1、12012 年重性精神疾病管理实施细则重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，并可能导致危害公共安全和他人人身安全的行为，长期患病者可以造成社会功能严重损害。因此，加强对重性精神疾病患者的管理工作成为我院精神卫生工作的一项重要任务。一、工作目标1、基本建成覆盖全市、功能完善的重性精神病患者管理系统；2、在 2011 年对*市重性精神病排查的基础上，加大力度，深入到市
2、属各乡（镇） 、社区，在 2012 年 6 月底前完成*市重性精神疾病患者的摸底调查工作；3、完善规范管理的重性精神病患者的健康档案，力争在 2012年底将纳入管理的重性精神病患者的建档率达到 80%以上；4、普及精神疾病防治知识，提高对重性精神疾病系统治疗的认识，使纳入管理的重性精神疾病患者获得有效管理治疗的比例到2012 年底达到 65%，纳入管理的精神分裂症患者的治疗率，在 2012年底达到 65%；25、开展精神疾病康复服务，促进重性精神病患者的康复，提高重性精神病患者的社会生活能力。二、职责分工1、*市精神病专科医院主要职责(1) *市精神病专科医院提供技术支持，进行人员培训，指导所
3、属医疗卫生机构人员开展患者个案管理，协助市卫生局进行督导和考核；(2)对于出院的重性精神疾病患者，及时通知所属基层医疗卫生机构。2、市属各乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心主要职责：(1)基层医疗卫生机构应当至少确定一名经过培训的全科医生专职或兼职承担辖区内重性精神疾病患者管理任务；(2)承担重性精神疾病患者信息收集与报告工作，开展重性精神疾病患者线索调查并登记、并报*市精神病专科医院；按照国家基本公共卫生服务规范(2011 版)要求，登记已确诊的重性精神疾病患者并建立健康档案。(3)在*市精神病专科医院专家组指导下，定期随访患者，指导患者服药，向患者家庭成员提供护理指导；开展社区患者危险行为评
4、估，实施个案管理计划。(4)协助*市精神病专科医院开展重性精神疾病患者应急医疗处置，并填写重性精神疾病应急医疗处置记录单 （表 6） 。(5)向*市精神病专科医院转诊疾病复发患者。3(6)参与重性精神疾病防治知识健康教育工作。3、村卫生室主要职责：协助社区卫生服务中心、乡镇卫生院开展重性精神疾病患者的线索调查、登记、报告和患者家庭成员护理指导工作。协助*市精神病专科医院开展重性精神疾病患者应急医疗处置。定期随访患者，指导监护人督促患者按时按量服药和按时复诊。参与重性精神疾病防治知识健康教育工作。三、工作内容（一）专业知识培训1培训对象培训对象包括乡、村卫生机构中从事精神疾病防治工作的医生、护士
5、等基层医疗卫生工作人员；患者家属等其他相关人员。2培训内容及方式培训内容：重性精神疾病基本知识、防治工作管理、患者规范化治疗、个案管理、患者家属护理教育相关知识与技能等。培训方式：培训以集中培训为主，采取分层、分级、自我培训方式。2012 年*市精神病专科医院拟对相关人员进行两期相关知识培训。3培训评估4培训举办单位应在每次培训结束时，对培训效果、内容、教材、教员、培训班组织管理等进行评估，根据评估结果及时改进培训。（二）发现和登记重性精神疾病患者对常住重性精神疾病患者（在本辖区内有固定居所，包括家庭、康复与照料机构等，连续居住时间在半年以上）进行线索调查。1、疑似患者线索调查在*市精神病专科
6、医院防治专家组的指导下，辖区内社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室实施重性精神疾病疑似患者调查，填写行为异常人员线索调查问卷（表 1）。在线索调查中，充分依靠乡镇政府/街道办事处、村民委员会/居民委员会和当地民政、残联、救助管理站等的力量提供搜集信息。在征得监护人同意后，将发现的疑似患者情况填入重性精神疾病线索调查登记表（表 2），报*市精神病专科医院，然后由我院派出以精神科中、高级职称专业技术人员为主的专家团队，深入到市属各乡（镇） 、社区，对各地所报告的疑似病人进行确诊及治疗。2、应急处置（1）市属社区卫生服务中心和乡镇卫生院、社区卫生服务站和村卫生室，以及街道办事处和居民委员会、
7、乡镇政府和村民委员会，发现有危及他人或自身生命、财产安全以及严重影响社会秩序行为者为疑似精神疾病患者时，应立即拨打“110”向当地公安机关报警，由公安机关执行公务的人员送往*市精神病专科医院明确诊断；5（2）对出现急性或严重药物不良反应的重性精神疾病患者给予相应处置，不能完全处理的不良反应应及时转诊到相应的上级医疗机构进行处理。3、患者信息管理（1）在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照国家基本公共卫生服务规范（2011 年版） 要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表
8、 （表 3） ；（2）对所管理的重性精神病患者的个人信息及随访信息在知情同意的基础上，在“国家重性精神疾病基本数据收集分析系统”中进行信息录入。（3）按时、按质的报送重性精神病患者的报表。4、随访评估（1）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式；（2）重症精神疾病患者的随访按照国家基本公共卫生服务规范（2011 年版） 执行，对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访 4 次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。其中，危险性评估分为 6 级（0 级：无符合
9、以下 15 级中的任何行为；1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止；3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；4 级：持续的打砸行为，不分场6合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；5 级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合） 。每次随访应填写重精神疾病患者随访服务记录表（表 4）。患者死亡、外出打工、迁居他处、走失等原因，连续 3 次失访，随访医生应填写重性精神疾病失访（死亡）患者登记表，每月定期上报*市精神病专科医院。5、分类干预根据患者的危险性分级、精
