1、胫 骨 平 台 骨 折 临 床 路 径(2009 年 版 )一 、 胫 骨 平 台 骨 折 临 床 路 径 标 准 住 院 流 程（ 一 ） 适 用 对 象 。第 一 诊 断 为 胫 骨 平 台 骨 折 （ ICD-10： S82.10）行 切 开 复 位 内 固 定 术 (ICD-9-CM-3:79.36)（ 二 ） 诊 断 依 据 。根 据 临 床 诊 疗 指 南 -骨 科 学 分 册 （ 中 华 医 学 会 编 著 ，人 民 卫 生 出 版 社 ） ， 外 科 学 （ 下 册 ） （ 8 年 制 和 7 年 制 教 材临 床 医 学 专 用 ， 人 民 卫 生 出 版 社 ）1.病 史
2、： 外 伤 史 。2.体 检 有 明 确 体 征 ： 患 侧 膝 关 节 肿 胀 、 疼 痛 、 活 动 受 限 。3.辅 助 检 查 ： 膝 关 节 X 线 片 显 示 胫 骨 平 台 骨 折 。（ 三 ） 治 疗 方 案 的 选 择 及 依 据 。根 据 临 床 诊 疗 指 南 -骨 科 学 分 册 （ 中 华 医 学 会 编 著 ，人 民 卫 生 出 版 社 ） ， 外 科 学 （ 下 册 ） （ 8 年 制 和 7 年 制 教 材临 床 医 学 专 用 ， 人 民 卫 生 出 版 社 ）1.明 显 移 位 的 关 节 内 骨 折 。2.无 手 术 禁 忌 证 。（ 四 ） 标 准 住
3、院 日 为 10-28 天 （ 部 分 病 人 患 侧 膝 关 节 严重 肿 胀 ， 需 要 等 待 2 周 方 能 手 术 ） 。（ 五 ） 进 入 路 径 标 准 。1.第 一 诊 断 必 须 符 合 ICD-10： S82.10 胫 骨 平 台 骨 折 疾病 编 码 。2.当 患 者 同 时 具 有 其 他 疾 病 诊 断 ， 但 在 住 院 期 间 不 需 要特 殊 处 理 也 不 影 响 第 一 诊 断 的 临 床 路 径 流 程 实 施 时 ， 可 以 进入 路 径 。3.闭 合 性 胫 骨 平 台 骨 折 。4.除 外 病 理 性 骨 折 。（ 六 ） 术 前 准 备 0-14
4、天 。1.必 须 的 检 查 项 目 ：（ 1） 血 常 规 、 尿 常 规 ;（ 2） 肝 肾 功 能 、 电 解 质 、 血 糖 ；（ 3） 凝 血 功 能 ;（ 4） 感 染 性 疾 病 筛 查 （ 乙 肝 、 丙 肝 、 艾 滋 病 、 梅 毒 等 ） ；（ 5） 膝 关 节 正 侧 位 X 线 片 ；（ 6） 胸 片 、 心 电 图 。2.根 据 患 者 病 情 可 选 择 ：（ 1） 膝 关 节 三 维 重 建 CT， 膝 关 节 MRI；（ 2） 超 声 心 动 图 、 血 气 分 析 和 肺 功 能 （ 高 龄 或 既 往 有心 、 肺 病 史 者 ） ；（ 3） 有 相 关
5、疾 病 者 必 要 时 请 相 关 科 室 会 诊 。（ 七 ） 选 择 用 药 。抗 菌 药 物 ： 按 照 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 （ 卫 医发 2004 285 号 ） 执 行 。（ 八 ） 手 术 日 为 入 院 第 0-14 天 （ 急 诊 手 术 为 入 院 0 天 ） 。1.麻 醉 方 式 ： 神 经 阻 滞 麻 醉 、 椎 管 内 麻 醉 或 全 麻 。2.手 术 方 式 ： 切 开 复 位 内 固 定 术 。3.手 术 内 植 物 ： 接 骨 板 、 螺 钉 ， 必 要 时 植 骨 。4.输 血 ： 视 术 中 出 血 情 况 而 定 。（ 九 ） 术
