1、1,艾滋病职业暴露的 预防与处理,敦煌市医院,2,职业暴露的危险 职业暴露的预防 职业暴露的处理,主 要 内 容,3,职业暴露的危险,4,职业暴露的定义,是指工作人员，如实验室技术人员、医生、护士、警察等，在从事艾滋病防治及有关工作中，意外地被HIV感染者或病人的血液、体液污染了破损的皮肤或非胃肠道粘膜，或被含有HIV的血液、体液污染了的针头及其它锐器刺破皮肤，而导致有被HIV感染可能性的情况。,5,常见的职业暴露情况包括,外妇科医生在给HIV/AIDS作手术时，被手术刀或缝合针刺伤； 口腔医生在给HIV/AIDS拔牙时，被牙齿刮伤或被医疗器具损伤； 护理人员在给HIV/AIDS抽血、注射室，
2、被针头刺伤，或其他伤口接触到患者的血液、体液等； 血库或化验室工作人员被带有HIV针头或玻璃损伤，或有伤口部位接触到血液或体液；,6,常见的职业暴露情况包括,尸检人员在作死亡的HIV/AIDS尸检时，被手术刀割伤； 血液透析人员的伤口接触到HIV/AIDS的血液、体液； HIV/AIDS的血液或体液溅到医务人员的眼中。,7,职业性感染,职业性感染具备的条件： 当发生职业暴露怀疑感染时，此人血清学检查HIV抗体必须阴性（当时）； 排除其它一切感染的可能性； 经过一段时间观察，HIV抗体阳转。,8,医务人员职业性感染HIV的危险,我国已经出现艾滋病发病的高峰, 大批病人到医院求医,病人中HIV阳性
3、的比例越来越大。 诊断和治疗的过程难免接触病人的血液和体液, 皮肤受伤的机会很大。调查显示医务人员发生针刺伤的频率是大约5%-10%, 手术人员受伤的机会是12%以上。,9,医务人员职业性感染HIV的危险,血液传播是HIV感染的主要途径,效率高 出现过职业性感染的病例：（美国麻省护理学会主席Karen Daley就是因为在丢弃用过的针头时刺伤了手指不幸感染了HIV和和HCV）,10,职业暴露的危险程度,皮肤被刺伤并暴露于HIV污染的血液后，感染的危险性估计为1：4001：300； 深度损伤，器械上有血，器械接触过感染者的血管时，被感染的可能性增大； 如果所接触的患者在2个月内因艾滋病死亡，暴露
4、者感染的可能性增加； 仅粘膜或皮肤暴露于感染的血液而无局部损伤，被感染的可能性大约为1/1000或更低；,11,职业暴露的危险程度,暴露后感染的危险性与接触血量及血液中的病毒载量有关； 暴露后，感染的危险性与接触者本身的免疫功能有关； 如果暴露后处理得当，感染的危险性会大大降低。,12,职业暴露的危险程度,健康工作者存在被HIV感染的危险性 发生率却是很低 职业暴露不等于职业感染,13,职业暴露的传染源,医务人员在工作中常见的HIV暴露源：HIV感染者或艾滋病人的血液、羊水、含血体液、阴道分泌物，含HIV的实验室样本、生物制品、器官等。,14,职业暴露的常见人群,外科医生妇产科医生护士检验人员
5、等,15,职业暴露潜在人群,对被血液和污染的环境清洁者 对被血液和污染的器具去污、消毒、维护者 处理污染的被服和废弃物者 处理盛有污染利器的容器者 处理和运输生物学标本时,16,职业暴露的病因,已发现的病因 20种 常见的病因 HIV、HBV、HCV 常见的途径 皮损和粘膜暴露，溅向眼、鼻、口 这里的病因指 HIV,17,经血或体液传播的职业暴露,经皮肤或粘膜暴露 HIV、HBV、HCV感染为主 传播方式：针刺或其他锐器损害 病毒进入抓伤的皮肤、皮损、擦伤、烧伤 病毒因意外溅入眼、鼻、口 病毒不会经空气传播,18,有传染性的体液包括,血液 精液 阴道分泌物 脑脊液 羊水 胸水, 腹水 心包液
6、滑膜液 一切有可见的血液污染的体液,19,没有传染性的体液是,唾液 泪液 汗液 尿液 粪便,20,HIV职业暴露感染率,来源： 23项研究 平均感染率 皮肤破损： 0.33%（CI 0.2-0.5%） 粘膜接触： 0.09%（CI 0.06-0.5%）,21,导致感染发生的因素,接触血液量大 受损伤口深 造成伤口的器械上有明显的血迹 器械曾插入静脉或动脉内（采血的针头） 暴露源来自艾滋病晚期病人 处于窗口期的感染者,22,发生职业暴露的原因,没有安全防范的规章制度； 没有按照规范进行操作； 对职业暴露缺乏自我保健的意识； 缺乏职业暴露的专业知识； 不可避免地处于高度暴露的环境；,23,HIV的
