1、 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http:/中 操 作 规 范 、 仔 细 : 切 除 椎 板 时 , 采 用 黄 韧 带 外 咬 除 法 ; 切除 黄 韧 带 时 要 用 神 经 剥 离 子 伸 入 黄 韧 带 前 方 , 并 将 硬 脊 膜 推向 前 方 再 进 行 黄 韧 带 切 除 ; 切 除 椎 间 盘 组 织 时 , 要 将 硬 脊 膜和 神 经 根 进 行 充 分 牵 引 , 保 证 手 术 视 野 的 开 阔 。 出 血 较 多时 , 应 先
2、设 法 止 血 , 使 术 野 清 晰 后 才 能 进 行 椎 间 盘 组 织 切除 ; 当 硬 脊 膜 和 神 经 根 与 周 围 组 织 粘 连 明 显 时 , 要 小 心 谨 慎进 行 粘 连 分 离 , 切 忌 心 急 粗 暴 进 行 操 作 ; 若 术 中 已 发 现 硬 脊膜 破 损 , 破 损 硬 脊 膜 的 严 密 修 补 对 预 防 术 后 脑 脊 液 漏 至 关 重要 , 即 使 是 微 小 破 口 未 出 现 明 显 脑 脊 液 外 漏 者 , 也 应 进 行 修补 。 术 中 用 9 - 0 无 损 伤 缝 线 对 硬 脊 膜 破 损 处 进 行 严 密 缝 合 。缝
3、合 时 打 结 应 强 调 “ 无 张 力 ” , 避 免 加 重 硬 脊 膜 损 伤 。 必 要时 用 附 近 深 筋 膜 或 者 脂 肪 片 覆 盖 , 并 与 周 围 组 织 严 密 缝 合 ,或 者 使 用 明 胶 海 绵 垫 于 破 口 处 。 在 关 闭 手 术 切 口 前 用 双 极 电凝 对 术 灶 进 行 彻 底 止 血 , 术 后 不 放 置 负 压 引 流 管 ; 如 果 术 灶渗 血 较 明 显 , 无 法 用 双 极 电 凝 进 行 彻 底 止 血 , 则 放 置 胶 管 引流 , 但 不 使 用 负 压 吸 引 。 术 后 妥 善 处 理 , 严 密 观 察 : 术
4、 后头 低 脚 高 仰 卧 位 或 俯 卧 位 ; 加 强 术 后 护 理 , 防 止 因 便 秘 、 咳嗽 等 原 因 使 腹 内 压 增 高 , 导 致 脑 脊 液 压 力 增 高 , 影 响 硬 脊 膜破 口 的 愈 合 。213 脑 脊 液 漏 的 处 理 对 策 术 后 体 位 : 术 后 一 旦 发 现 脑脊 液 漏 , 应 采 用 头 低 脚 高 仰 卧 位 , 床 尾 应 垫 高 15 20 cm ,或 者 采 用 俯 卧 位 , 以 减 少 腰 骶 部 脑 脊 液 流 量 , 降 低 压 力 , 防止 脑 脊 液 外 漏 1 。 若 已 出 现 脑 脊 液 漏 并 发 感 染
5、 , 为 防 止 炎 性脑 脊 液 流 向 脑 部 , 则 禁 忌 采 用 头 低 脚 高 体 位 。 伤 口 处 理 :应 用 厚 棉 垫 和 腰 围 对 手 术 切 口 进 行 加 压 包 扎 。 但 应 注 意 加 压的 力 度 , 并 经 常 观 察 伤 口 皮 肤 的 情 况 变 化 , 避 免 一 味 追 求 预防 脑 脊 液 外 漏 而 造 成 伤 口 皮 肤 缺 血 坏 死 。 引 流 管 的 处 理 :如 果 术 中 未 发 现 硬 脊 膜 破 裂 , 术 后 发 生 脑 脊 液 外 漏 , 且 放 置了 负 压 引 流 管 , 应 该 夹 管 观 察 , 每 6 h 开 放
6、 1 次 引 流 , 并 观察 引 流 液 性 状 。 预 防 低 颅 压 综 合 征 的 出 现 : 若 术 后 发 生 头痛 、 头 晕 , 头 痛 部 位 位 于 前 额 及 后 枕 部 , 伴 有 乏 力 、 厌 食 ,抬 高 头 部 时 头 痛 加 重 , 而 放 低 时 头 痛 减 轻 , 应 考 虑 低 颅 压 综合 征 2 。 应 适 当 增 加 输 液 量 , 每 日 静 滴 生 理 盐 水 1 000 ml 及5 %葡 萄 糖 注 射 液 2 500 3 000 ml , 还 可 使 用 少 量 血 浆 、 白蛋 白 或 小 剂 量 糖 皮 质 激 素 。 防 止 切 口
