1、泌尿外科疾病诊疗规范本帖被 xhlbudd 从 【肾脏泌尿讨论版】 移动到本区 (2007-07-17) 第一节 泌尿生殖系感染肾结核【 病史采集 】1. 尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿程度，发病时间长短，是否呈进行性加重；2. 有否身体其它部位结核病史；3. 治疗经过及反应。【 体格检查 】肾结核只有 10%左右有局部体征，表现为肾区可触及肿大的肾脏，肾区叩痛、压痛。【 辅助检查 】1. 尿常规检查，可见红细胞、白细胞；2. 24 小时尿找抗酸杆菌，阳性率 60%70%，尿结核菌培养；3. 肾功能测定：包括血清尿素氮检查、酚红试验等；4. 特殊检查：行泌尿系 B 超、KUB 、IVP 检查，双
2、肾 CT 检查，膀胱镜检查，必要时行大剂量 IVP 检查。【 诊断与鉴别诊断 】有逐渐加重的尿频、尿急、尿痛，或伴有血尿、脓尿的表现。尿检查对肾桔核诊断有决定意义。尿沉渣涂片抗酸染色，阳性率 50%70%，结核菌培养阳性率 90%。应与慢性肾盂肾炎、肾或膀胱肿瘤、泌尿系统结石作鉴别诊断。【 治疗原则 】非手术治疗1. 指征：（1） 临床前期肾结核；（2） 单侧或双侧肾结核属小病灶者；（3） 身体其它部位有活动性结核暂不宜手术者；（4） 双侧或独肾结核属晚期不宜手术者；（5） 患者同时患有其它严重疾病暂不宜手术者；（6） 配合手术治疗，在手术前后应用。2. 药物：（1） 利福平 45kg 者、
3、600mg/d；（2） 异烟肼， 300mg/d；（3） 吡嗪酰胺 50kg 者 2.0g/d；（4） 乙胺丁醇 15mg/kg.d；（5） 环丝氨酸 250ng/d，tid 。3. 联合用药与短期化疗：利福平 + 异烟肼 + 吡嗪酰胺 2 个月，利福平 + 异烟肼 4 个月，总疗程 6 个月，服用上药时，应将全日剂量于饭前前半小时一次服完。手术治疗1. 肾切除术的指征：（1） 一侧肾功能由于结核病变而严重破坏或完全丧失，而对侧功能良好，或能负担患肾功能者；（2） 肾结核伴有肾输尿管梗阻、继发感染者；（3） 肾结核合并大出血；（4） 肾结核合并难于控制的高血压；（5） 钙化后无功能肾结核；（6
4、） 结核菌耐药，药物治疗效果不佳者。2. 肾部分切除术的指征：（1） 早期渗出型肾结核，局限在肾的一部分，虽经长期治疗无进展者；（2） 肾结核的纤维化狭窄发生于肾盏或漏斗部，药物难于控制者；（3） 肾脏任何部位的区域性病变，都可作肾部分切除，但要求所余部分的肾脏，要超过一肾之 1/31/2 以上。3. 肾病灶清除术的指征：适合于个别范围不大的闭合性肾结核空洞而长期不愈者。附睾结核【 病史采集 】1. 发病年龄多见于中青年，20 40 岁居多。多有泌尿系统及其它系统结核病史；2. 主要表现为附睾肿大形成坚硬的肿块，多数不痛，或仅有轻微痛。【 体格检查 】附睾尾部有不规则的局限性结节、质硬，有明显
5、的触痛，可与阴囊皮肤粘连。可有寒性脓肿，长期不愈的阴囊部窦道，可能并发睾丸鞘膜积液。可扪及输精管串珠样肿物。【 辅助检查 】1. 尿常规检查，可有红细胞、白细胞；2. 精液涂片寻找抗酸杆菌，精液结核杆菌培养；3. 输精管及精囊造影；4. 上尿路 X 线检查，明确有否结核灶存在。【 诊断与鉴别诊断 】多见于中、青年，有泌尿系及其它系统结核，有阴囊坠胀疼痛不适，附睾尾部有不规则的结节、质硬。输精管及精囊造影有特殊表现，精液培养结核菌阳性可明确诊断。应与非特殊性附睾炎、淋菌性附睾炎作鉴别诊断。【 治疗原则 】1. 抗结核药物治疗：如泌尿系统同时存在结核，则应按泌尿系结核治疗原则处理，如单纯附睾结核则
