1、,晕厥病例分析,嘉定区中心医院急诊科 胡善友,病例介绍,2015-4-20 19；00 突发右侧肢体乏力70分钟。患者5；50pm时突发右侧肢体乏力，不能行走，不能持物，无意识障碍，无抽搐，至某医院就诊，为进一步治疗转入我院。有高血压病史，有心脏病史。 PE；心监示BP107/56mmHg，SPO299%,R15次/分，HR72次/分，神清，口齿欠清，反应迟钝，双瞳向左凝视，右侧肢体肌力1级，左侧5级，左侧巴氏征(-)，右侧巴氏征(-)。 处理；1、入抢救室 2、心监、吸氧 3、开放静脉通道+NS250ml(安亭医院带入)+多巴胺5支入补液，静滴4、血常规、生化、凝血试验+D2+心梗三项5、E
2、KG(DC),外院已做 6、头颅CT平扫 7、5%GS250+纳洛酮4支/外院带入诊断；脑梗死，HBP、冠心病,病例介绍,2015-4-20 19；45患者诉有胸闷胸痛，心前区为主，右侧肢体乏力好转。PE；神清，气平，对答切题，双瞳孔等大等圆，直径0.25cm，对光(+)。右侧肢 体肌力5级，左侧肢体肌力5级。心监示HR 61次/分，SPO2100%, R 14次/分。 处理；1、急查床边EKG2、内科会诊ST!(DC)诊断；脑梗死，HBP、胸痛待查、冠心病2015-4-20-19；48患者仍诉胸痛，右侧肢体肌力较入院时明显好转。2015-4-20 19；51心电图回报；房颤，室性逸搏，左心室
3、高电压，ST-T改变，T波高尖，U波明显。 处理；二值班会诊ST!,病例介绍,2015-4-20 19：59患者即刻出现SPO2下降，口唇发绀，呼吸急促，意识不清，呼吸不规则心监示BP127/99mmHg,HR58次每分，spo272% R22次每分。 处理：1.及联系麻醉科会诊，行气管插管术2.患者HR下降，最低降至40次每分，给予胸外心脏按3.心三联1套 iv st!4.简易呼吸器辅助通气5.呼二联一套，iv st! 2015-4-20 20：05 患者呼吸停止，SPO2测不出，双瞳直径0.35cm，对光迟钝。 处理：1、气管插管后予呼吸机辅助通气2、心三联1套，iv st !,病例介绍,
4、2015-4-20 20:10患者呼吸心跳停止，BP、SPO2测不出处理：心三联1套，iv st ! 2015-420 20:26辅助检回报血常规、电解质、肾功能（-） GLu6.8 D2:26.39 tnt0.013 CKMB0.872 MYO 70.28,病例介绍,病例介绍,病例介绍,病史特点,1.老年男性，急性起病，有高血压及心脏病史。 2.突发右侧肢体乏力后缓解，一过性意识障碍。 3.入院时升压药维持，神清，右侧偏瘫。 4.入院后出现胸闷胸痛，紫绀，昏迷，呼吸困难。 5.SpO2下降，心率减慢，机械通气，心肺复苏无效。 6.血K4.0，D226.39，TNT0.013，CKMB0.87
5、，MYO70.2,病例分析,猝死心源性：老年男性，有高血压心脏病史，血压下降，晕厥，有胸闷胸痛，ECG房颤、AVB肺栓塞：胸闷胸痛，血压下降，呼吸困难，D2升高无咯血及胸部CT脑源性：可能性不大，TIA？右侧肢体乏力后恢复，脑CT老 年脑。脑干梗死、出血或大面积蛛血可致猝死,主要内容,晕厥的流行病学流行病学及其危害 晕厥的诊断与分类定义鉴别诊断原因晕厥的评估心源性晕厥的相关危险 晕厥治疗心源性晕厥神经介导的晕厥 (血管迷走性晕厥),晕厥的流行病学,一个伴有意识丧失的临床综合症同时: 相对的突然性 短暂性 自行终止(自限性) 通常迅速恢复 原因是脑供血不足 通常由于体循环血压骤然下降而致 少见的
