1、. 468 . 中国骨肿瘤骨病2011年10月第10卷第期 Chin J Bone Tumor & Bone Disease, October 2011, Vol 10, No.5 髋关节普通线片解读与其在髋关节发育不良 和髋关节撞击综合征诊断中的意义 张洪 罗殿中 马云青 张伟佳 作者单位：100048，解放军总医院第一附属医院骨科关节与运动医学病区 doi:10.3969/j.issn.1671-1971.2011.05.011 . 专题综述 . 在我国，髋关节发育不良引发的髋关节骨 关节炎的发病率很高，是仅次于股骨头缺血坏死 的非创伤性髋关节病变的第二大主要原因 1 。近 年来，随着对髋
2、关节骨关节炎病因学研究的不 断 深 入 ， 对 髋 关 节 撞 击 综 合 征 ( f e m o r a l a c e t a b u l a r impingement，FAI)的临床和影像学的研究也在受 到骨科医生的重视。由于上述两种疾病好发于年 轻人，致病原因均与髋关节的形态异常有明确的 关系，早期发现和早期治疗对改善关节功能，预 防和推迟髋关节骨关节炎的进展意义重大。尽管 目前各种影像学技术发展很快，在影像学中普通 线片无疑仍然是最基本和最重要的检查和诊断 手段。通过不同位置的普通髋关节线片我们完 全能够对发育性髋关节发育不良和髋关节撞击综 合征做出正确的诊断。因此，本文将系统描述
3、髋 关节发育不良和髋关节撞击综合征的线片的特 征性改变和诊断标准，希望对提高骨科医生对上 述疾病的诊断和治疗水平，避免漏诊和误诊有所 帮助。同时必须强调对上述疾病的诊断必须在病 史和临床体检的基础之上再配合线片的特征性 改变才能得到正确的结果。 一、普通髋关节线片的拍摄方法和解读 1. 骨盆前后位线片(anteroposterior pelvis， AP)： 拍摄方法：患者取仰卧位，双下肢内旋15 以 抵消股骨的前倾。线管球与检查床垂直，至胶 片的距离应为120cm。十字瞄准器应对准耻骨联合 上缘至双侧髂前上棘连线间的中点 2(图1)。 解读： (1)确定骨盆线片是否有异常的倾斜和旋 转：标准
4、位的骨盆前后位线片是观察髋关节各 项测量指标是否正常的基准。不标准的线片则 无法测量和判断髋关节是否存在异常。常用的判 断方法包括：尾骨尖是否正对耻骨联合；两侧泪 滴、闭孔及髂骨翼是否对称；耻骨联合上缘至骶 尾关节中点的垂直距离或尾骨尖至耻骨联合上缘 的距离是否在正常范围内。其中，测量耻骨联合 上缘与骶尾关节中点的垂直距离是判断骨盆倾斜 的最可靠方法。因为在骨盆前后位片上，耻骨联 合上缘与骶尾关节间的距离与骨盆倾斜度显著相 关 3 。在放大率为115%的条件下，此距离在男性 应在4055mm，在女性应在2540mm 4 ，或尾骨 尖至耻骨联合上缘的距离为13cm 2(图2)。 (2)髋臼的倾斜
5、程度： T nnis臼顶倾斜角 5 ：测量时需要经过臼顶 负重区硬化带的内下缘画两条直线：一条经过臼 顶外缘，另一条与骨盆水平轴线平行(可平行于骶 髂关节最下方的连线，或垂直于骨盆纵轴的线， 或平行于泪滴间的连线)，两条线之间的夹角即为 T nnis臼顶倾斜角(图3)。正常值：0 10 。10 可考虑为髋关节发育不良，角度越大髋关节的稳 定性越差；0 说明髋臼有过度覆盖的倾向，与 钳夹型FAI有关。 髋关节外侧CE角(lateral center-edge angle， LCEA或center-edge angle of Wiberg 6 )：根据Wiberg 的描述，在骨盆前后位线片上，点定
6、义为股 骨头的中心，点为髋臼最外侧处。经过、 两点的直线与身体中线的平行线之间的夹角即为 LCEA。Ogata等 7 定义了一种新的测量方法，即 取髋臼侧软骨下硬化带的外缘为点(图4)。正常 值：25 。20 即可诊断髋关节发育不良。但是 若LCEA45 则说明髋臼有过度覆盖的倾向。 (3)髋臼的深度：髋臼过深与FAI的钳型关系 密切。判断髋臼是否过深以及股骨头是否过度内 . 469 . 中国骨肿瘤骨病2011年10月第10卷第期 Chin J Bone Tumor & Bone Disease, October 2011, Vol 10, No.5 陷的参照线为髂坐线；在骨盆前后位线片上，