6、用药时间可稍短，一般仍以手术治疗为主；2. 手术治疗：附睾结核宜行附睾切除术，术中彻底清除附睾及其病变组织，输精管应高位切断。（ 黄东龙 ）急性肾盂肾炎【 病史采集 】1. 腰痛，同时可有突发脓毒性征候和胃肠道症状；2. 膀胱刺激征如尿频、尿急、尿痛；3. 畏寒、高热、头胀、头痛、恶心、呕吐等。【 体格检查 】1. 患侧肾区肌肉强直；2. 肋脊角有明显叩痛。【 化验及影像学 】1. 血中白细胞总数和分叶核粒细胞升高，血沉较快，尿液有少量蛋白，若干红细胞，大量脓细胞，偶有颗粒管型，尿沉渣可找到致病菌，细菌培养阳性。2. X 线检查：肾外形不清，I.V.P 肾盏显影延缓和肾盂显影减弱，有时可见输尿
7、管上段和肾盂轻度扩张。3. CT 扫描，患侧肾外形肿大。4. B 超显示肾皮质髓质界限不清，并有比正常回声偏低区域。【 诊断与鉴别诊断 】主要根据病史和体征，实验室及影像学检查。1. 应与急性膀胱炎鉴别；无发热、全身状态良好，疼痛在下腹部而不在腰部。2. 应与肾皮质化脓性感染或肾周围炎鉴别：虽都有全身症状和肾区肿胀或疼痛，但无膀胱刺激征，尿中不含脓细胞。3. 应与肾周围脓肿鉴别：患侧髋关节屈曲；4. 应与胰腺炎鉴别：血清淀粉酶升高，尿中不含脓细胞；5. 应与肺底部肺炎鉴别：胸部透视明确诊断；6. 应与急性阑尾炎、胆囊炎相鉴别。【 治疗原则 】1. 全身支持疗法：补充液体，保持水电解质平衡，足够
8、营养，卧床休息，加强护理；2. 应用抗菌药物：根据尿培养结果给敏感药物，抗生素应用至体温正常，全身症状消失，细菌培养阴性后 2 周方可停药；3. 对伴有肾功能不良者，应使用对肾脏毒性轻的抗生素。慢性肾盂肾炎【 病史采集 】1. 有急性尿路感染病史；2. 常有肾区轻微不适感，或伴有尿频、尿急、尿痛症状；3. 可伴有局部肾区疼痛，畏寒、发热，双肾侵犯可表现慢性肾功能衰竭、高血压、面肿、眼部水肿、恶心呕吐和贫血等尿毒症症状。【 体格检查 】1. 肾区叩压痛或不适；2. 高血压、贫血（尿毒症时）。【 实验室检查 】尿液细菌培养，尿液菌落计数每毫升尿液超过 105 细菌可肯定为感染。【 诊断与鉴别诊断
9、】需作全面彻底检查，以明确（1）致病菌；（2 ）单侧或双侧感染；（ 3）原发病灶；（4）肾实质损害范围及肾功能减损程度；（5 ）有无尿路梗阻。鉴别诊断区别上、下尿路感染非常重要，处理和预后不同。上下尿路的定位方法：1. 输尿管导尿法（ Stamney 试验）收集尿液标本作培养，表明感染是一侧或双侧肾。 2. 膀胱冲洗试验（ Fairley 试验）。3. 抗体包裹细菌试验（ ACBT）。4. 一微球蛋白排泄： 一微球蛋白是一种小分子量蛋白质（分子量 11800），肾盂肾炎患者尿 一微球蛋白排泄增加，而下尿路感染则无。5. 尿乳酸脱氢酶（ LDH）测定。6. 尿酶测定：尿中 r 一谷氨酰转肽酶（r
10、 一 GT）和亮氨酸基肽酶（LAP）以肾皮质近曲小管上皮细胞含量丰富，下尿路上皮细胞含量很低。慢性肾盂肾炎与泌尿系结核，临床症状有相似之处。慢性肾盂肾炎与黄色肉芽肿肾盂肾炎的区别。【 治疗原则 】慢性肾盂肾炎的治疗应采用综合措施。1. 全身支持疗法：注意休息，加强营养和纠正贫血。2. 加强抗菌药物治疗：彻底地控制菌尿和反复发作，抗生素的选择应根据，尿液细菌培养 + 抗生素敏感试验结果，选用最有效和毒性小的抗生素。3. 彻底控制和清除体内感染病灶。4. 外科治疗：及时纠正引起感染的原发病变，如尿路梗阻、结石、畸形和膀胱输尿管返流等。肾周围炎及肾周围脓肿【 病史采集 】1. 腰部痛：性质、过程、时