6、 后 住 院 恢 复 5-14 天 。1.必 须 复 查 的 检 查 项 目 ： 血 常 规 、 膝 关 节 正 侧 位 片 。2.必 要 时 查 凝 血 功 能 、 肝 肾 功 能 、 电 解 质 、 D-Dimer、双 下 肢 深 静 脉 彩 超 /CTPA。3.术 后 处 理 ：（ 1） 抗 菌 药 物 ： 按 照 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 （ 卫医 发 2004 285号 ） 执 行 ；（ 2） 术 后 镇 痛 ： 参 照 骨 科 常 见 疼 痛 的 处 理 专 家 建 议 ；（ 3） 术 后 康 复 ： 以 主 动 锻 炼 为 主 ， 被 动 锻 炼 为 辅 。
7、（ 十 ） 出 院 标 准 。1.体 温 正 常 ， 常 规 化 验 指 标 无 明 显 异 常 。2.伤 口 愈 合 良 好 ： 引 流 管 拔 除 ， 伤 口 无 感 染 征 象 （ 或 可在 门 诊 处 理 的 伤 口 情 况 ） ， 无 皮 瓣 坏 死 。3.术 后 X 线 片 证 实 复 位 固 定 满 意 。4.没 有 需 要 住 院 处 理 的 并 发 症 和 /或 合 并 症 。（ 十 一 ） 变 异 及 原 因 分 析 。1.围 手 术 期 并 发 症 ： 骨 筋 膜 室 综 合 征 、 深 静 脉 血 栓 形 成 、伤 口 感 染 等 造 成 住 院 日 延 长 和 费 用
8、 增 加 。2.内 科 合 并 症 ： 老 年 患 者 常 合 并 基 础 疾 病 ， 如 脑 血 管 或心 血 管 病 、 糖 尿 病 、 血 栓 等 ， 骨 折 手 术 可 能 导 致 这 些 疾 病 加重 而 需 要 进 一 步 治 疗 ， 从 而 延 长 治 疗 时 间 ， 并 增 加 住 院 费 用 。3.内 植 物 的 选 择 ： 由 于 骨 折 类 型 不 同 ， 使 用 不 同 的 内 固定 材 料 ， 可 能 导 致 住 院 费 用 存 在 差 异 。二 、 胫 骨 平 台 骨 折 临 床 路 径 表 单适 用 对 象 ： 第 一 诊 断 为 胫 骨 平 台 骨 折 （ IC
9、D-10： S82.10）行 切 开 复 位 内 固 定 术 (ICD-9-CM-3:79.36)患 者 姓 名 ： 性 别 ： 年 龄 ： 门 诊 号 ： 住 院 号 ：住 院 日 期 ： 年 月 日 出 院 日 期 ： 年 月 日 标 准 住 院 日 10-28 天时 间 住 院 第 0-1 天 住 院 第 0-13 天（ 术 前 日 ）主要诊疗工作 询 问 病 史 及 体 格 检 查 上 级 医 师 查 房 初 步 诊 断 和 治 疗 方 案 完 成 住 院 志 、 首 次 病 程 、 上 级 医 师 查 房 等 病历 书 写 开 检 查 、 化 验 单 临 时 患 肢 石 膏 /牵 引