7、及 蛛 网 膜 下 腔 感 染 :因 为 脑 脊 液 漏 并 发 感 染 的 病 死 率 非 常 高 , 所 以 预 防 感 染 至 关重 要 3 。 伤 口 应 勤 换 药 , 严 格 无 菌 操 作 , 保 持 干 燥 ; 使 用 能进 入 脑 脊 液 的 抗 生 素 。 本 组 无 一 例 发 生 切 口 及 蛛 网 膜 下 腔 感染 。 严 重 脑 脊 液 漏 的 处 理 : 如 果 硬 脊 膜 修 补 欠 牢 固 , 脑 脊液 渗 出 量 多 , 可 能 形 成 脑 脊 液 囊 肿 , 应 及 时 进 行 手 术 修 补 。修 补 手 术 应 该 在 首 次 术 后 1 周 内 进
8、行 。 破 口 小 、 硬 脊 膜 水 肿不 明 显 者 , 可 直 接 进 行 修 补 缝 合 ; 若 破 口 较 大 、 硬 脊 膜 水 肿明 显 , 缝 合 困 难 , 可 利 用 附 近 深 筋 膜 或 者 脂 肪 片 覆 盖 , 并 将其 周 边 与 周 围 组 织 严 密 缝 合 。参 考 文 献1 张 晓 农 , 徐 义 祥 , 方 克 恒 . 腰 椎 间 盘 突 出 症 手 术 并 发 脑 脊 液 漏 的防 治 . 中 国 骨 与 关 节 损 伤 杂 志 , 2005 , 20 (6) : 3922 向 可 述 , 蔡 洪 , 王 进 等 . 椎 间 盘 髓 核 摘 除 术 后
9、 脑 脊 液 漏 36例 . 中 国 骨 与 关 节 损 伤 杂 志 , 2005 , 20 (2) : 1183 钟 俊 , 张 学 农 , 明 江 华 等 . 脊 柱 手 术 后 硬 脊 膜 损 伤 及 脑 脊 液 的治 疗 . 中 国 中 医 骨 伤 科 杂 志 , 2002 , 10 (6) : 36(收 稿 : 2005 08 27) 临 床 研 究 股 骨 髁 上 骨 折 的 内 固 定 治 疗涂 万 荣 X 莫 树 喜 X 丁 援 建 X股 骨 髁 上 骨 折 是 股 骨 远 端 距 关 节 面 15 cm 以 内 的 骨 折 ,因 其 特 殊 的 解 剖 位 置 及 特 点 ,
10、 骨 皮 质 薄 , 髓 腔 大 , 邻 近 关 节面 , 一 旦 骨 折 , 治 疗 较 为 困 难 。 近 6 年 来 应 用 手 术 切 开 复 位内 固 定 治 疗 股 骨 髁 上 骨 折 35 例 , 取 得 较 好 的 效 果 。 现 分 析报 告 如 下 。1 临 床 资 料本 组 35 例 , 男 27 例 , 女 8 例 。 年 龄 17 68 岁 , 平 均34 岁 。 左 侧 22 例 , 右 侧 13 例 。 致 伤 原 因 : 车 祸 伤 22 例 ,高 处 坠 落 伤 9 例 , 跌 伤 4 例 。 35 例 中 闭 合 性 骨 折 31 例 , 开放 性 骨 折
11、4 例 , 均 为 新 鲜 骨 折 。 12 例 有 合 并 伤 , 包 括 脑 外 伤3 例 , 肋 骨 骨 折 3 例 , 四 肢 骨 折 6 例 。 骨 折 按 AO 分 类 法 1 :A2 9 例 , A3 6 例 , B2 3 例 , C1 8 例 , C2 5 例 , C3 4 例 。 本组 全 部 为 手 术 切 开 复 位 内 固 定 病 例 。 4 例 开 放 性 骨 折 中 2 例急 诊 清 创 , 一 期 内 固 定 , 2 例 清 创 后 行 胫 骨 结 节 骨 牵 引 。 闭合 性 骨 折 入 院 后 均 行 胫 骨 结 节 骨 牵 引 或 石 膏 托 外 固 定 ,
12、 伤 后5 12 d 行 切 开 复 位 内 固 定 治 疗 。 本 组 内 固 定 材 料 选 择 : L形 髁 钢 板 5 例 , 动 力 髁 螺 钉 12 例 , 股 骨 髁 支 持 钢 板 15 例 ,逆 行 交 锁 髓 内 钉 3 例 。2 结 果本 组 35 例 均 获 得 10 48 个 月 的 随 访 , 平 均 24 个 月 。 骨603 CHINESE JOURNAL OF BONE AND JOIN T INJ URY Vol1211NO141Apr12006X 湖 北 省 襄 樊 市 中 心 医 院 骨 科 441021 1994-2009 China Academic
