1、直肠癌围术期护理查房护士长：今天召集大家进行一次直肠癌围手术期护理查房，已给大家布置了近一周的时间，大家一定也查阅了相关资料，主要目的是提高咱们直肠癌围术期的护理能力，希望通过此次查房能够达到预期效果。主查人由高娟来担任 ，现在查房开始。高娟：好，首先由责任护士黄辉来给大家做病历介绍黄辉：患者 孔繁香 68 岁，女性主诉：大便带血并次数增多半年患者于半年前无明显诱因出现大便带血，伴大便次数增多，平均 3-4 次/日，里急后重，无腹胀及腹泻，无恶心呕吐，无心慌胸闷，近 10 天余大便次数明显增多，平均 7-8 次/日，在外未治疗，遂来我院就诊，门诊行直肠镜检查后，以“直肠癌”收入院。患者自发病以
2、来，神志清，精神可，入眠可，小便未见明显异常，近期体重无明显变化，入院后完善相关检查，于 2018 年 1 月 23 日 14:00 在全麻下行腹腔镜下直肠恶性肿瘤切除术加淋巴结清扫术。于 17：40分安返病房，患者神志清，伤口敷贴覆盖清洁干燥，予双腔鼻导管吸氧 3L/min，持续心电监护，持续胃肠减压，盆腔引流管两根 皮下引流管一根，引流血性液体，引流通畅，留置导尿畅，引流出色清尿液， BP:138/81mmHg，P:84 次/分，R:21 次/分，给予 I 级护理，禁饮食、抗菌素、抑酸护胃、静脉营养药物治疗，气压泵及抗凝药物预防血栓雾化及药物帮助排痰。现患者术后 7 天各项生命体征平稳，胃
3、肠功能基本正常。现在我们去病室进行护理查体护理查体T:36.3 P:87 次/分 R:20 次/分 Bp:123/82 mmHg神志清，呼吸平稳，呼吸音正常，心率规整。腹平软，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平、全腹无明显压痛反跳痛、叩鼓，肠鸣音正常。切口外敷料包扎完好无渗出，引流管通畅在位、引流液共约 10ml、色淡红。心音纯，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。病情介绍：术前检查检查日期 检查单位 项 目 结 果 2018-1-19 本院 血常规 HGB140g/l2018-1-19 本院 糖
4、化血红蛋白 7.5%2018-1-19 本院 心脏彩超左室收缩舒张功能受损左室壁节段性运动不良2018-1-19 本院 C13 呼气试验 （-）2018-1-19 本院 心电图 窦性心律 ST-T 改变2018-1-21 本院 上下腹部 CT 平扫 直肠癌、脂肪肝既往史：窦性心动过速病史 6 年,口服美托洛尔治疗;2 型糖尿病病史 5 年;白癜风病史 3 年；脑梗死个人史 2 年;否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压病史，否认精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史： 生于山东省济宁市曲阜市小雪街道办事处阮家村村民委员会，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触
5、史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无冶游史，无吸烟、饮酒史。婚育史:适龄结婚，绝经多年.21 岁结婚，育有 4 女，顺产,配偶及女儿均体健。家族史：否认家族性遗传病史。其他：家庭经济状况一般，患者不知晓自己的病情，家属十分担心患者知道病情会担心预后，十分关心患者但缺乏照顾病人的能力。翟文静：下面我来给大家介绍一下直肠癌相关知识：概述：直肠癌是从直肠乙状结肠交界处至齿状线之间的癌肿，是消化系统常见的恶性肿瘤，发病率高，在我国占全身癌肿的第三位。发病年龄多在 40 岁以上，但近年来有年轻化趋势。男女比例为 2-3：1。直肠癌以中下段多见。占