7、正常髋关节的臼底线位于髂坐线的外侧。深髋臼 (Coxa profunda) 8 时，髋臼窝底内移，与髂骨坐骨 线接触或重叠(图5A)。当股骨头向内移位与髂骨 坐 骨 线 重 叠 时 ( 图 5 B ) ， 则 称 为 髋 臼 内 凸 ( p r o t r u s i o acetabuli) 9 。 (4)髋臼前倾角的变化：观察髋臼前倾角的变 化的前提是清晰标准的线片。骨盆出现前倾和 后倾以及左右旋转都将影响对髋臼前倾角变化的 判断。在标准位骨盆前后位线片上首先要找到 髋臼的前壁和后壁(图6B)：正常髋臼前壁覆盖1/3 的股骨头，后壁覆盖1/2的股骨头。髋臼前壁突出 或后壁缺损均可造成髋臼后
8、倾，前者髋臼前方过 度覆盖，后者髋臼后方覆盖不足。前者因前壁突 出，髋臼前缘在上半部分位于后缘的外侧，因而 在线片上呈现出“交叉”征(图6A)，或称“8” 字征。后者因后壁缺损，髋臼后缘位于股骨头中 心的内侧，称为“后壁”征。“交叉”征对于发 现前倾角小于4 的髋臼具有95%的敏感度和96%的 特异性 10 。坐骨棘明显突出在骨盆内也被认为是 髋臼后倾的征象之一 11 。但髋臼后倾或前倾的确 切程度需要CT扫描定量测量。 (5)髋关节中心位置：在骨盆前后位线片上， 髋关节中心的位置可以被分为“外移”或“没有 外移”。在115%放大率的基础上，如果股骨头内 侧缘距离髂坐线超过10mm，说明股骨头
9、中心外 移，多见于髋关节发育不良的患者。反之，如果 1 0 m m 说 明 股 骨 头 中 心 没 有 外 移 ( 图 7 ) 。 (6)股骨头与髋臼的吻合关系：Yasunaga形合 度分型 12 。对于发育不良的髋关节，股骨头与髋 臼之间的吻合程度对治疗方法的选择、手术效 果的判断，以及预后的评价有着重要的价值。 Yasunaga根据股骨头与髋臼的吻合程度将髋关节分 成四类(图8)：(1)极好：髋臼负重面和股骨头的曲 率半径几近相等，关节间隙均匀对称；(2)好：髋 臼负重面和股骨头的曲率半径虽然不同，但关节 间隙基本正常；(3)一般：指髋臼负重面和股骨头 的曲率半径不等，关节间隙部分狭窄；(
10、4)差：髋 臼负重面与股骨头之间形合度很差，部分关节间 隙消失，关节软骨磨损严重。 图1 骨盆正位线片拍摄体位 图2 正常骨盆正位线片 A：示意图；B：线片 图4 Wiberg CE角的测量方法 图 髋臼倾斜角的测量方法 A B . 470 . 中国骨肿瘤骨病2011年10月第10卷第期 Chin J Bone Tumor & Bone Disease, October 2011, Vol 10, No.5 (7)申通氏线的测量(Shenton s line)：用于观察 髋关节是否存在半脱位(图9)。 (8)髋关节骨关节炎的严重程度分级：髋关节 骨关节炎的分级方法中，最常用的是T nnis分级
11、法 ：在骨盆前后位线片上，级为无OA征象； 级为股骨头和髋臼的硬化增多，关节间隙轻度 狭窄，并且关节边缘轻度唇形变；级为股骨头 或髋臼出现小的囊性变，关节间隙中度狭窄，并 且股骨头中度变形；级为股骨头或髋臼出现大 的囊性变，关节间隙严重狭窄或消失，股骨头严 重变形，大量骨赘增生。 2. 髋关节功能位片(髋关节外展骨盆前后位片) (Functional view)： 拍摄方法：与拍摄骨盆前后位线片方法相 同，区别在于患者双下肢伸直位外展20 40 并 15 位内旋。 解读：髋关节功能位片主要应用于髋关节 发育不良患者在髋臼周围截骨手术前来预测和确 认手术后的髋臼于股骨头的对应关系。如果功能 位上
12、头臼对应关系不良则是截骨手术的禁忌表 现(图10)。 3. 髋关节假斜位片 13( L e q u e s n e f a l s e - p r o f i l e 图8 Yasunaga形合度分类示意图 图5 A深髋臼；B：髋臼内凸 A B 图7 在骨盆前后位片上对股骨头外移和上 移程度进行评估 图6 A：髋臼后倾时可出现“交叉”征；B：髋臼正常前倾时，“交叉”征 阴性 图9 骨盆前后位线片提示双髋发育不良 Shenton线连续，右髋Shenton线中断半脱位 A B 极好 好 一般 差 . 471 . 中国骨肿瘤骨病2011年10月第10卷第期 Chin J Bone Tumor & B