11、间；2. 有无尿路感染；3. 肾周围脓肿形成时寒战、发热等症状；4. 上腹痛，患侧腰部痛等。【 体格检查 】1. 患侧肾区叩痛；2. 腰部肌肉紧张和皮肤水肿，触及包块；3. 患侧下肢屈伸及躯干向健侧弯曲时，均可引起剧痛。【 实验室检查 】贫血、白细胞总数和分叶核粒细胞升高，因系血运扩散，尿中无白细胞或菌尿。如继发肾本身感染，则尿中可找到脓细胞和细菌，血培养可发现细胞生长。【 诊断与鉴别诊断 】1. 根据病史、体检、实验室检查外，可行 X 线 KUB + I.V.P，B 超或 CT，穿刺诊断等。2. 应与胸膜炎、膈下脓肿、腹膜炎和腰椎结核引起腰大肌脓肿等相鉴别。【 治疗原则 】1. 早期肾周围脓
12、肿未形成前，及时应用合适抗生素和局部理疗，炎症可以吸收。2. 脓肿形成应切开引流。3. B 超指引下置管引流，配合有效抗菌药物。4. 肾周围脓肿若继发于尿路结石而引起脓肾，或继发于感染的肾积水，该侧肾功能严重损害，应考虑做肾切除术切开引流术和肾切除术，是同时进行，还是分两期进行，应根据病情决定。（ 李学朝 ）第二节 泌尿系结石肾 结 石【 病史采集 】1. 疼痛：是肾结石的主要症状，一般是腰部和上腹部隐痛和钝痛。当结石嵌顿肾盂、尿管连接部时产生绞痛，并向下腹部放射，同时伴有恶心、呕吐。发作时间持续几分钟至几小时不等。2. 血尿：常在疼痛或活动后出现肉眼血尿或镜下血尿，后者多见。约 20%患者在
13、疼痛发作时可无血尿，也有病人偶因无痛性血尿就诊。3. 脓尿：合并感染时可见脓尿，急性发作时可有发冷、发热、腰痛、尿急、尿频、尿痛等症状。4. 排石史：急性绞痛发作后尿液中可能有结石或尿砂排出。5. 尿闭：双肾结石引起两侧尿路梗阻的尿闭，或一侧结石梗阻而对侧发生反射性尿闭。6. 肾结石引起两侧肾功能损害，可出现尿毒症的一系列症状。【 体格检查 】1. 发病时脊肋角有触痛或肾区叩击痛。2. 结石梗阻引起严重肾积水时，可在腰部或上腹部扪及包块。【 辅助检查 】1. 尿液检查：（1） 常规可见红细胞，特别在绞痛后出现，合并感染时有白细胞、脓细胞及轻度蛋白尿。（2） 尿液 pH 值、盐类晶体检查及 24
14、 小时尿钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸等测定有助于发现结石的病因。（3） 尿培养：在合并感染时则细菌培养阳性，多为革兰阴性菌。2血液检查：（1） 测定血钙、血磷：血钙 2.7mmol/L（11mg/dl）或血磷 440moL/L。（2） 血清总蛋白和白蛋白的比值，血钙可分为两部分，即游离钙和结合蛋白钙。正常人的比例是每 1 克血钙有 0.5 毫克结合蛋白钙，但当甲状旁腺功能亢进时，游离钙离子增加，因此血清白蛋白往往升高。（3） 血清尿素氮和肌酐在肾结石致使总肾功能下降时均升高。3B 超检查：可明确结石的存在和了解肾积水情况，尤其对于阴性结石有帮助。4X 线检查：（1） 尿路平片 90%以上的结石可
15、以显影，为诊断肾结石的重要手段。（2） 静脉尿路造影：可明确结石的位置和双肾功能。（3） 逆行尿路造影：不作为常规检查，仅适用于静脉尿路造影诊断仍不明确，X 线阴性结石、碘过敏者、IVU 不显影者采用。5核医学检查：可判断结石对肾功能及尿流的影响。6CT 检查：对 X 线平片不显影的阴性结石可以明确，但一般不作为首选方法。【 诊 断 】肾结石的诊断一般不难，通过上述症状、体检、必要的辅助检查，多数病例可以确诊。但不能满足于肾结石诊断，同时应了解结石大小、数目、形态、部位、有无梗阻或感染、肾功能情况以及潜在病因。【 鉴别诊断 】1胆石症、胆囊炎、溃疡病、胰腺炎、急性阑尾炎等所引起的疼痛，可与肾结