7、抵抗力,24,HIV对环境的抵抗力,HIV对外界环境中物理和化学因素抵抗力均较低,比乙型肝炎病毒(HBV)的抵抗力低得多.因此,对HBV的消毒和灭活方法对HIV均可使用。 对热的抵抗力 对化学品的抵抗力 对紫外线的抵抗力,25,HIV对热的抵抗力,在室温(22-27)液体环境下可存活15天以上。 100 30分钟，高压灭菌。 美国CDC证明干燥环境中的HIV浓度在几个 小时内降低1-2log(即降低9099)。,26,不同温度对HIV活性 降低10倍所需的时间,27,HIV对化学品的抵抗力,HIV不耐酸,pH3.0时病毒滴度在10分钟下降4个对数. HIV较耐碱,pH高达9.0时,病毒滴度下降
8、甚微 HIV对消毒剂、去污剂等化学因素一般敏感:0.2%次氯酸钠0.1%家用漂白粉 酒精具有良好的灭活作用。,28,HIV对紫外线的抵抗力,对紫外线或射线不敏感，紫外线、射线不能灭活HIV。,29,职业暴露的预防,30,HIV职业暴露的预防,卫生部（2004108号）下发：医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则。,31,HIV职业暴露的预防,遵循普遍性防护原则 有专门领导和管理系统 坚决实施各项防止交叉感染，安全操作和个人防护的要求 及时评估 遇到事故要报告，登记，处理,32,HIV职业暴露的预防,普遍性防护原则定义：是指医务人员将所有病人的血液、其他体液以及被血液、其他体液污染的物品均视
9、为具有传染性的病原物质，医务人员在接触这些物质时，必须采取防护措施。,33,HIV职业暴露的预防,遵循普遍防护原则的理由：与其它传染病相比，艾滋病的传染期长且不易发现传染源；艾滋病的临床表现多样且非特异性，很容易误认为是其它疾病，如肺炎等；大多数感染者是隐匿的，甚至本人也不知道自已感染了HIV；大众对艾滋病的认识存在偏差，公众对HIV/AIDS存在歧视现象，病人隐瞒实情。在医疗工作中应把接触到的所有污染物都当作有潜在传染性来防护，才能最大限度地降低职业暴露的危险。,34,HIV职业暴露的预防,普遍防护原则的具体内容： 安全处置锐利器具； 对所有器具严格消毒； 认真洗手； 做好个人防护避免直接接
10、触血液（体液）； 安全处置废弃物。,35,普遍防护原则,如何安全处置锐利器具： 不要把用过的器具递给别人； 在进行侵袭性操作时，要保证足够的光线，减少 创口出血； 严禁向用过的一次性采、注射器针头上盖针头套，不能用手毁坏用过的器具； 在创伤缝口时，要特别注意刺伤； 把用过的注射器直接放进专门的桶中，集中处理； 勿将锐利废弃物与其它废弃物混放； 勿将锐利废弃物放在儿童可以接触到的地方。,36,普遍防护原则,对所有器具严格消毒所有符合消毒规范的消毒程序都足以杀灭HIV、乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒。,37,普遍防护原则,认真洗手医务人员的手常常带有病原微生物，这也是造成病原体在病人中传播和主要原因之
11、一。医务人员手上沾着的体液，可以很容易地用肥皂和水清除干净。,38,普遍防护原则,使用防护设施避免直接接触体液根据可能接触血液或体液量的多少，决定采用适当防护设施。常用防护设施包括乳胶手套、口罩、防护眼镜、隔离衣。,39,普遍防护原则,安全处置废弃物 运输废弃物的人必须戴厚质乳胶手套。 处理液体废弃物必须戴防护眼镜。 没有被血液或体液污染的废弃物，可按一般性废弃物处理。,40,HIV职业暴露的预防,加强管理，避免发生职业暴露： 制定、实施预防艾滋病职业暴露的措施。 对有关人员加强艾滋病知识的宣传教育，增强自我防护意识。 出现事故时要及时报告并做好记录以便及时评估。,41,职业暴露后的处理,42
