1、人工气道吸痰技术 (Endotracheal Suctioning， ES) 湖南医药学院第一附属医院重 症医学科 蒋玉兰 重症医学科环境 专科实验室 MCU 专科设备 专科环境 监护仪 呼吸 CRRT PICCO ECMO 什么 是 ICU独特的技术 ？ 曾国 潘 ICU日常工作性质 90% VS 10% 基础 日常工作 新技术 新思维 无创通气辅助撤机 辅助肺部物理治疗 脱机 气道持续加温加 湿 人工气道吸痰技术 主要内容 保持呼吸道通畅 促进气体交换 解除缺氧和二氧化碳潴留 主要应用于 各种呼吸道 感染、呼吸衰竭、昏迷、人工气道管理患者 吸痰技术 上呼吸道 : -鼻部加温、加湿、过滤 -
2、会厌、声门、声带有保 护性反射，发音、吞咽时 防止误吸 下呼吸道 : -咳嗽、支气管收缩、粘液纤毛运输系统 呼吸系统的结构与功能 纤毛柱状上皮细胞 杯状细胞 刺激 吸气 收缩 排出 正常咳嗽是一个复杂的将分泌物和杂质清除出气道的反射粘膜纤毛将分泌物向上气道和中央气道传送 ,咳嗽感受器分布在中央气道 ; 受到刺激后反射自主咳嗽 咳 嗽 的 过 程 肺内痰液潴留 肺部感染 人工气道 感染 卧床 镇静 评 估 1 体位与镇静 2 吸痰时机与技巧 3 阅片 听诊 拍背吸痰 4 评 估 颊面部：面色（苍白、发绀）、口唇、口腔、甲床 呼吸：频率、节律、深度 呼吸道：通畅？（有无痰响、异物、舌后坠等） 有无
3、相关呼吸窘迫症状：呼吸费力、鼻翼扇动、辅助呼吸肌做功增强、三凹征等 呼吸频率 RR 30次 /min 呼吸慢或不规则是不详的预兆，提示可能会很快发生呼吸停止 呼吸 做功 鼻翼扇动、三凹征（肋间、胸骨上窝、锁骨上窝） 点头呼吸、呻吟、吸气性喘息或呼气延长（存在肺萎陷如肺水肿、肺不张） 严重的胸部吸气三凹征伴腹胀引起矛盾呼吸，通常表示上气道阻塞。 通气状态 通过观察胸廓起伏和听诊肺部呼吸音来确定 -吸气相高调音提示可能有喉炎或气道存在异物、上呼吸道水肿和感染、气道痰痂形成 -喘息或呼气相延长可能是下气道痰痂、异物、哮喘等 通气参数 MV患者，压控模式下潮气量明显下降，首先考虑气道阻塞；容控模式下气
4、道峰压增高，而平台压不高，提示气道阻力增高，如两者皆高，可能有肺的问题，也不能排除气道问题；气道阻力增加如气管导管管径过小 ，痰痂形成，末端贴壁 ；呼吸机波形（吸气相和呼气相同时出现锯齿形波形）；肺的顺应性的变化 皮肤颜色 皮肤和粘膜红色，提示氧合状态好 发绀 提示低氧血症存在 动脉血氧测定，能测定血氧饱和度 体 位 常规采用 平卧床头抬高 15-30度 体位引流 指对分泌物的重力引流，通过配合使用拍背震动等胸部手法治疗多能获得明显临床效果 半卧位 半卧位 加侧卧位 体位引流 目的 促进排痰，改善日常的通气功能，促进肺膨胀，增加肺活量，预防肺部并发症 原理 利用重力调整患者体位，使各肺叶或肺段
5、分泌物流入大气道，借助咳嗽而排出，又叫重力引流。原则上使病变部位在高位，引流支气管的开口方向朝下，促进分泌物引流，改善动脉血氧合，缓解呼吸困难 注意事项 餐前或餐后 1h进行，根据情况每天能维持 2-6次，呼吸困难 发绀、咯血、休克、心衰者禁止，注意密切观察病情 镇 静 因严重疾病及各种有创操作、 MV、环境束缚、睡眠剥夺等刺激， 处于强烈的应激环境 中产生 焦虑、躁动、不安 抑制咽喉部应激反应，使患者充分耐受气管插管，防止脱管，刺激性咳嗽 +4 有攻击性 +3 非常躁动 +2 躁动焦虑 +1 不安焦虑 0 清醒平静 -1 昏昏欲睡 -2 轻度镇静 7 危险躁动 6 非常躁动 5 躁动 4 安