13、 Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http:/折 全 部 愈 合 , 愈 合 时 间 4 12 个 月 , 平 均 6 个 月 。 按 Mer2chan2 提 出 的 功 能 评 定 标 准 判 定 疗 效 , 优 13 例 , 良 17 例 ,可 4 例 , 差 1 例 , 优 良 率 8517 %。3 讨 论311 治 疗 方 法 的 选 择 股 骨 髁 上 骨 折 多 由 高 能 量 损 伤 所 致 ,因 损 伤 能 量 集 中 在 膝 上 释 放 , 常 造 成 粉 碎 性 骨 折 并 累 及 关 节面
14、 。 治 疗 的 目 的 是 恢 复 膝 关 节 的 功 能 , 膝 关 节 功 能 恢 复 的 先决 条 件 是 解 剖 复 位 , 恢 复 关 节 面 的 光 滑 , 而 达 到 解 剖 复 位 只有 手 术 切 开 复 位 内 固 定 才 可 达 到 。 传 统 的 牵 引 治 疗 、 闭 合 整复 , 很 难 达 到 解 剖 复 位 , 且 牵 引 时 间 长 , 易 发 生 膝 关 节 内 外翻 、 旋 转 缩 短 畸 形 及 关 节 僵 硬 。 因 此 , 对 股 骨 髁 上 骨 折 的 治疗 , 目 前 均 趋 向 于 手 术 切 开 复 位 内 固 定 3 。312 内 固 定
15、 材 料 的 选 择 及 利 弊 股 骨 髁 上 骨 折 的 内 固 定 材料 较 多 , 目 前 主 要 倾 向 于 髓 外 固 定 的 L 形 髁 钢 板 , 动 力 髁 螺钉 、 髁 支 持 钢 板 和 髓 内 固 定 的 逆 行 交 锁 髓 内 钉 。 本 组 4 种 内固 定 材 料 均 选 择 使 用 , 各 有 利 弊 。 L 形 髁 钢 板 术 中 座 凿 须反 复 打 入 、 拔 出 , 若 强 力 击 入 , 有 可 能 使 髁 部 骨 折 或 两 髁 分离 , 且 其 宽 厚 的 刃 板 加 重 了 股 骨 髁 部 骨 质 的 损 伤 , 对 分 离 的两 髁 缺 乏 足
16、 够 的 固 定 力 量 , 临 床 应 用 受 到 一 定 限 制 , 现 已 不主 张 使 用 4 。 逆 行 交 锁 髓 内 钉 是 髓 腔 内 固 定 , 术 中 对 骨 膜剥 离 少 , 对 A 型 骨 折 固 定 牢 固 可 靠 , 但 对 C 型 骨 折 , 横 栓 不能 牢 靠 固 定 粉 碎 的 髁 部 骨 折 , 且 该 手 术 是 经 过 关 节 操 作 , 进钉 和 取 钉 需 两 次 切 开 关 节 腔 , 对 膝 关 节 造 成 较 大 的 创 伤 , 是其 无 法 避 免 的 , 现 也 较 少 使 用 。 动 力 髁 螺 钉 为 95 钉 板 结合 , 符 合
17、股 骨 远 端 的 解 剖 结 构 , 适 用 于 股 骨 髁 间 及 髁 上 骨折 , 操 作 时 只 需 在 两 个 方 向 精 确 安 装 , 比 L 形 髁 钢 板 操 作 简单 , 钢 板 易 于 与 骨 干 轴 线 一 致 , 便 于 复 位 。 另 外 , 可 使 骨 折间 加 压 , 增 加 其 稳 定 性 , 固 定 可 靠 , 牢 固 坚 强 5 。 股 骨 髁支 持 钢 板 外 形 与 股 骨 远 端 外 侧 形 态 和 生 理 弧 度 一 致 , 钢 板 远端 支 持 部 可 呈 环 形 支 持 股 骨 外 髁 , 可 拧 入 多 枚 松 质 骨 螺 钉 ,从 而 最
18、大 限 度 地 固 定 远 侧 髁 部 骨 块 , 操 作 简 单 , 特 别 适 用 于股 骨 髁 部 粉 碎 性 骨 折 6 。 上 述 4 种 内 固 定 均 为 治 疗 股 骨 髁 上骨 折 的 常 用 材 料 , 术 前 必 须 根 据 不 同 骨 折 类 型 而 择 优 选 择 。本 组 倾 向 于 动 力 髁 螺 钉 和 髁 支 持 钢 板 , 是 选 择 它 的 操 作 简单 , 适 应 证 广 、 并 发 症 少 的 优 点 。313 植 骨 及 早 期 功 能 锻 炼 的 重 要 性 股 骨 髁 上 骨 折 粉 碎 性多 见 , 因 骨 折 处 粉 碎 及 嵌 插 导 致