16、石的疼痛相混淆，但尿中常无红细胞。2肾结核：可表现血尿及肾内钙化灶，但有明显的进行性尿路刺激征。X 线平片上钙化灶多分布在肾窦质内，为斑片状，密度不均匀。3肾肿瘤：本病可表现为腹痛及血尿。X 线平片可有肿瘤区钙化，有时易与结石混淆，尿路造影、B 超及 CT 检查可发现占位性肿块。4腹腔内淋巴结钙化，胆道结石等在 X 线平片均可显示阴影，但侧位平片它们位于椎体前方，而肾结石位于椎体前缘之后。5女性患者有时需与卵巢囊肿扭转及宫外孕鉴别，一般经过短时间的观察，必要时行妊娠尿试验及穿刺检查盆腔有无出血，即能确诊。【 治疗原则 】非手术治疗：1肾绞痛治疗：常用方法为：（1） 疼痛剧烈者可肌注阿托品或 6
17、54-2 及度冷丁、强痛定、曲马多、维生素K3、黄体酮、吗啡，口服心痛定等解痉止痛药物。持续性肾绞痛上述方法治疗无效可用 0.25%普鲁卡因 80ml 作肾囊封闭。（2） 针灸疗法：取足三里、肾俞、三阴交等穴位，采用强刺激手法。（3） 指压止痛：指压患侧骶棘肌外缘及第三腰椎横突处压痛点。（4） 急诊行体外碎石，可达到立竿见影止痛效果。（5） 必要时逆行输尿管插管解除梗阻，以求止痛。2非手术疗法指征：（1） 结石直径在 1cm 以下；（2） 结石光滑无毛刺；（3） 肾功能正常，无输尿管及肾盂输尿管连接部狭窄；（4） 无明显梗阻和感染。3非手术疗法方法：（1） 大量饮水，使尿量达每日 2000ml
18、 以上，促使结石的排出；（2） 体位排石的方法是适量运动及叩击肾下盏，可倒立排石；（3） 服用排石药物；（4） 输液加速尿冲击治疗。手术治疗：1手术适应证：（1） 反复发作肾绞痛，经药物治疗不能排出的肾结石；（2） 合并严重梗阻、感染危及肾实质；（3） 急性梗阻性无尿或少尿；（4） 无功能的脓肾；（5） 结石引起癌变或癌合并结石。2术式选择：（1） 肾盂切开取石术：适用于肾盂、肾盏内结石；（2） 肾窦内肾盂切开取石术：适用于大的肾盂结石；（3） 肾实质切开取石术：适用于较大的鹿角状结石，估计经肾盂切口不能取出者；（4） 肾部分切除术：适用于肾上、下极的多发性结石；（5） 离体肾切开取石及自体肾
19、移植术：适用于多发性鹿角状结石或复杂性结石；（6） 肾切除术：适用于合并脓肾、肾功能严重破坏，对侧肾功能良好者；（7） 双侧肾结石，一般是选择病变较轻、功能较好、结石少而易取的一侧先行手术，待情况改善后再作对侧；（8） 肾造口术：肾结石积水合并感染为脓肾，全身情况甚差或对侧肾功能 损害，可暂作肾造口术，待情况改善后，再制定下一步处理方案；（9） 体外冲击波碎石：采取综合措施可使约 80%以上的肾结石病人避免手术，治愈率可达 90%以上。一般以 3cm 以下的结石碎石效果好，大的结石可分几次进行，要求结石侧输尿管通畅，肾功能良好，未并发感染。【 疗效标准 】治愈：无残留结石，尿常规检查正常，无泌
20、尿系感染、手术切口愈合；好转：尚有残余结石或遗有泌尿系感染。【 出院标准 】无残留或少许残余结石，无泌尿系感染，手术切口愈合。输尿管结石【 病史采集 】1疼痛：多见为突发性绞痛，发生在患侧上腹部及肾区，沿输尿管向下放射到阴囊或阴唇和大腿内侧，同时伴有冷汗、恶心、呕吐与休克等症状。2血尿：常于绞痛发作时出现。3尿频尿痛：多见于输尿管下段的结石。【 体格检查 】1肾区叩击痛；2肾区包块，输尿管梗阻引起肾积水时可触及肿大的肾脏；3无尿，偶见于双侧输尿管结石完全梗阻或孤立肾的输尿管完全梗阻。【 辅助检查 】1尿常规：可见红细胞、有感染时可见白细胞和管型。2X 线检查：包括泌尿系平片、静脉尿路造影或逆行