6、70-80%，多能通过直肠指诊发现。早起治疗愈后较佳。 高娟：下面我来给大家介绍 一下病理分型病理分型：（一）大体分型可分为三类：1、肿块型又称菜花型预后较差。2、溃疡型 多见，占 50%以上，转移较早。3 浸润型 少见，转移早愈后差 （二）组织学分型：以腺癌最多见占 75-85%，粘液腺癌次之占 10-20%愈后较腺癌差。其它还有未分化癌、鳞状细胞癌，未分化癌预后最差。 （三）转移途径主要有四种：1、淋巴转移 这是直肠癌的主要转移途径。2、直接浸润 直接浸润周围脏器。3、血行转移 癌栓通过门静脉进入肝脏，其次还可以转移至肺、 骨、肾等处。4、种植转移 癌细胞可脱落直接在腹膜种植，较少见。根据
7、 Dukes 分期原则将其分为四期 ：A 期：癌肿限于直肠壁内。 B 期：癌穿透肠壁浆膜或侵犯临近组织，尚能整块切除。 C 期：C1 期癌肿邻近肠旁淋巴结转移；C2 期供应血管根部和系膜切缘附近淋巴结转移，尚能根 治。 D 期：伴有远处淋巴结转移或肝、肺、骨、脑等处转移。 宋思健：下面我介绍一下直肠癌临床分型临床分型:直肠癌早期可无症状，随着癌肿的逐渐增大，可产生一系列症状。 1、直肠刺激症状 ：可出现便意频繁、腹泻、里急后重、排便不尽、便后肛门下坠感等刺激 症状。 2、癌肿破溃感染症状： 只是直肠癌最早期的症状 3、肠壁狭窄症状：可出现肠梗阻症状如大便变形变细、阵发性腹痛等 4、其它 ： 直
8、肠癌晚期浸润其它器官及组织时，可引起相应的症状。诊断要点：1、 直肠指诊 2、 B 超和 CT 3、 肠镜检查 4、 大便隐血试验刘卫;下面我介绍一下直肠癌的病因：直肠癌的病因尚不清楚，但可能与下列因素有关： 1、饮食因素 高蛋白、高脂肪、低纤维素饮食与直肠癌的发病有密 切关系。 2、直肠腺瘤癌变 腺瘤可分成管状腺瘤、绒毛状腺瘤及混合性腺瘤三类。其中绒毛状腺瘤癌变率高。家族性多发性腺瘤也被视为癌前期病变，若不治疗其恶变率几乎达到百分之百。3、直肠慢性炎症刺激 溃疡性结肠炎和克隆病等由于肠黏膜破坏，溃疡修复增生，肉芽组织形成过程中发生癌变。血吸虫病虫卵在直肠黏膜沉积，引起血吸虫性肠炎，其发生癌变
9、也高于正常人。 4、其它 如遗传因素、既往大肠癌、乳癌病史等。高娟：下面我介绍一下直肠癌的治疗方法：以手术为主的综合治疗治疗方案 1.手术治疗 外科手术切除加区域淋巴结清扫是目前唯一有可能根治直肠癌的方法。手术方式根据肿瘤部位，进展程度及临床分期来确定。2.化学治疗 有结转移淋巴癌灶的早期直肠癌及全部进展期直肠癌均需辅以化疗，在术前、术中及术后使用，以使癌灶局限、消灭残存癌灶以防止复发和转移。常用化疗药有 5-FU、卡铂等。 3.放疗 对早期直肠癌可在肠镜下行高频电凝切除术、激光或微波凝固及光动力治疗等。4.中医治疗黄辉：下面我介绍一下病人关于围术期护理术前一般准备没有术后吗（1）心理护理：A
10、 鼓励患者诉说自己的感受，暴露自己的心理，我们要耐心倾听其因疾病所致的恐惧和顾虑。 B、根据患者的心理承受能力，与家属协商寻求合适时机帮助患者尽快面对疾病，介绍疾病的相关知识及治疗进展，介绍手术的必要性，使其树立战胜疾病的信心，能积极配合治疗和护理。目前患者仍不知晓自己病情。（2）营养支持 A、鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的少渣饮食。 B、与家属交代饮食的重要性，取得合作；注意饮食卫生，防止肠道感染。 C、必要时，根据医嘱给予肠内营养或肠外营养，并做好宣教。 （3）肠道准备 A、传统的肠道准备：a、术前三天进少渣半流质饮食，术前两天进流质饮食。b、术前三天，番泻叶 6g 泡茶饮
11、用。c、口服抗生素，消炎药，抑制肠道细菌。 B、全肠道灌洗法：患者于手术前 12-24 小时开始口服 37 度左右等渗平衡电解质溶液，引起容量性腹泻，以达到清洁肠道的目的，灌洗全程需 3-4 小时，液量不少于 6000 毫升。术前护理问题及预期目标1、焦虑、恐惧或预感性悲哀：与担心可能或已存在的癌症诊断以及担心手术和可能需要作结肠造瘘有关。 预期目标：病人家属能够心态平稳，面对疾病和现实，积极接受治疗和护理 ，病人现不知道自己病情，家属要求不告知患者。2、知识缺乏：对肠道恶性肿瘤的早起症状及诊断性检查认识不足，对肠道手术术前准备缺乏了解。 预期目标：了解相关保健知识，并能依从医护指导改变不健康