13、one Disease, October 2011, Vol 10, No.5 Dunn view) 拍摄方法：患者仰卧位，髋关节屈曲90 ，外 展20 ，下肢中立位(图14)。十字瞄准器对准髂前 上棘连线与耻骨联合之间的中点，线管球与桌 面垂直并与片盒的垂直距离应为100cm。屈髋45 外展20 侧位片与上述方法相同，仅髋关节从屈曲 90 位改为45 位，以利于股骨头颈交界处不同角度 条件下的清晰显露。 (3)髋关节蛙式侧位片(Frog-leg lateral view) 拍摄方法：患者仰卧位，患髋外展45 并外旋 位，患侧膝关节屈曲90 ，患侧足跟应紧贴对侧膝 关节。十字瞄准器对准髂前上棘
14、连线与耻骨联合 之间的中点，线管球与桌面垂直并与片盒之间 的垂直距离应为100cm (图15)。 解读： 股骨头的圆度：FAI时由于股骨头颈处的骨性 增生造成股骨头的圆度变化。由于病情严重程度 的不同，增生骨的波及范围会有很大的差异。髋 关节不同位置的线片恰恰能够显示股骨头颈交 view) 拍摄方法：患者站立位，患侧贴近片盒，骨 盆与射线的角度为65 (图11)。患侧足的角度与片 盒平行，十字瞄准器对准患侧髋关节中心。射线 管球与片盒的距离约为100cm。如果拍摄角度正 确，片上双侧股骨头之间的距离应该等于12个 股骨头的直径。 解读：Lequesne骨盆假斜位线片用于评估股 骨头的前方覆盖情
15、况和前方前倾角(anterior center- edge angle，ACEA)的大小。在false-profile位线片 上，首先经过股骨头的中心作一垂直线，然后经 过股骨头的中心和髋臼的最外缘作一直线，两直 线间的锐角即为前CE角(图12)。ACEA的正常值为 20 。 4. 髋关节侧位片 髋关节侧位片主要用于FAI“凸轮型”的患者 观察股骨头颈交界处不同位置的骨性凸起。 “凸轮型”病理改变多位于股骨头颈交界处 的前外侧，病变范围差异很大。因此需要拍摄不 同位置的侧位片，通过不同的旋转角度观察不同 的头颈交界位置的骨性变化，并需要多个位置 线片的综合分析才能作出诊断。 在FAI的诊断中常
16、用的髋关节侧位片有： (1)髋关节穿桌侧位线片 14(Cross-table lateral view) 拍摄方法：患者平卧位，患侧下肢伸直内旋 15 位，中立位，外旋15 位，对侧髋关节和膝关 节屈曲80 以上。线管球与桌面平行并与患侧下 肢成45 角，十字瞄准器对准髋关节中心。对于体 形肥胖的患者可以使用滤线器以增加片子的清晰 度(图13)。 (2)屈髋45 或90 外展20 侧位片2 (45 or 90 图10 髋关节外展位骨盆前后位线片 图11 骨盆 65斜位线片(False Profile位) A：示意图；B：线片 图12 Lequesne前CE角的测量方法 A B . 472 .
17、中国骨肿瘤骨病2011年10月第10卷第期 Chin J Bone Tumor & Bone Disease, October 2011, Vol 10, No.5 体位常为侧卧位)，45 Dunn位显示为100处，蛙 式侧位显示为200处，而穿桌侧位片中立位显示 为300处(图16)。用Mose同心圆测量模板可对股 骨头圆度进行评估 15(图17)。测量时，分别在股骨 头轮廓的内侧和外侧找到与股骨头最适合的同心 圆，测量两同心圆的半径差2mm为匀称的股骨 头；大于2mm为不匀称股骨头。 阿尔法角 16(Alpha angle)：Al pha角的测量方法 为经过股骨头中心向股骨头开始失去圆度的
18、点作 直线，该直线与股骨颈轴线构成的夹角即为alpha 角(图18)。一般认为55 以下为正常，Alpha角增大 时提示凸轮型(cam)型撞击。 头颈偏心距率 17(head-neck offset，HNOR)： 用于观察股骨头颈之间的关系。正常情况下股 骨头的中心与股骨颈中心线相吻合。当“凸轮 型”FAI时，股骨颈相对偏心，引发撞击。具体测 量方法：在髋关节侧位片上划三条线：线为通 过股骨颈纵轴的线；线平行于线，位于股骨 颈最前缘；线平行于线，位于股骨头的最前 缘。头颈偏心距=线与线之间的距离(mm)，如 果9mm应高度怀疑凸轮型FAI(图19)。 该比率0.17可诊断为凸轮型FAI 2 。