6、原因是急性低氧血症,晕厥的定义,晕厥是一种“流行病”,1/3的美国人在一生中经历 1次晕厥 每年美国1 百万患者 (ICD-9-CM 780.2; 1997) 在急诊室就诊病人中比例为3% 在住院病人中比例为1-6% 每年花费30亿美元,National Disease and Therapeutic Index, 1997 Day: AJM, 1982; Kapoor: Medicine, 1990 National Inpatient Sample, 2002,70岁,晕厥为常见的临床症状之一,10年间晕厥发生率,男：16% 女：19%,晕厥严重影响病人生活质量,不安/忧虑,严重影响 日常
7、生活,限制驾驶,影响就业,1Linzer.J Clin Epidemiol, 1991. 2Linzer.J Gen Int Med, 1994.,不安/忧虑,严重影响 日常生活,严重影响 日常生活,限制驾驶,影响就业,晕厥的诊断和分类,晕厥的定义,晕厥 是一种症状 其定义为短暂的，自限性的意识丧失，常引起摔倒 晕厥起病相对较快，通常很快自行完全恢复 晕厥是由整个大脑短暂的低灌注引起的,典型的晕厥，意识丧失时间很少超过20-30秒 前驱期：部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状 恢复期：发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状 晕厥的整
8、个过程可能持续数分钟或更长,晕厥的发作特点,包括所有形式的短暂的、自发终止的意识丧失晕厥癫痫发作脑震荡晕厥是 TLOC的亚型TLOC 患者医生必须判断患者是否发生晕厥并非所有的 TLOC 都是晕厥,短暂的意识丧失（TLOC),短暂性意识丧失的分类,Brignole et al: Eur H J, 2001,真正的和表观的短暂性意识丧失,神经介导反射性 体位性 原发于心律失常 器质性心脏病或心肺疾病 脑血管病,表现类似晕厥的功能损害或意识丧失,比如：癫痫，外伤，代谢异常，中毒等 表现类似晕厥但不伴意识丧失，比如：精神性“晕厥”（躯体异常），猝倒综合征，短暂性脑缺血发作等,晕厥,非晕厥,非晕厥!,
9、急性中毒(e.g., 酒精) 癫痫发作 睡眠障碍 机能紊乱 (精神性假性晕厥) 外伤/脑震荡 低血糖 过度换气,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,晕厥的病因 Framingham研究 (n=822),心源性 9.5,未知 36.6,卒中或短暂脑缺血发作 4.1,癫痫发作 4.9,血管迷走性 21.2,体位性 9.4,药物 6.8,Other 7.5,Soteriades et al: NEJM, 2002,直立位低血压,心律失常,心肺结构异常,*,VVS CSS 处境性 咳嗽 排尿后,缓慢性 病窦综合症 AV 阻滞 快速性 室速 室上速
10、离子通道病,主动脉狭窄 肥厚性心肌病 肺动脉高压主动脉夹层,神经性晕厥,原因不明 = 大约 10%,60%,15%,10%,5%,药物导致的 交感神经障碍 原发性 继发性,晕厥的病因,晕厥的评估,晕厥评估的挑战,发作前常没有症状 良性和致命性的病因都可能是晕厥的原因 因为担心心律失常和猝死的风险，对于表面健康的患者需接受多方面的评估并需经常入院,“亲爱的今晚你会晕吗”,晕厥的初始评估,病史,神经介导性晕厥 无心脏病史 晕厥的病史长 在令人不快的光，声，气味和疼痛后发生 长时间站立或拥挤，热的地方 晕厥伴恶心、呕吐 进餐时或餐后消化时 转头时，颈动脉窦受压（肿瘤，剃须，衣领紧） 劳累后,提示晕厥