19、局 部 骨 缺 损 , 本 组 术 中 行 自体 髂 骨 植 骨 7 例 , 以 恢 复 股 骨 髁 部 的 完 整 性 , 促 进 骨 折 愈合 。 术 后 早 期 功 能 锻 炼 可 明 显 改 善 膝 关 节 的 伸 屈 功 能 , 根 据骨 折 稳 定 及 固 定 牢 固 程 度 , 术 后 1 2 周 使 用 CPM 训 练 , 减轻 膝 关 节 内 粘 连 , 促 进 关 节 面 修 复 及 模 造 , 以 获 得 良 好 的 关节 功 能 。 本 组 3 例 膝 关 节 活 动 范 围 较 差 的 患 者 , 取 内 固 定 同时 行 膝 关 节 粘 连 松 解 术 , 术 后
20、即 行 CPM 功 能 锻 炼 , 其 功 能得 到 明 显 改 善 。参 考 文 献1 荣 国 威 , 翟 桂 华 , 刘 沂 等 译 . 骨 折 内 固 定 . 第 3 版 . 北 京 :人 民 卫 生 出 版 社 , 1995. 81 1122 Merchan EC , Maestu PR , Blanco RP. Blade - plating of closed dis2placed supracondylar fractures of the distal femur with the AO system.J Trauma , 1992 , 32 (2) : 1743 王 亦 璁
21、主 编 . 骨 与 关 节 损 伤 . 第 3 版 . 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社 ,2002. 10204 卢 永 春 , 谢 波 , 刘 文 玲 等 . 动 力 髁 钉 板 治 疗 股 骨 髁 间 骨 折 . 中国 骨 与 关 节 损 伤 杂 志 , 2005 , 20 (1) : 605 李 重 茂 , 陈 昌 伟 , 幸 永 明 等 . 动 力 髁 螺 钉 系 统 治 疗 股 骨 髁 部 复 杂性 骨 折 . 骨 与 关 节 损 伤 杂 志 , 2002 , 17 (4) : 3036 但 东 立 , 任 先 军 . 股 骨 髁 支 持 钢 板 治 疗 低 位 股 骨 髁
22、上 、 髁 间 骨 折八 例 . 骨 与 关 节 损 伤 杂 志 , 2001 , 16 (1) : 64(收 稿 : 2005 09 26) 临 床 研 究 手 术 治 疗 儿 童 股 骨 干 骨 折范 凌 X 权 毅 X 屈 波 X 骆 助 林 X对 儿 童 股 骨 干 骨 折 ,多 数 学 者 认 为 儿 童 骨 骼 处 于 发 育 期而 不 宜 行 手 术 治 疗 ,但 部 分 病 例 仍 具 有 手 术 适 应 证 。 自 1995 2004 年 笔 者 收 治 儿 童 股 骨 干 骨 折 53 例 , 其 中 29 例 采 用 手术 治 疗 , 疗 效 满 意 , 报 告 如 下
23、。1 临 床 资 料111 一 般 资 料 本 组 29 例 , 男 性 21 例 , 女 性 8 例 。 年 龄115 14 岁 , 平 均 718 岁 , 6 岁 及 6 岁 以 下 12 例 , 6 岁 以 上17 例 。 致 伤 原 因 : 交 通 事 故 伤 22 例 , 高 处 坠 落 伤 3 例 , 重物 压 砸 伤 2 例 , 跌 伤 2 例 。 陈 旧 性 骨 折 5 例 (时 间 3 7 周 ) ,其 余 为 新 鲜 骨 折 。 骨 折 部 位 : 上 1/ 3 段 7 例 , 中 1/ 3 段 18例 , 下 1/ 3 段 4 例 。 横 形 骨 折 15 例 , 长 斜 形 1 例 , 短 斜 形 6例 , 螺 旋 形 4 例 , 粉 碎 性 3 例 。 另 外 , 开 放 性 骨 折 7 例 按Gustilo 分 类 : 型 4 例 , 型 2 例 , 型 1 例 。112 治 疗 方 法 11 例 用 动 力 加 压 钢 板 固 定 , 选 用 大 小 、 长703中 国 骨 与 关 节 损 伤 杂 志 2006 年 4 月 第 21 卷 第 4 期X 解 放 军 第 59 中 心 医 院 外 一 科 云 南 省 开 远 市 661600