19、 二、成人髋关节发育不良的普通线片特点 和常用诊断标准 成人髋关节发育不良的广义定义几乎涉及大 部分先天或发育性髋关节畸形，包括单纯性髋关 节发育不良，髋关节半脱位和完全脱位。这里我 图13 髋关节穿桌侧位线片 图14 屈髋45或 90外展20侧位片 图15 髋关节蛙式侧位片 界处不同部位的骨性改变。如果将股骨头颈交界 处的横截面想象成一个圆表盘，骨盆前后位片上 所见到的头颈交界处的外侧为1200点处(FAI手术 股骨头的直径 股骨头颈偏心距 头颈偏心距率 . 473 . 中国骨肿瘤骨病2011年10月第10卷第期 Chin J Bone Tumor & Bone Disease, Octob
20、er 2011, Vol 10, No.5 们在此仅讨论狭义的单纯髋关节发育不良和髋关 节半脱位。这两种畸形的共同特点是股骨头均位 于真性髋臼之内，差别在于髋臼对股骨头包容的 程度不同。 成人髋关节发育不良的诊断仅需要拍摄普通 骨盆前后位和假斜位线片即可。最常用的诊断 标准包括Tonnis臼顶倾斜角10 ，LCEA20 ， ACEA20 ，申通氏线连续说明髋关节没有出现 半脱位，不连续则说明髋关节出现半脱位。Tonnis 髋关节骨关节炎分期可以指导医生选择相应的治 疗方案。申通氏线不连续的髋关节半脱位的患者 的普通线表现典型，这里不予赘述。对于发育 不良轻微，无明显髋关节半脱位的患者来说，明
21、确诊断需要较多的临床和影像学经验。以下影像 学内容将对这类患者的诊断有所帮助： 清晰标准的线片。骨盆轻度的前倾、后倾 或轻度左右旋转均能影响对诊断标准的判断。 测量臼顶倾斜角、LCEA和ACEA是要分辨清 楚测量点的标志。最常见的错误见于CE角中髋臼 负重区外侧缘的标定，常常标定在骨性外缘而非 负重区的外缘，因而增大了测量角度。髋臼负重 区为骨性密度增高的结构，而骨性外缘并没有骨 密度增高的特点。 在清晰标准的骨盆前后位线片上，如果髋 臼的后缘位于股骨头中心偏内侧，亦可诊断为轻 度髋关节发育不良。 三、髋关节撞击综合征的普通线片特点和 常用诊断标准 FAI在临床上分为钳型，凸轮型和混合型(图
22、20)。 钳型FAI女性多见。普通线片上的主要特 征是髋臼对股骨头的过度覆盖，髋臼缘的异常增 生或盂唇组织的钙化。主要诊断标准包括LECA 45 ；髋臼过深甚至髋臼内突。髋臼前缘的过度覆 盖则表现为交叉征阳性。对于钳型FAI来说，其诊 断主要基于骨盆前后位线片，各种侧位片对该 性的诊断意义不大。 凸轮型FAI男性最多见。由于股骨头颈交界 处的骨性形态异常或骨性增生而导致髋关节的 疼痛。由于主要病变部位在股骨头颈交界处，准 确的诊断需要多方位髋关节线片。对于骨盆前 后位片表现为股骨头颈“枪柄样畸形”的患者来 说，诊断相对容易。但是如果头颈交界处的畸形 发生在前方或前外侧，甚至后方，骨盆前后位片
23、则很难发现畸形，需要拍摄不同位置的髋关节侧 位片。一般来说，选择45 Dunn侧位片和蛙式侧 图16 髋关节不同位置的线片显示股骨头颈交界处不同部位的骨性改变 AP 45 Dunn Frog 12 00 1 00 2 00 3 00 . 474 . 中国骨肿瘤骨病2011年10月第10卷第期 Chin J Bone Tumor & Bone Disease, October 2011, Vol 10, No.5 位片足以发现股骨头颈前外侧的异常隆起。主要 诊断指标包括Alpha角55 ，股骨头颈偏心距小于 9mm，以及股骨头颈偏心距率0.19。 混合型FAI的普通线片表现是不同程度或比 例的钳
24、型和凸轮型异常的混合表现。 总结： 髋关节发育不良和髋关节撞击综合征在青中 年人群中的发病率最高。如果得不到及时的诊断 和治疗，相当多的患者将发展成为晚期骨关节炎 而严重影响生活质量。然而，这两种常见的髋关 节疾病中的绝大部分患者都能够通过分析病史， 正确的骨科检查和普通线片得到及时和正确的 诊断。通过本文对该疾病在普通线片上疾病特 点和诊断标准的详细描述，希望能够帮助广大的 骨科医生，特别是来自基层医院的骨科医生提高 对这两种疾病的认知水平，使患者得到及时正确 的诊断和治疗。 参 考 文 献 田伟. 积水潭实用骨科学. 人民卫生出版社, 2008:273. 1 Clohisy JC, Car
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