12、,HIV职业暴露后处理,职业暴露后应遵循的处理原则： 及时处理原则； 报告原则； 保密原则； 知情同意原则。,43,HIV职业暴露后处理,职业暴露后的处理程序： 立即进行局部紧急处理； 报告单位负责人和当地疾病预防控制中心； 危险性评估； 根据评估结果决定是否用药； HIV监测、随访、咨询。,44,HIV职业暴露后处理,局部处理： 刺激出血：如有伤口，应轻轻挤压，使其尽量挤出血液， 冲洗或清洗：用肥皂水或流动清水冲洗。 血液、体液等溅洒于皮肤粘膜表面应立即先用肥皂，再用清水、自来水或生理盐水冲洗。 如溅入口腔、眼睛等部位，用清水、自来水或生理盐水长时间彻底冲洗。,45,职业暴露后处理, 受伤部
13、位的消毒：伤口用消毒液（如75%酒精，0.2%次氯酸钠，0.2-0.5%过氧已酸，0.5%碘伏， 3%双氧水等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。 咨询和处理：到艾滋病防治专业机构进一步咨询和处理。,46,HIV职业暴露后处理,主管机构应详细记录所发生的情况， 并严格保密。 包括受污染者个人资料、时间、地点、污染部位、伤口类型（深浅、大小、有无出血）、污染物的情况（如，HIV的血液、HIV培养液等）；如可能，应获悉病人的血浆病毒载量、是否接受过治疗及所用有药物的种类。,47,HIV职业暴露后处理,风险的评估 由专业人员进行风险的评估后，以决定是否进行药物预防和使用何种药物 危险评估的步骤：暴露的程度
14、；暴露源的情况；预防方案的确定。,48,暴露的程度分级评估,2级暴露,1、2级为轻度暴露，3级为重度暴露,49,暴露源的评估,50,暴露源的评估,如果暴露源没有HIV的检测结果，最好做快速HIV抗体检测。 如果暴露源有急性HIV综合征的症状，应同时检测病毒载量。,51,暴露后的预防用药推荐方案,52,暴露后的预防用药推荐方案,皮肤受伤暴露 暴露源 暴露级别 推荐方案阳性1级 轻度 PEP阳性1级 重度 扩展PEP阳性2级 轻度 扩展PEP阳性2级 重度 扩展PEP 粘膜或不完整皮肤暴露阳性1级 少量暴露 PEP阳性1级 大量暴露 扩展PEP阳性2级 少量暴露 PEP阳性2级 大量暴露 扩展PE
15、P,暴露源感染状态不明时的预防,如果暴露源的HIV感染状态或暴露级别不明时，暴露后的预防应结合临床情况、流行病学资料、暴露的类型来分析暴露源HIV阳性的可能性。,53,有HIV 传播的可能，但未证实,实施PEP基本方案,HIV阴性，终止服药,HIV阳性，重新评估暴露级别，修改服药方案,54,确定是否需要药物预防及其方案,皮肤受伤暴露： 如果不清楚暴露源的HIV感染状况，不论是轻度还是重度暴露，一般不需要PEP，但源病例有HIV感染的危险因素，推荐基础PEP； 如果不清楚暴露物的来源，一般不需要PEP，但源病例有HIV感染的危险因素，推荐基础PEP； 如果暴露源为阴性，不论轻度还是重度暴露，都不
16、需要PEP。,55,确定是否需要药物预防及其方案,粘膜或不完整的皮肤暴露 如果不清楚暴露源的HIV感染状况，不论少量还是大量暴露，一般不需要PEP，如果源病例有HIV感染的危险因素，可考虑使用PEP方案； 如果不清楚暴露物的来源，一般不需要PEP，如果源病例有HIV感染的危险因素，可考虑使用PEP方案； 如果暴露源为阴性，不论少量还是大量暴露，都不需要PEP。,哪些情况暴露不会导致HIV感染,经证实接触的可疑血液或体液为HIV阴性； 完整无损皮肤或无新鲜留学的陈旧性伤口等接触HIV阴性血液、感染性体液； 完整无损皮肤或无新鲜留学的陈旧性伤口等接触HIV阳性血液、感染性体液且及时冲洗消毒后； 完
17、整粘膜或皮肤粘膜结合部短时接触少量、低浓度（如HIV血浆浓度低于1500cp/ml）HIV 阳性血液或感染性体液。,56,57,药物预防推荐方案,基本用药方案：联合使用2种 NRTI（非核苷类逆转录酶抑制剂） AZT 300mg 3TC 150mg, bid；（齐多夫啶、拉米夫啶） 3TC 150mgd4T 3040mg,bid;（司它夫啶） ddI 400mg(泡腾片),qd或(250mg,bid)d4T40mg,bid;（去羟基苷）连续使用28天,58,药物预防推荐方案,扩展用药方案：在基础方案的基础上，加下列一种 PI（蛋白酶抑制剂）。 IDV 800mg,q8h,空腹时服用；（茚地纳韦