6、静配合 3 镇静 2 非常镇静 1 焦虑 、 烦躁不安 2 合作、 安静 3 嗜睡、可听从指令 4 入睡、可唤醒 镇静评估 RASS SAS Ramasay 分 度 镇静情况 不 足 处于清醒或朦胧状态，焦虑、躁动不安；血压 往往偏高、心率较快；吞咽活跃，自主呼吸强烈、 人机对抗明显；呼吸机及其他治疗难以正常实施 适 度 患者处于安静或睡眠状态，对各种较强刺激有反应；血压、心率稳定；有自主呼吸， 但无人机对抗；各种治疗能够正常实施 重 度 患者处于完全抑制状态，瞳孔缩小，对外界刺激 没有反应；血压偏低、心率缓慢；没有或偶有自主呼吸，主要由呼吸机辅助呼吸 镇静 程度 浅镇静 睁开 眼睛 ;保持
7、眼神 接触 ;紧缩 的 手 ;伸出舌头 ;摆动 脚趾 护理床 旁实时评估，调整用药； 每日查房就 以上 5条进行评估 ，满足 3条 AARC临床实践指南 -气管内吸痰 气管内吸痰操作只在有分泌物时实施，而不是常规实施 人工气 道病人的吸痰时机？ 出现明显痰鸣音或可以从人工气道观察到有痰液涌出 出现 SPO2下降或恶化 不能有效咳嗽将痰排出 出现误吸 呼吸机参数变化： 注意：气 道内 的分泌物在 8h 内就会缓慢形成， 按需 吸痰的 同 时 ，如患者 8h 仍无吸痰 指征 应进行一次气道吸 痰 气管吸痰时有氧饱下降，吸痰前充氧 吸痰时不要脱离呼吸机，使用呼吸机三 通连接管 合理选择浅层吸痰，减少
8、深层吸痰 吸痰管插入深度 因人而异， 常规自起始端剪除 3cm气管导管 吸痰管插入深度 浅层吸痰： 吸痰管插入预先设定的 深度一般 为人工气道长度加上转接器的 长度 浅吸痰时配合病人咳嗽 安全 ，可以预防气管黏膜受损 ，最低 程度的侵入性吸 痰清除分泌物有效， 不良 反 应 较 少， 基于无损伤原则应选择浅部吸 痰， 浅部 吸 痰能 完全代替深部吸 痰吗？ 深层吸痰： 吸痰管插入有阻力，往回抽 1cm，再使用负压吸引。 下气 道痰量多、中深昏迷患者深部吸痰是必须 的 气管黏膜受到 吸刺激而 使巨噬细胞释放炎性介质、 迷走神经兴奋 ，会导致支气管黏膜水肿、炎症 及产生 剧烈咳嗽以致气道痉挛狭窄，
9、 甚至出现 出血、气管溃疡等 。 深部 吸痰诱发咳嗽反射可以 明显升高 ICP 气管内吸引前不应常规注入 生理盐水 吸痰时常规注入 生理盐水可能导致 : excessive coughing 过度 咳嗽 decreased oxygen saturation 引起患者呛咳，氧合下降 Bronchospasm 支气管 痉挛 dislodgement of the bacterial biofilm that colonizes the ETT into the lower airway 细菌经气管导管进入下 呼吸道 pain, anxiety, dyspnea 疼痛、焦虑、 呼吸困难 Tachy