10、神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。（1）病情不稳定患者。若危险性为 35 级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2 周内随访。（2）病情基本稳定患者。若危险性为 12 级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗
11、的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察 2 周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3 个月时随访;若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2 周内随访转诊情况。（3）病情稳定患者。若危险性为 0 级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，73 个月时随访。（4）每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。6、健康体检在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每
12、年进行 1 次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。7、服务流程（三）健康教育与宣传 检查有无危重情况发生 。 。 。 。 。 。 。 。 。 检查患者的精神症状阳性症状阴性症状自知力 检查患者躯体疾病饮食情况睡眠情况社会功能状况相关实验室检查稳定基本稳定不稳定危险性 0 级且无其他异常。 。 。 。 。 。 。 。 。 继续现治疗方案 3 个月时随访。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。2 周时随访 对症治疗 建议转诊 2 周内随访 指导患者和家属如何配合治疗 告诉家属出现何种异常应立即复诊 有针对性的康复指
13、导 填写相应健康档案如有危险体征 ， 须立即转诊 , 2 周内随访转诊情况 。 。 。 。 。 。 。2 周时随访稳定无效 继续现治疗方案 3 个月时随访 建议转诊 2 周内随访转诊情况。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。 。危险性 3 。 5 级或精神病症状明显、 自知力缺乏 、 有急性药物不良反应 或严重躯体疾病危险性1 。 2 级或精神病症 、自知力、 社会功能至少一方面较差81对首次确诊为重性精神疾病的患者及其亲属，在进行临床治疗的同时开出健康教育处方，降低患者及家属的病耻
14、感，提高他们对于重性精神疾病的应对能力，预防向慢性和残疾转化。2对于慢性精神病病人，健康教育要以提高自知力和社会适应能力为主。3农村地区以提高乡村医生对于常见重性精神疾病早期症状的识别能力和跟踪随访治疗能力为主，重点培养乡镇卫生院兼职人员，熟悉重性精神疾病防治的宣传要点和核心信息，利用广播、电视和宣传材料等对农村常住及流动人口、乡镇企业工人等进行宣传教育。4.学校健康教育与宣传。有条件的学校应配备心理辅导老师，掌握重性精神疾病早期症状，开展学生心理咨询和行为干预，及时发现和干预行为异常者，防止发生重性精神疾病患者。四、督导与评价*市精神病专科医院定期组织督导、检查、评估，及时发现工作中存在的问
15、题，改进工作，提高工作质量。（一）督导1、督导目的：解决辖区项目实施过程中存在的技术或管理问题，提高项目工作质量。2、督导内容：项目管理质量和基层卫生服务机构管理进度与质量。3、督导方法。9远程督导。利用电话、传真、电子邮件等形式定期对下级单位上报的各种报表、数据等资料进行审核、评估，对存在的问题提出反馈意见。现场督导。分级组成督导组，对辖区相关机构现场检查指导，完成督导报告，2012 年*市精神病专科医院拟进行 2 次现场督导。五、考核指标1.重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内 15 岁及以上人口总数患病率）100。 （重性精神疾病患病率按 1计算） 。2
16、.重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100。3.信息报送的及时性、准确性：按照各种文件、规范的要求在规定时间内按质、按量上报所要求的信息。附表：1、行为异常人员线索调查问卷2、重性精神疾病线索调查登记表3、重性精神疾病患者个人信息补充表4、重性精神疾病患者随访服务记录表5、重性精神疾病患者失访(死亡)登记表6、重性精神疾病应急医疗处置记录单7、参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书10附表 1：表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的
17、人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：1. 曾经住精神病院，目前在家。 有 没有2. 因精神异常而被关锁在家。 有 没有3. 经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话 有 没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）4. 经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。 有 没有5. 经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。 有 没有6. 在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。 有 没有7. 疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他
18、（比如给他下毒，等等） 。 有 没有8. 过分话多（说个不停） 、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。 有 没有9. 对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。 有 没有10. 自杀，或者自残。 有 没11有11. 无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。 有 没有注释：1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。2. 调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。3. 每个问题答为“有”或“没有” 。4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、