11、特异性原因的临床表现,体位性低血压引起晕厥 站立后 餐后 与开始应用可以降低血压的药物或改变药物剂量有关 长时间站立特别是在拥挤，热的地方 具有自主神经疾病或帕金森病 劳累后,提示晕厥特异性原因的临床表现,心源性晕厥 严重器质性心脏病的表现 劳力时或平卧时 发作前有心悸或伴有胸痛 猝死的家族史 脑血管性晕厥 在胳膊运动时 两侧上肢血压或脉搏差距明显,提示晕厥特异性原因的临床表现,提示晕厥特异性原因的临床表现,晕厥评估时医师的观点分歧,神经病学家,心脏病学家,初始评估,病史,体格检查和常规检查,体格检查 测定卧立位血压 (餐前和餐后) 心脏检查 心律失常 瓣膜病 心功能受损 颈动脉窦听诊 颈动脉
12、窦按摩,初始评估,方法：单侧按压5-10s颈动脉窦过敏：颈动脉窦按摩使血压下降50mmHg, 或RR间期3s禁忌：颈动脉杂音，已知颈动脉疾病，既往脑梗死史，3个月以内心肌梗死史 TIA 发生率 1/5000,晕厥的检查颈动脉窦按摩,晕厥的评估: 实验室检查,“常规检查” 血常规, 电解质, 血糖 心电图,“可选择的检查” 超声心动图 动态心电图 动态血压监测 动态事件记录器 植入式事件记录器,倾斜试验 电生理检查 神经系统检查 自主神经功能检查, 脑电图,眼动脉血流描记 ,颈动脉超声, 经颅多普勒, CT, MRI 内分泌检查 血清儿茶酚胺, 尿甲氧基肾上腺素 其他心脏检查 运动试验, 冠脉造
13、影,晕厥时心电图表现,心肌缺血 肺栓塞表现 不应用负性变频作用药物：窦率3s 高度房室传导阻滞 交替性左、右束支阻滞 快速性室上性心动过速，室速 起搏器工作异常 离子通道病（LQTS，Brugada),标准12导心电图 动态心电图检测 常规 Holter 常规 事件 记录仪 电话远程监测术 (MCOT) 植入式回路记录仪 (ILRs) 未来 结合 ECG / 血流动力学监测器,晕厥的常规检查心电图,长QT综合征(LQTS),Brugada综合征,信息传递患者激发监测中心有经验的监护器技师医生全面阅读适用的紧急医生联系法则传真给医生,心电事件记录仪,先进的 ECG 检测系统 电话远程监测术(MC
14、OT),ECG检测手段的选择,ILR,Event Recorders (non-lead and loop),Holter,12-Lead ECG,2 Days,7-30 Days,Up to 14 Months,10 Seconds,选择,时间 (月),0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,晕厥的检查: 神经科检查,并非诊断晕厥推荐的检查 有助于诊断癫痫,脑电图,一些仍在使用的不当检查,ECG 血生化 胸部X线 Holter/Ecg 检测 CT/MRI 扫描 超声心动图
15、颈动脉窦按摩 EEG 颈动脉超声多普勒 Tilt 检查 腹部检查 EP 研究 冠造 运动试验,总共680名患者,7%,6%,95%,77%,13%,13%,18%,22%,20%,11%,27%,2%,1%,1%,ESC 指南认为有用,ESC指南认为无用,晕厥的评估,电生理检查,晕厥的评估,电生理检查 窦房结功能 房室传导 诱发室上性心律失常 诱发室性心律失常,晕厥的评估(cont),心源性晕厥的高危因素,电生理检查,考虑应用事件记录器,晕厥的评估,倾斜试验 动态血压/心电图监测 神经系统评估 内分泌的评估,明确晕厥原因所需检查,初始评估,1项检查,2项检查,=3项检查,未确诊,晕厥的风险评估
16、,“经常发生严重晕厥的人常常会猝死” - Hippocrates, 1000 BC,晕厥的危险性评估,危险性由四项因素决定 -年龄45 -心力衰竭病史 -室性心律失常病史 -心电图异常 一年內心律失常或死亡的几率 - 无任何危险因素: 4-7% - =3个危险因素: 58-80%,晕厥的危险性评估,确认心源性晕厥的重要性在于其危险性增加，而多数的心律失常及心脏病皆可有效治疗,与心源性晕厥相关的高危因素,病史和体格检查 冠心病, 既往心肌梗死病史 充血性心衰 老年 突然发生; 劳累时发生; 平卧时发生 严重外伤 心血管检查异常 实验室检查 心电图异常 Q波,束支阻滞/缺血性心血管病, 窦缓, Q