10、cardia 心动过速 increased intracranial pressure增高 颅内压 执行气管内吸引之前进行生理盐水滴注，因人而异，视情况而对待 对于吸入高浓度氧或使用 PEEP或有肺泡塌陷的成人患者和婴儿使用 密闭式吸 痰管 婴儿气管 内吸痰时不脱开 呼吸机使用 密闭 系统 开放式 吸痰 OPEN SUCTION 密闭式吸痰 CLOSED SUCTION 应用密闭式吸痰管（ Closed -Sunction System, CSS），可限制呼吸道分泌物中病原微生物通过空气和飞沫传播，保护了病人，减少了交叉感染 正在应用呼吸机，病情不稳定的患者。例如急性肺损伤 /ARDS，应用呼
11、吸机条件较高者： 高 PEEP大于等于 10cmH2O 高平均气道压大于等于 20cmH2O 长吸气时间大于等于 1.5s 高 FiO2大于等于 0.6 应用开放系统吸引和断离呼吸机，发生血流动力学不稳定的患者。 应用开放系统吸引和断离呼吸机，发生 SaO2 明显降低者。 患有接触传染性疾病，如耐药菌感染，活动性结核开放式吸引和断离呼吸机可传染医护人员 需要频繁吸引的机械通气患者 接受混合气体（如一氧化氮或氦氧混合气）吸入治疗不能因断离呼吸机而中断者 密闭式吸痰指征 使用密闭式吸痰管的关注点： 可以 明显减少低氧血症和心率迟缓的发生率以及缩短各生理指标恢复到吸痰前水平所需要的时间，增加患者的安
12、全 急性 肺损伤患者如果吸痰导致肺泡塌陷应避免脱开呼吸机和采用肺复张 策略 成人 和儿童吸痰管不超过气管导管内径的 50%，儿童使用的 应 小于气管内径的 50% 66%，婴儿 吸痰管不超过气管 导 管 内径的 70% 吸 痰 管 型 号 ( F ) = 人 工 气道 套管内径 (mm)-1 2 1F 0.333mm 7mm-10FR 7.5mm-12FR 8mm-14FR 8.5mm-14FR 9mm-16FR 安全有效的吸痰负压应该设置为能够达到吸痰效果的 最小压力， 成人吸痰负压应 200-150mmHg;新生儿负压设定为 60 80mmHg， 儿童 80- 120 mmHg, 将吸痰管
13、连接至吸引导管之前以及每次吸引操作之前 必须阻塞抽吸管的末端以便检查单位负压 吸痰压力 时间 手法 严密监测确保安全规范吸痰 时间 皮 肤 颜 色、 呼 吸 音、 S p O2、呼吸频率 和节律、心率、血压、 心电图 ，血流动力学、颅内压参数 ； 呼吸机参数 ，气道峰压和平台压、潮气量、 流速 - 容量曲线、吸入氧浓度等以 确保患者 的 安全 一旦 患者吸痰前出现生理指标不稳定的 情况 ，更应该谨慎并判断是否可延后再 进行 吸痰操作 必须在良好的湿化基础上才能采用上述负压 吸痰方法 -注意口鼻腔吸引 吞咽训练 雾化治疗 -振动：叩背、排痰 仪 方法 : 气管镜 膨肺 声门下 调整气囊压力 阅片
14、震动排痰 机械 胸部震 动 排 痰 配 合 每 2 h 翻 身， 能 有 效 清 除机械通气 患者气道分泌物，预防肺 塌陷发生，每 4h 机械排痰 1 次 早期主动肌肉训练可减少 ICU-AW的发生 。 但是大多数重症患者由于疾病和镇静的原因 ， 在早期不能参与任何的主动活动训练 。 神经肌肉电刺激 （ neuromuscular electric stimulation， NMES）是应用低频电流刺激运动神经或肌肉收缩 。 目前已广泛应用于锻炼和加强肌肉力量 ， 防止废用性萎缩 。 经皮神经肌肉电刺激治疗 人工咳痰机 主要作用机制（模拟正常咳嗽） ： 吸气扩张肺泡 呼气时产生负压，增加呼气气流 刺激咳嗽 Mechanical Insufflation Exsufflation， MIE