19、住址等情况，填写重性精神疾病线索调查登记表 。填表机构名称： 填表人： 填表时间： 年 月 日12附表 2 重性精神疾病线索调查登记表省（自治区、直辖市） 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）编号姓名(1)性别(2)年龄(3)工作单位及职业(4)家庭详细地址和电话(5)监护人姓名(6)与监护人关系(7)符合“线索调查问题清单”第几条(8)诊断(9)精神科执业医师签名及日期(10)诊断复核(11)精神科执业医师签名及日期(12)注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区）
20、级精防机构。2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查” ；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除” ，并签名。3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第(11)项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。4.本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。填表机构名称： 填表人： 电话： 日期： 年 月 日 诊断机构名称： 主管人员： 电话： 日期： 年 月 日 13诊断复核机构名称： 主管人员： 电话： 日期： 年 月 日 14附表 3重性精神疾病患者
21、个人信息补充表姓名： 编号监护人姓名 与患者关系监护人住址 监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1 同意参加管理 0 不同意参加管理签字： 签字时间 年 月 日初次发病时间 年 月 日既往主要症状1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物 8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他 / / / / / 门诊1 未治 2 间断门诊治疗 3 连续门诊治疗 首次抗精神病药治疗时间 年 月 日既往治疗情况住院 曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 目前诊断情况 诊断 确诊医院 确诊日期 最近一次治疗效果1 痊愈 2
22、好转 3 无变化 4 加重 患病对家庭社会的影响1 轻度滋事 次 2 肇事 次 3 肇祸 次 4 自伤 次 5 自杀未遂 次 6 无关锁情况 1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除 经济状况 1 贫困，在当地贫困线标准以下 2 非贫困 3 不详 专科医生的意见(如果有请记录)填表日期 年 月 日 医 生 签 字15填表说明1对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。2监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。3监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。4初次发病时间：患者首次出
23、现精神症状的时间，尽可能精确，可只填写到年份。5既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。6既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。首次抗精神病药治疗时间，尽可能精确，可只填写到年份。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。7目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，并填写确诊医院名称和日期。8患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0 ”；若发生过，填写相应的次数。轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生
24、命财产损害的，属于此类。肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法 ，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸：是指患者的行为触犯了刑法 ，属于犯罪行为的。9关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。10经济状况：指患者经济状况。贫困指低保户。11专科医生意见：是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生的意见。如没有相关信息则填写“无” 。16附表 4重性精神疾病患者随访服务记录表姓名： 编号随访日期 年 月 日危险性 0 （0 级） 1（1 级） 2(2 级) 3(3 级) 4(4 级) 5（5 级）
25、 目前症状1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物 8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他 / / / / 自知力 1 自知力完全 2 自知力不全 3 自知力缺失 睡眠情况 1 良好 2 一般 3 较差 饮食情况 1 良好 2 一般 3 较差 个人生活料理 1 良好 2 一般 3 较差 家务劳动 1 良好 2 一般 3 较差 生产劳动及工作 1 良好 2 一般 3 较差 9 此项不适用 学习能力 1 良好 2 一般 3 较差 社会功能情况社会人际交往 1 良好 2 一般 3 较差 患病对家庭社会的影响1 轻度滋事
