晡所小有潮热等阳明腑实证，应 当说不大便，舌上燥而渴，日晡所小有潮热这本身不是结胸证的临床表 现，它是伴有阳明腑实证，可是这个证候因为结胸证重而且急，所以治 疗选用大陷胸汤泄热逐水破结，病位无论是偏中的还是偏下的，即使是 398 - Page 409-第 32 讲 结胸证（3） 、脏结证 它伴有阳明腑实证，也仍然是用大陷胸汤泄热逐水破结。热实结胸证的 大结胸证，我们就把它归纳了这么三类，但是大
25、结胸证兼表者，应先解 表后攻下，这是“其脉浮大，不可下”那一条，我们从条文中归纳出来 的，正气散乱而见脉浮大无力者，慎不可下，你应当非常慎重的不可以 泻下，以防虚脱，结胸证悉具而见躁动不宁者，为正不胜邪，预后不良， 在汉代那种条件下，已经出现了感染中毒性休克的，前期的临床表现， 这个病是很危重的，所以仲景说结胸证悉具而见躁动不宁的，这是正不 胜邪，预后不良，当然我们今天要中西结合，全力抢救。大结胸证，它 的临床表现、它的分类用方，以及大陷胸汤的使用禁忌，我们就都谈完 了。小结胸病，为痰热结于心下的证候，病位局限，正在心下，病势和 缓，按之则痛，脉浮滑，当然这个浮滑也是和大结胸证的那种脉沉紧相
26、对而言的，大结胸证的脉沉主病在里主邪结比较深，那个紧呢，紧就是 弦，紧呢是主水饮。小结胸病脉浮滑是邪结的比较浅，当然这个浮又主 热，滑主痰，是痰热结滞，病邪相对来说比较浅，浮主热，滑主痰，所 以治用小陷胸汤清热除痰开结。我们讲义上说的是清热涤痰开结，我觉 得用这个“涤”字呢有点稍稍的太过了点。所以我们改成清热除痰开结。 上述的大结胸和小结胸，合起来叫热实结胸，如果寒邪和痰水结于胸膈 脘腹就是寒实结胸，它有胸脘疼痛的结胸证的特征，但是没有热象，治 疗用三物白散温下寒实。结胸证我们就都谈完了，我想我们通过上次课 和这次课的讲解，大家对结胸证应当有个概要的了解了。北京第六医院 还用大陷胸汤治疗肠梗阻
27、，但是这不是辨证用，肠梗阻不能诊断为结胸， 因为一般情况下的肠梗阻它不伴有腹膜刺激征，这是把这个方子扩大应 用了，我在这里要特别说清楚的是， 伤寒论所说的方证它是特指的， 但是我们把一个方子在临床上的扩大运用，实际上这个方子临床运用的 范围远远超过了伤寒论中所说的这个证候的范围。我们上次谈到了 五苓散，可以治疗太阳蓄水证，在泌尿系统，在下焦，但是我们用五苓 散可以广泛地用于全身多处的组织间隙的水液的内留，包括甚至治疗脑 部的脑积水，这是五苓散的临床的扩大运用，并不是说脑积水就是太阳 膀胱蓄水证，所以这个概念我们应当能够分别清楚。 伤寒论中的大结 胸证尤其是病位偏中的，心下痛，按之石硬，或者病位
28、偏下，从心下至 少腹硬满而痛不可近，从今天的角度来看，它是局限性腹膜炎或者弥漫 399 - Page 410-郝万山讲伤寒论 性腹膜炎，或者某些急变腹证引起的腹膜刺激证，它是这样的一个证候， 但是大陷胸汤我们如果扩大运用的话，比方说第六医院用于治疗肠梗阻， 肠梗阻中医辨证不是结胸证，它是杂病的实证的腹满，这个概念应当清 楚，不要认为肠梗阻是结胸证，只要它是个单纯性的肠梗阻，什么叫单 纯性的肠梗阻呢，比方说，食物团的梗阻、蛔虫团的梗阻，它不伴有肠 壁的血液循环障碍，不伴有肠坏死，他就不可能有腹膜刺激征，甚至他 也不可能有全身的发热，所以他没有腹膜刺激征，只有腹满、腹痛、呕 吐，没有全身的发热，这
29、我们只能诊断是“腹满不减，减不足言”的杂 病实证，所以大陷胸汤，也可以治疗杂病中的实证，杂病腹满实证，这 是大陷胸汤在临床上的扩大运用，并不等于说肠梗阻就是大结胸证，所 以这个概念应当清楚。象我们在前面讲太阳蓄血证的时候，提到桃核承 气汤治疗太阳蓄血临床见到它的适应证是少腹急结，其人如狂，可是我 后来举了病例，用桃核承气汤来治疗月经失调，每到月经期出现精神狂 躁，那这个病你不能把它叫做太阳蓄血证，用桃核承气汤治疗这个病， 只是桃核承气汤在临床上的扩大运用。我们用桃核承气汤治疗，由于特 殊原因造成的肠道积血，肠道有瘀血内留，然后血液通过细菌分解代谢 以后，产生了大量的氨进入血液，刺激大脑，出现了