10、 固 定 完 成 必 要 的 相 关 科 室 会 诊 上 级 医 师 查 房 ， 术 前 评 估 和 决 定 手 术 方 案 完 成 上 级 医 师 查 房 记 录 等 病 历 书 写 向 患 者 及 /或 家 属 交 待 围 术 期 注 意 事 项 并签 署 手 术 知 情 同 意 书 、 自 费 用 品 协 议 书 、输 血 同 意 书 、 委 托 书 （ 患 者 本 人 不 能 签 字时 ） 麻 醉 医 师 查 房 并 向 患 者 及 /或 家 属 交 待 麻醉 注 意 事 项 并 签 署 麻 醉 知 情 同 意 书 完 成 各 项 术 前 准 备重点医嘱 长 期 医 嘱 ： 骨 科 护
11、 理 常 规 二 级 护 理 饮 食 患 肢 石 膏 /牵 引 固 定 患 者 既 往 基 础 内 科 疾 病 用 药临 时 医 嘱 ： 血 、 尿 常 规 ； 凝 血 功 能 ； 感 染 性 疾 病 筛 查 ；肝 肾 功 能 、 电 解 质 、 血 糖 胸 片 、 心 电 图 膝 关 节 正 侧 位 X 线 片 患 侧 膝 关 节 CT/三 维 重 建 检 查 、 膝 关 节 MRI、超 声 心 动 （ 视 患 者 情 况 而 定 ） 镇 痛 等 对 症 处 理 长 期 医 嘱 ： 患 肢 石 膏 /牵 引 固 定临 时 医 嘱 ： 术 前 医 嘱 ： 拟 明 日 在 神 经 阻 滞 麻 醉
12、 椎管 内 麻 醉 全 麻 下 行 切 开 复 位 内 固 定 /植骨 术 术 前 禁 食 水 术 前 抗 生 素 皮 试 术 前 留 置 导 尿 管 术 区 备 皮 术 前 灌 肠 配 血 其 他 特 殊 医 嘱主 要护 理工 作 介 绍 病 房 环 境 、 设 施 和 设 备 入 院 护 理 评 估 防 止 皮 肤 压 疮 护 理 观 察 患 者 病 情 变 化 心 理 和 生 活 护 理 做 好 备 皮 等 术 前 准 备 提 醒 患 者 术 前 禁 食 水 术 前 心 理 护 理病 情变 异记 录 无 有 ， 原 因 ：1.2. 无 有 ， 原 因 ：1.2.护 士签 名医 师签 名日
13、 期 住 院 第 0-14 天（ 手 术 日 ） 住 院 第 1-15 天（ 术 后 第 1 日 ） 住 院 第 2-16 天（ 术 后 第 2 日 ）主要诊疗工作 手 术 向 患 者 及 或 家 属 交 代 手 术 过程 概 况 及 术 后 注 意 事 项 术 者 完 成 手 术 记 录 完 成 术 后 病 程 上 级 医 师 查 房 麻 醉 医 师 查 房 观 察 有 无 术 后 并 发 症 并 做 相应 处 理 上 级 医 师 查 房 完 成 常 规 病 程 记 录 观 察 伤 口 、 引 流 量 、 体 温 、生 命 体 征 情 况 等 并 作 出 相 应处 理 上 级 医 师 查 房
14、 完 成 病 程 记 录 拔 除 引 流 管 ， 伤 口 换 药 指 导 患 者 功 能 锻 炼重点医嘱 长 期 医 嘱 ： 骨 科 护 理 常 规 一 级 护 理 饮 食 患 肢 抬 高 、 制 动 留 置 引 流 管 并 记 引 流 量 抗 生 素 其 他 特 殊 医 嘱临 时 医 嘱 ： 今 日 在 神 经 阻 滞 麻 醉 椎管 内 麻 醉 全 麻 下 行 切 开 复位 内 固 定 术 心 电 监 护 、 吸 氧 6 小 时 补 液 止 吐 、 镇 痛 等 对 症 处 理 伤 口 换 药 （ 必 要 时 ） 长 期 医 嘱 ： 骨 科 护 理 常 规 一 级 护 理 饮 食 患 肢 抬