12、的生活方式。 3、营养失调：低于机体需要量，与恶性肿瘤高代谢率有关 预期目标：营养状况改善，能够耐受治疗 4、有感染的危险：与 dixon 术后需要长期留置尿管有关。 预期目标：留置尿管期间未发生泌尿系感染。 术后一般护理A、严密观察生命体征变化，患者术后持续心电监护、吸氧、胃肠减压。测 BP、p、r、 spo2 每两小时一次。B、由于此病人血糖高，不利于切口的愈合所以我们要随时监测血糖，遵医嘱测早中晚血糖。 C、我们要及时观察腹部及伤口情况有无渗血、渗液，有异常及时处理 ，患者术后留置左右盆腔引流管各一根，皮下引流管一根。保持引流管通畅，防止受压、扭曲，观察颜色、性质、量并随时记录。 现引流
13、液约 10ml 血性液体。皮下引流管已拔出。D、鼓励病人适当活动，预防压力性损伤等并发症 ，现患者每天下床活动约 4 小时。E、由于病人年纪较大且手术创伤较大，所以我们要保证其充足的营养并注意液体的滴速 术后护理诊断及相关护理措施：1：组织灌注量改变：与手术大量失血和禁饮食有关护理措施：A:密切观察神志、四肢温度、皮肤黏膜、血压、脉搏、呼吸等，并做好记录；B:做好各种监测、留置导尿监测尿量；C:协助患者翻身、排痰、口腔护理等；D:密切注意观察用药反应，严格掌握补液速，并观察尿量变化，防止药液外渗，造成皮肤黏膜的坏死；E:根据患者情况，有必要的及时输注各种液体及营养支持。评价：患者术中有出血，术
14、后体液流失，予以积极营养支持补液治疗。2、疼痛 ：与手术切口和术中损伤有关护理措施：A:心理安慰；B:提供安静的环境，舒适的体位；C:观察疼痛的部位、性质及持续时间；D:分散注意力； E:观察镇痛泵的效果，如果病人疼痛厉害可以遵医嘱予以强痛定等止痛药物。评价：患者疼痛减轻。3：有体液不足的危险 ： 与手术导致水电解质失衡有关护理措施：A:观察和记录出入量。B:生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。C:皮肤弹性、干湿度和温度；口唇颜色和干燥程度。D:尿量、尿比重、尿氯化物、尿 pH 值等。E:神经肌肉的应激性改变及有无感觉、运动障碍。F:有无意识障碍及意识障碍的程度。G:实验室监测，包括红细胞
15、比容、血清电解质、血 pH 值等。评价：患者血压稳定有力， ，心率 57-70 次/分，每日尿量大于1500ml,出入液量平衡。4：营养失调：与低于机体需要量有关 护理措施：术后禁食禁饮，待肛门排气后胃肠蠕动后，方可给予少量温开水，逐步过渡到流食到普食。因此 A:提供良好的进食氛围；B:饮食适合患者口味，注意食物温度适宜、高热量高蛋白高维生素易消化饮食，禁食霉变、腌制食品；C:选择合适时间进餐；D:少量多餐，鼓励进食；可以经口进食时要循序渐进，拔出胃管当日给少量饮水，每次 4-5 汤匙，1-2 小时 1 次，第 2 天进半量流质，每次50-80ml，第 3 日全量流质，每次 100-150ml
16、，无不适，第 4 日进半流质，以稀饭为宜，D、静脉营养支持，给予促消化药物口服；评价：患者体重无明显减轻，皮肤及粘膜正常。5：清理呼吸道低效 与术后患者体质下降、咳痰无力及切口疼痛影响排痰有关护理措施：A:术后注意观察病人咳嗽情况及痰液性质，量，是否易咳出。B:听诊病人两肺的呼吸音，了解肺部痰液淤积情况。 C:嘱病人每 2 小时，做几次深呼吸，同时下床活动，咳痰。D:指导病人有效咳嗽的方法，病人半卧位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后 保持张口，用力进行 2 次短促的咳嗽，将痰咳出。 E:对于咳嗽时疼痛的病人，嘱病人用手捂住切口疼痛部位。 F:遵医嘱每天 2 次超声雾化吸入。G:保持病房清洁，