30、这个病人晚上说胡 话，晚上狂躁不宁，我们用桃核承气汤以泻下，把肠道的瘀热排出体外， 精神安定了，那么这也是桃核承气汤的扩大运用，并不等于说肠道有血 液内留，这就是太阳蓄血证，所以这两组概念，我们一定要分得清楚。 结胸证我们就谈完了。下面我们看脏结证，关于脏结，我们上次课曾经 对它的基本概念说过一句话说什么叫脏结呢？脏结是内脏阳虚，阴寒内 凝，内凝就是凝结呀，内脏阳虚，阴寒凝结的证候，我们在这里只说是 脏结证不说脏结证治，因为伤寒论里对脏结没有提出过有效的治疗 方法。它是内脏阳虚，阴寒内凝的证候，所以它是个正衰邪实，有正虚， 有邪盛，而结胸证呢是一个纯实证它没有正气虚，所以这是不一样的。 我们看
31、原文 129 条， “何谓脏结？” ，什么叫脏结呢？答曰：如结胸状， 脏结在哪些方面象结胸证，就是胸膈脘腹的疼痛拒按，象结胸一样，疼 痛这个症状象结胸，但是“饮食如故” ，饮食大体是正常的，因为什么因 为邪在脏而不在腑，没有影响到腑气，腑气还是通畅的，所以饮食大体 正常，但是“时时下利” ，这是由于内脏阳虚，运化失司，阴寒不化，所 400 - Page 411-第 32 讲 结胸证（3） 、脏结证 以它有时时下利，那么言外之意呢，结胸证常常饮食不如故，结胸证常 常饮食不正常，你想一个消化道穿孔导致的弥漫性腹膜炎的病人，我们 中医可以辨为结胸证，你说这种病人，他的饮食还能够正常吗？所以这 里的“
32、饮食如故”说明脏结证病位在脏而不在腑，因此脏结证饮食大体 正常，言外之意是说结胸证饮食不正常，不能食， “时时下利” ，这是脏 结的临床表现，是内脏阳虚，阴寒不化的特征，言外之意是说结胸证不 会有下利，结胸证没有时时下利。下面讲“寸脉浮，关脉小细沉紧”这 又是以脉象来代表脏结证的成因， “寸脉浮” ，是指的寒由外来，浮是指 表邪呀，寸是候外的，寒由外来，不是阴寒凝结吗？这个阴寒凝结，从 什么地方来的阴寒，是从外来， “寸脉浮”代表寒由外来，关脉是候里的， 小细，是阴虚，小脉、细脉是一回事，是阴虚，沉是阳虚，阳气虚，后 面我们讲少阴病就可以提到“少阴病，脉沉者，急温之，四逆汤主之” ， 沉是阳虚
33、，由于阳气虚，鼓动无力，脉就沉，沉在体内，所以这是阴阳 两虚，紧主里寒盛，也主疼痛，所以“名曰脏结” ，以这样的脉提示了内 脏虚衰，不仅有阳虚，也有阴虚，内脏虚衰，阴寒内凝， “舌上白胎滑者， 难治”舌上有白滑苔的，其实舌苔的“苔”字原本应当用肉月旁过来一 个台字，因为它是长在人体的舌面上，不知道后来怎么变成了草字头的 “苔” ，结果现在草字头的“苔”倒成了正字了，肉月旁的胎人们倒不知 道是指的什么，原本应当是肉月旁的这个“胎” 。“舌上白苔滑” ，就是舌 上有白滑苔这是阳虚寒凝的表现， “难治” ，为什么难治呀？正衰邪实， 攻补两难，你攻邪容易耗伤正气，你补正容易助邪气，所以说难治。130
34、条，“脏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也” ， 脏结证由于有胸膈脘腹的疼痛，所以它需要和少阳病相鉴别，需要和阳 明病相鉴别，因为少阳病可能会有胁痛，阳明病可能会有腹痛， “不往来 寒热”说明这不是少阳病，它有胸胁的疼痛，但是它不往来寒热，说明 不是少阳病， “其有反静”这是和什么病相鉴别呢，和阳明病相鉴别，阳 明病，阳明里热，阳明实热扰心，常常有烦躁，甚至阳明病也有心中懊 恼，所以现在“其人反静”说明不是阳明病，当然，也不是太阳病啦， 太阳病寒邪闭表，阳郁化热，也有烦躁，现在病人安静，所以说它不是 太阳病，因此“不往来寒热”和“其人反静”就除外了少阳、除外了阳 明，除外了太阳， “舌上胎滑者”和上面的“舌上白胎滑者”是一个意思， 401 - Page 412-郝万山讲伤寒论 它提示了阴寒内凝，所以这样一个正衰邪实的证候，他说“不可攻也” ， 不可以用苦寒攻下，这节课的时间到了，脏结证还有一条，我们休息一 会儿，下节课讲。