15、高 、 制 动 留 置 引 流 管 并 记 引 流 量 抗 生 素 其 他 特 殊 医 嘱临 时 医 嘱 ： 伤 口 换 药 镇 痛 等 对 症 处 理 长 期 医 嘱 ： 骨 科 护 理 常 规 一 级 护 理 饮 食 患 肢 抬 高 、 制 动 抗 生 素 其 他 特 殊 医 嘱临 时 医 嘱 ： 复 查 血 常 规 （ 必 要 时 ） 换 药 ， 拔 引 流 管 镇 痛 等 对 症 处 理主 要护 理工 作 观 察 患 者 病 情 变 化 并 及 时 报告 医 生 术 后 心 理 与 生 活 护 理 观 察 患 者 病 情 并 做 好 引 流 量等 相 关 记 录 术 后 心 理 与 生
16、 活 护 理 指 导 患 者 术 后 功 能 锻 炼 观 察 患 者 病 情 变 化 术 后 心 理 与 生 活 护 理 指 导 患 者 术 后 功 能 锻 炼病 情变 异记 录 无 有 ， 原 因 ：1.2. 无 有 ， 原 因 ：1.2. 无 有 ， 原 因 ：1.2.护 士签 名 . . .医 师签 名日 期 住 院 第 3-17 天（ 术 后 第 3 日 ） 住 院 第 4-18 天（ 术 后 第 4 日 ） 术 后 第 5-28 日（ 术 后 第 5-14 日 ）主要诊疗工作 上 级 医 师 查 房 完 成 病 程 记 录 伤 口 换 药 （ 必 要 时 ） 指 导 患 者 功 能
17、锻 炼 上 级 医 师 查 房 完 成 病 程 记 录 伤 口 换 药 （ 必 要 时 ） 指 导 患 者 功 能 锻 炼 摄 患 侧 膝 关 节 正 侧 位 片 上 级 医 师 查 房 ， 进 行 手 术 及伤 口 评 估 ， 确 定 有 无 手 术 并发 症 和 切 口 愈 合 不 良 情 况 ，明 确 是 否 出 院 完 成 出 院 志 、 病 案 首 页 、 出院 诊 断 证 明 书 等 所 有 病 历资 料 向 患 者 交 代 出 院 后 的 康 复锻 炼 及 注 意 事 项 ， 如 ： 复 诊的 时 间 、 地 点 ， 发 生 紧 急 情况 时 的 处 理 等重点医嘱 长 期 医
18、嘱 ： 骨 科 护 理 常 规 一 /二 级 护 理 饮 食 患 肢 抬 高 、 制 动 抗 生 素 下 肢 功 能 锻 炼临 时 医 嘱 ： 伤 口 换 药 （ 必 要 时 ） 镇 痛 等 对 症 处 理 长 期 医 嘱 ： 骨 科 护 理 常 规 一 /二 级 护 理 饮 食 患 肢 抬 高 、 制 动 如 体 温 正 常 ， 伤 口 情 况 良 好 ，无 明 显 红 肿 时 可 以 停 止 抗 生素 治 疗 下 肢 功 能 锻 炼临 时 医 嘱 ： 复 查 血 尿 常 规 、 肝 肾 功 能 、 电解 质 （ 必 要 时 ） 伤 口 换 药 （ 必 要 时 ） 镇 痛 等 对 症 处 理 出 院 医 嘱 ： 出 院 带 药 嘱 日 后 拆 线 换 药 （ 根 据出 院 时 间 决 定 ） 一 月 后 门 诊 复 查 如 有 不 适 ， 随 时 来 诊主 要护 理工 作 观 察 患 者 病 情 变 化 术 后 心 理 与 生 活 护 理 指 导 患 者 功 能 锻 炼 观 察 患 者 病 情 变 化 指 导 患 者 功 能 锻 炼 心 理 和 生 活 护 理 指 导 患 者 办 理 出 院 手 续 出 院 宣 教病 情变 异记 录 无 有 ， 原 因 ：1.2. 无 有 ， 原 因 ：1.2. 无 有 ， 原 因 ：1.2.护 士签 名 . . .医 师签 名