17、T间期异常 器质性心脏病 左室功能障碍,评估晕厥有无生命危险,晕厥最主要原因与心血管系统有关，合并有心脏病、心肌缺血和其它少见的心脏异常死亡率很高 应明确有无增加死亡风险的危险因素：器质性心脏病、心肌缺血、预激、LQTS、Brugada、儿茶酚胺敏感多形室速,不明原因晕厥的危险分层,中危,年龄 50岁，有以下既往史 冠心病 心肌梗死 充血性心衰 心肌病经药物治疗无活动性症状 束支阻滞或Q波无心电图急性演变 早发家族史 (50岁), 不明原因猝死 症状不符合神经反射介导或血管迷走性晕厥 心脏植入装置无功能异常的证据 医生判断怀疑心源性可能,Shen, Circ 2004,晕厥的预后,预后不佳器质
18、性心脏病 预后良好45岁，健康，ECG正常神经介导的晕厥体位性低血压不明原因晕厥,目前的建议,体外心电事件记录仪: 发作间期4周，临床和心电图表现提示心律失常(II) 植入心电事件记录仪: 全面评价仍未找到晕厥原因，临床和心电图表现提示心律失常，或频繁晕厥引起外伤(I)临床和心电图表现提示心律失常引起晕厥，心功能正常，进行初次评价(II)经常发作或引起创伤的，已明确或怀疑为神经源晕厥，在安装起搏器前评价心动过缓(II) 临床和心电图表现提示非心律失常引起，不需监测心电图(III),晕厥的治疗,谁来进行晕厥的治疗?,没有治疗TLOC / 晕厥的单一学科,多学科治疗 单元 (SMU) 可能有用 E
19、SC 指南提倡,心内,晕厥: 何时住院治疗？,慢性心律失常导致的晕厥 缺血性心脏病导致的晕厥 器质性心脏病或肺心病 中风或器质性神经病 心脏抑制型神经介导性晕厥当决定行起搏治疗,晕厥的治疗原则,主要目标：减少复发降低死亡率 次要目标：防止晕厥复发所导致的意外和创伤提高生活质量,晕厥的治疗,心动过缓: 起搏治疗 室上速: 消融, 药物, 器械 室速: ICD, 药物, 消融 血管迷走性(神经介导) 晕厥?,神经介导性晕厥的治疗,神经介导性血管性晕厥综合征的治疗策略是，尽可能避免诱发因素 对于反复发作或症状严重的患者，可考虑起搏治疗 对血管迷走性晕厥有一系列的药物治疗方案可供选择但没有一种药物的长
20、期疗效得到明确证实,基础治疗,避免诱发因素 药物及物理治疗效果差且难以持久疗法及药物 缺点盐制剂扩张循环血容量 呕吐，高血压倾斜床脱敏治疗 难以控制Beta受体阻抗剂 可能加重晕厥导致慢性心律失常,起搏器治疗,ACC/AHA IIa级适应证：心脏抑制性VVS反复发作大于5次/年或曾有晕厥导致的严重外伤及意外伴年龄大于40岁者,血管迷走反射的生理表现: 心脏抑制型,基础 平卧 HR 85 bpm BP 150/83 mm Hg,倾斜8分钟 HR 140 bpm BP 70/50 mm Hg,恢复, 平卧 HR 145 bpm BP 138/78 mm Hg,I,V6,BP,血管迷走反射的生理表现: 血管抑制型,交感神经传出,血管迷走反射和药物治疗靶点,迷走神经传入,Beta受体阻滞剂 Dysopyrimide,选择性5羟色胺再摄取抑制剂,迷走神经传出,抗胆碱,血管升压药 茶碱,皮质激素 盐/水 长筒袜,血管迷走性晕厥的治疗,盐 但应用广泛,血管迷走性晕厥 治疗方案,晕厥进展或不可耐受,永久起搏器 (CI),联合/中枢,血管迷走性晕厥 治疗方案,神经介导性晕厥,颈动脉窦综合症,血管迷走性晕厥,类型: - 心脏抑制型 - 混合型,类型: - 血管抑制型,类型: - 心脏抑制型 - 混合型,80%,20%,25%,75%,CSS and VVS神经反射分类,起搏治疗,