18、） NFV 750mg,tid,进食时服用；（奈佛韦伦） EFV 600mg,qn;（依非韦伦） ABC 300mg,bid。（阿巴卡韦）,59,为什么暴露后用药可以预防感染,HIV从局部到全身感染需要一段时间，此期 内使用ARV可阻止病毒复制。用SIV感染模型发现： 黏膜暴露于游离病毒24h内，SIV只感染注射局部的树状突细胞； 2448h后，感染的细胞转移到局部淋巴结； 5d内，可在周围血中查到病毒。基于上述原理，HIV暴露后应尽可能早使用 ARV治疗，通过限制靶细胞或淋巴结中的病毒复制 而阻止HIV全身感染。,60,HIV职业暴露后处理,药物预防的益处AZT可使预防职业暴露后的传播下降8
19、1%；,61,使用HIV药物需知,2种和3种联合应用之分 50%有副反应，尤以服药后头2周反应最重 依存性 耐药,62,暴露后用药失败的原因, HIV有多种亚型，如果暴露于一个耐药的HIV病毒株，预防用药可能失败； 在暴露严重的情况下预防可能失败。大量病毒接种，预防的有效性会降低； 从药物预防暴露后HIV感染的机制可见，用药开始时间延迟，病毒已经在靶细胞内大量繁殖或病毒已经在外周血中出现，药物的预防作用会降低； 因不能承受药物的副作用或其它原因而导致没有坚持全程28天服药或服用剂量不足，预防用药的效果也会降低。,63,暴露后预防用药最佳时间,暴露后预防开始的时间越早，降低体内HIV复 制和消灭
20、活病毒的机会就越好。 最好在暴露后12h，最长不超过24内用药； 动物实验研究显示：暴露后2436h开始服药将无预防作用。 不过，对于感染危险性很高的暴露者，即使时间间隔很长，比如12周，也应考虑使用预防性治疗。因为即使不能预防感染，早期治疗对HIV急性感染也有好处。,64,暴露后预防用药疗程多长,职业暴露后预防的疗程一般为28d。 动物实验发现： 周的疗程可以阻止所有治疗动物的感染； 由于服用4周AZT才有一定的保护作用，如果无很大的副作用，预防性用药应持续4周。 如果服药过程中减少310d药物，其保护作用将会减低和不完全。,65,HIV职业暴露后的预防, 如果使用预防性药物，应监测药物的毒
21、副作用，包括使用预防性用药时和服药2周后的全血检测、肾功能和肝功检测。 如果出现主观的或客观的毒副作用，应在专家的指导下，减少剂量或换用药物，并详细记录药物毒副作用情况。 育龄妇女使用PEP，用药期间应避免或终止妊娠。,66,监测、随访和咨询,应在暴露发生后的当时、暴露后4周、8周、12周、6个月进行HIV抗体的检测，以明确是否发生HIV感染； 如有必要和有条件时，可检测P24抗原和病毒载量进行早期诊断； 监测还应包括对所用药物不良反应的监测，如血常规、肝肾功能等。,67,有关职业暴露处理案例1,某护士的职业暴露：*是艾滋病病房的护士，在处理艾滋病病房污物时，被一根混在污物中的穿刺针刺破手指，
22、当时有可视性出血。住院病人均为艾滋病晚期病人。立即用流动自来水冲洗，并挤出血，然后给予碘酒、酒精消毒皮肤。专家评估认为，暴露源不明，有出血，采用基本用药方案，服用双汰芝28天，抽血检测HIV抗体作为基线结果，并在6周、3个月和6个月时检测HIV抗体，均阴性。 案例提示：在医疗工作中，尤其在为艾滋病人服务过程中，应严格贯彻普遍防护原则，包括将锐器与其它物品分开存放和处理。,68,有关职业暴露处理案例2,某医生的职业暴露：某医院艾滋病门诊，有一艾滋病人在门诊就诊中突然发生上消化道大出血，以大量呕血为主，医生在抢救该病人过程中，突有病人呕吐的血液喷射到她的眼睛里和脸上。她立刻用氯霉素眼药水点眼。后经专家指导，用生理盐水冲洗眼睛、服用双汰芝28天，并在6周、3个月、6个月时检测HIV抗体，均阴性。 案例提示：在临床工作中尤其是为艾滋病人进行医疗操作中，不仅要戴口罩，还要戴防护镜；上例属于粘膜暴露，不要用眼药水滴眼，否则容易损伤粘膜，增加感染机会。,69,谢谢!,