26、次 2 肇事 次 3 肇祸 次 4 自伤 次 5 自杀未遂 次 6 无关锁情况 1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除 住院情况0 从未住院 1 目前正在住院 2 既往住院，现未住院 末次出院时间 年 月 日 实验室检查 1 无 2 有 服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药 药物不良反应 1 无 2 有 治疗效果 1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 是否转诊1 否 2 是 转诊原因： 转诊至机构及科室： 药物 1： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg药物 2： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg用药情况药物 3： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg1 生活劳动能力 2 职业训练
27、 3 学习能力 4 社会交往 5 其他 康复措施/ 本次随访分类 1 不稳定 2 基本稳定 3 稳定 0 未访到 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名17填表说明1.目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。自知力缺失：患者否认自己有病。3.患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0 ”；若发生过，填写相应的次数。4实验室检查：记录从上次随访
28、到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。5服药依从性：“规律”为按医嘱服药， “间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足， “不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。7此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。8是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。9用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。10康复措施
29、：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。11下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。18附表 5重性精神疾病失访(死亡)患者登记表报告期间：自 年 月 日 至 年 月 日填报单位： 报告人： 填报时间： 年 月 日患者姓名 性别 年龄 患者编号 失访原因 2 死亡原因 3注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写。2.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）:死亡 外出打工 迁居他处 走失 连续 3 次失访 其他（请说明）： 。3.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动
30、脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他） 、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物 、农药 、灭鼠药 、其他 ） 、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物 、农药 、灭鼠药 、其他 ）坠河、撞车、高坠、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。并发症：粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电
31、解质紊乱、其他。其他（请说明）： 。19附表 6重性精神疾病应急医疗处置记录单应急医疗处置单位： 患者姓名 性别 年龄 患者编号（非本地患者填身份证号）第一处置地点报告人 报告时间报告途径 报告人身份（划） 监护人 亲属 目击者警察 社区管理者 其他处置开始时间 处置结束时间现场情况简要描述（包括患者当时的表现、人员财产损失、大致处置过程等情况）执行人员精神科医师 1： 精神科护士 1： 精神科医师 2： 精神科护士 2： 公安机关名称： 签字人： 处置缘由（划“” ）轻度滋事 肇事肇祸 其他危险行为 自伤自杀行为急性或严重药物不良反应 其他情况： 主要处置措施（划“” ） 现场临时性处置 精
32、神科门诊/急诊留观 精神科紧急住院 会诊 其他： 诊断 确定诊断： 疑似诊断： 处置性质 自愿治疗 保护性治疗 强制性治疗资料移交 精神科门诊 精神科住院部 基层医疗卫生机构 精防机构处置效果 有效 部分有效 无效 当地常住，已经纳入重性精神疾病管理治疗 当地常住，没有纳入重性精神疾病管理治疗处置对象来源 非常住居民费用支付方式 自费 免费20填报人： 填报时间： 年 月 日附表 7 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名： 性别： 出生年月（公历）： 年 月 日现住址： 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号诊断： 知情同意书签字人姓名：
33、 与患者关系：患者本人 监护人 亲属 知情同意书签字人现住址： 省 联系电话： 本人（代表患者）同意下列事项： 为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。 同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以重性精神疾病患者出院信息单的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室） 。 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。以上参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。21（ ）同意参加 （ ）不同意参加签字人（签名）： 签字时间： 年 月 日