17、维持室温在 1822，湿度在 50%-60% 。 评价：病人能够掌握有效咳嗽的方法，呼吸道痰液顺利排出，能积极下床活动。6：有感染的危险 与手术、切口愈合有关护理措施：A:加强营养，以增加机体抵抗力；B:嘱病人注意休息，避免劳累，尽量减少外出和探视，防止感染；C:保持良好的个人卫生习惯；协助病人于晨起、睡前漱口，禁食期间做好口腔护理；应注意尿道口的护理，避免尿路感染；D:检查和护理病人前应洗手，谨防医源性感染；E: 定期监测体温、白细胞及中性粒细胞、C 反应蛋白等指标。评价：病人感染的危险因素降低，切口愈合无异常变化。 7：潜在并发症：手术副损伤包括输尿管、膀胱、阴道和肠道损伤，特别当肿瘤体积
18、比较大时，发生输尿管损伤的可能性增加，有时为了减少输尿管损伤，在进行巨大肿瘤手术或二次手术时需要放置输尿管支架以减少副损伤。术后吻合口漏：吻合口漏是直肠癌手术时一个非常常见的并发症，特别是低位直肠癌手术后吻合口漏的发生率可以达到 15%左右，而且发生吻合口漏后可以继发腹腔感染、盆腔脓肿、吻合口狭窄等并发症，严重者可能导致患者死亡，因此对于吻合口位置较低的患者，建议患者进行预防性造口。此患者未给予预防性造口。术后控便能力下降甚至肛门失禁：在直肠癌手术时由于切除了大部分直肠，直肠储存粪便的能力会明显下降，术后患者排便次数都会增多，而且出现排便急迫感，部分患者出现气体或液体粪便不能控制，严重者可能出
19、现固体粪便不能控制，生活质量较低。排尿功能障碍：由于控制排尿功能的神经在直肠周围分布，因此在进行直肠手术时可能会损伤这些神经，约有 10-20%患者出现排尿功能障碍，大部分患者可能在术后能恢复，但也有患者长期不能恢复。患者未出现排尿功能障碍。腹腔和盆腔出血：可能和术后发生局部感染侵蚀了血管有关，一般经过保守治疗可以好转，严重者可能需要再次手术。患者盆腔引流液量不大，未发生腹腔或盆腔出血。7：活动无耐力 与营养缺乏有关； 护理措施：A:适当床边活动；B:经常肢按摩体，保持正常功能；C:给予营养支持：提供高热量、高蛋白、丰富维生素易消化食物，少食多餐，避免辛辣刺激。评价：病人活动耐力提高， 病人能
20、逐渐完成日常生活料理，如洗漱、排便、饮食等。 8：睡眠型态紊乱 与术后不适和翻身时疼痛有关护理措施：A:做好晚间护理，睡前泡脚；B:保持病室空气的清新；C:减少陪人，按时关灯，避免情绪激动，可听轻音乐放松心情；D:睡前不饮可乐、浓茶、咖啡，避免神经过度兴奋；E:晚间进食量不宜过多，减少饮水，避免频繁排尿；F:睡眠时取舒适卧位，病室温度及盖被厚薄适宜；G:夜间加强巡视，及时发现并解决影响睡眠的因素。评价：患者每日睡眠约 6-8 小时。9：恐惧、焦虑：与知识缺乏有关护理措施：A:多于患者沟通，鼓励同病室的患者之间的交流；B:耐心倾听患者心声，帮助解决生活上的需要；C:向患者讲解疾病的有关知识，举一
21、些治疗效果明显患者的例子，帮助树信心；D:谈论一些患者的爱好或建立感兴趣的事情评价：患者焦虑、恐惧明显减轻。10：舒适的改变 与手术、引流管、体位有关护理措施：A:注意观察患者不舒适的症状和原因，采取各种方法增进病人的舒适度。B:由切口疼痛引起，检查镇痛泵是否脱落、关闭，遵医嘱使用镇痛药物 C:呕吐时头偏向一侧，防止误吸，及时清除呕吐物，保持床单位整洁，遵医嘱使用止吐药。D:妥善固定各引流管及各部位的衔接，防止脱出对周围皮肤进行适当的保护。E:观察切口敷料是否脱落、有无被渗血、渗液湿透，有渗湿及时通知医师更换。F:经常调节体位，以自觉舒适为宜。评价：患者舒适度有改善。12.有跌倒的风险：与营养
22、差和活动无耐力有关护理措施：确保光线充足，提供足够的照明，夜晚开地灯；走廊及卫生间安装扶手；及时清除病房、床旁、通道及卫生间障碍，保持通道畅通；保洁人员及时清扫地面水渍；保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施，鼓励使用卫生间扶手。将日常物品放于患者易取处；教会患者家属使用床头灯及呼叫器，放于可及处，专人(家长或监护人)陪住，活动时有人陪伴，指导患者掌握起身坐，下床站及下床走的三部曲，避免姿势快速转换；穿舒适的防滑鞋及衣裤，为患者提供步态技巧指导；教育患者需要任何协助时，主动寻求工作人员的帮助，如厕时有紧急情况，及时呼叫工作人员；教育患者行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳等情况时，立
