高处作业许可证编 号 施工单位所属单位 施工地点作业内容 填写人作业人开工时间 年 月 日 时 分序号 主要安全措施 确认人签名1 作业人员身体条件符合要求2 作业人员着装符合工作要求3 作业人员佩戴安全带4 作业人员携带有工具袋5 作业人员佩戴 A、过滤式呼吸器；B、空气式呼吸器6 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程7 垂直分层作业中间有隔离设施8 梯子或绳梯符合安全规程规定9 在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上10 高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯11 30m以上进行高处作业配备通讯、联络工具12补充措施：危害识别：施工作业负责人意见 基层单位现场负责人意见 基层单位领导审批意见年 月 日 年 月 日 年 月 日完工验收： 年 月 日 时 分 签名：