23、即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫工作人员帮助；教育家属扶好患者，注意周围环境及走动的人群，避免碰撞跌倒。患者术后 24-72 小时卧床时拉起床档保护。评价：患者未发生跌倒13.有发生非计划拔管的风险:与疼痛和带管不适有关。护理措施： A 关注患者对留置导管的耐受性及依从性；B.每班观察导管位置、深度，观察管道体外长度有无变化、固定情况；C.观察有无扭曲、打折、堵塞等；D.定时观察引流液颜色、性质、量等，并准确记录；E.观察导管周围皮肤、敷料有无渗血渗液；F.引流装置的压力是否正常，如常压或负压等。G.每小时巡视 1 次 H.对于清醒患者或家属告知留置导管的目的和重要性，保护导管、防止意外脱出的方法
24、及注意事项，达到患者及家属知晓相关内容并配合。评价：患者未发生非计划拔管14.有发生 VTE 的风险：与患者卧床、活动无耐力、活动量少，体液不足有关护理措施：A：正确评估患者风险级别，根据评分确定风险等级及干预措施 B：保持病室安静、整洁，空气清新，使患者保持良好的精神状态。C：术中和术后适度补液体、饮水、避免脱水；D：抬高患肢：抬高下肢 20-30（略高于心脏水平） ，禁止腘窝及小腿下单独垫枕；E：规范静脉穿刺技术，尽量避免深静脉穿刺和下肢静脉穿刺输液；F：早期活动，尽早下床，患者术后回房即给予按摩比目鱼肌、腓肠肌并给与踝关节被动运动。人工挤压腓肠肌，从足部到大腿由远到近被动按摩，10-30
25、 分钟/次，6-8 次/日；足踝关节屈伸运动，10 秒*10-30 次/组，至少 8 组/日。麻醉作用消失后，指导患者主动踝泵运动（用力、最大限度、反复地屈伸关节） ，10 秒*10-30 次/组，至少 8 组/日；如病情允许可以做膝关节屈伸运动；指导术后患者行深呼吸，每小时 10-20 次，增加膈肌运动，促进血液回流。 G:遵医嘱为患者使用间歇性充气加压装置、以加速血液回流，防止血液淤滞。H 遵医嘱给予抗凝药物，加强用药护理。对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。评价：患者未发生15 心律失常 心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常
26、。A.根据心律失常的程度和特点合理安排休息和活动。严重心律失常者，应卧床休息。B.饮食：给予低盐、低脂、清单易消化的饮食。宜少食多餐，忌暴饮暴食。C，遵医嘱给予吸氧。D，监测血压、心律、呼吸、神志等变化。E，给予心理护理，保持情绪稳定。16 心力衰竭 是指各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指各种以疾病引起心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器筋、组织血液灌注减少，出现肺循环或体循环静脉淤血的临床综合症。健康指导：1. 保持良好的心理状态，适当活动，不悲观、不忧郁，加强自我情绪调整。 2. 养成良好生活习惯，注意劳逸结合，不贪睡、不熬夜，行为规律的健康生活方式。
27、保证充足的睡眠，适量活动，增强机体免疫力。 3. 饮食指导：指导病人正确饮食术后一年内少量多餐进食，以后量逐 渐增加，间隔时间拉长，多食高蛋白、高维生素、高热量、易消化的食物，如富含维生素 C 的水果、蔬菜，鱼类，豆制品，乳制品；避免高盐饮食，少食咸菜、烟熏和腌制食品。宜咸不宜甜宜干不宜湿，并逐渐过度至正常人饮食，且进食后半小时不要平躺。4.指导病人合理用药，遵医嘱按时按量服药 。5.术后定期随访，若出现腹痛、腹胀、呕吐等不适及时就诊。下面请护士长总结： 大家今天的表现很好，希望大家在业余时间多多努力提高自己的业务水平，同时将今日查房中涉及的护理问题及护理措施转化为每个护理工作者的主观意识，知识掌握在理论阶段是不能有效指导我们的工作的，只有升华到主观意识层面工作起来才会得心应手。从而才能为患者提供更优质的护理。 今日查房内容基本完成，请各位专家给予批评指正。