21、尿路造影，以判断结石的准确部位和影响肾功能的程度。3B 超检查：梗阻明显时发现肾盂积水，输尿管扩张，结石部位、大小等。4膀胱镜及输尿管镜检查：不仅可以发现，还可以使部分输尿管结石得以取出。5核医学检查：可测定肾功能情况，特别是对碘过敏病人。6CT 检查：偶对 X 线平片不显影的结石可以确诊。【 诊 断 】诊断中应注意的问题和肾结石相同，一侧绞痛发作和镜下血尿是重要的诊断依据。如有继发感染则很快破坏肾功能，同时血液白细胞升高，静脉尿路造影对诊断帮助最大，能了解结石部位、肾功能及梗阻情况，并可了解对侧肾功能。【 鉴别诊断 】1X 线平片上显影的结石阴影有时需与腹腔淋巴结钙化、盆腔内静脉石、阑尾内粪
22、石等相鉴别。2右侧输尿管结石的疼痛需与胆囊结石、急性阑尾炎、肠梗阻和其他急腹症相鉴别。胆石症的疼痛、压痛和肌紧张部位、疼痛的放射，一般与输尿管结石不同，并无血尿。急性阑尾炎在麦氏点有最大压痛、反跳痛，局部肌紧张，肾区无压痛和叩击痛，脉搏增快、体温上升，血液白细胞升高较显著。输尿管结石症也可导致腹痛、腹胀，肛门停止排气，呕吐等，类似急性肠梗阻，但详细的病史、体格检查、腹部的压痛点，特别是肾区有叩击痛和血尿，可提供重要的诊断依据。如有疑问应作 X 线腹部平片和其他检查加以鉴别。3女性病人应与卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂、宫外孕等作鉴别诊断。【 治疗原则 】非手术疗法：1肾绞痛的治疗与肾结石引起的肾绞痛
23、相同。2非手术治疗适应证：结石直径小于 1cm，症状不明显而无合并尿路感染者。结石位置不断下降，即使轻度肾积水，但肾功能尚良好者可暂作非手术治疗。3非手术治疗方法：大量饮水，多活动或作跳跃动作，以期结石自行排出。配合中药和解痉药效果会更好，定期复查，了解结石位置移动情况。舒张输尿管可给予黄体酮 40mg 肌注，每日 1 次；心痛定 10mg，每日 3 次，普鲁本辛 15mg，每日 3 次。手术治疗适应证：输尿管结石直径大于 1cm，表面粗糙呈多角形或圆形者，引起输尿管梗阻，或伴有肾盂肾炎、或肾积水、肾功能损害者；非手术治疗 36 个月以上、结石无移动、而且已有肾盂积水者；经常发生绞痛而无法控制
24、者。术式选择：1作输尿管切开取石术：输尿管上 1/3 结石，采用腹部切口或背部直切口；中1/3 结石用腔直肌旁斜切口；下 1/3 结石用耻骨上切口。2体外冲击波碎石：任何部位的输尿管结石都可采用，结石停留时间长，造影剂通过十分困难的病人，碎石前应将输尿管导管插至结石上方或将结石推回肾盂后再行冲击波碎石，梗阻不严重，造影剂通过结石处者可直接行冲击波碎石。3膀胱镜或输尿管镜取石：（1） 非手术治疗无效的结石，在膀胱镜观察下，将输尿管导管插至结石下方，注入利多卡因和石蜡油，同时配合上述非手术治疗方法。（2） 位于输尿管开口处的结石，在膀胱镜下剪开输尿管口，取出结石。（3） 输尿管镜取石术对任何一段输
25、尿管结石都可采用，中下段输尿管结石取石成功率较高，小的结石可用输尿管取石钳或网篮将结石取出，较大的结石取出困难，且容易损伤输尿管，必须用气压弹道碎石机或超声波将结石击碎后逐块取出。【 疗效标准 】1治愈：无残留结石，尿常规检查正常，无泌尿系感染，手术切口愈合。2好转：尚有残余结石或遗有泌尿系感染。【 出院标准 】无残留结石和泌尿系感染，手术切口愈合。膀胱结石【 病史采集 】1疼痛：排尿时疼痛，有时放射至睾丸、外阴，运动时加剧。2血尿：常为终末血尿，少见大量全血尿。3排尿中断；由于结石突然坠入膀胱颈部，而出现排尿时尿流突然中断。4尿频：由于结石刺激膀胱三角区，有明显的尿频。如伴有感染，则尿频、尿
26、急、终末尿痛等症状更加明显。5继发于前列腺增生者，可主要表现为前列腺增生的症状。【 体格检查 】1较大的结石，男性经直肠和下腹部，女性经阴道和下腹部的双合诊可摸到结石。2金属尿道探条插入膀胱，有时可有触及结石的感觉。【辅助检查 】1X 线检查：膀胱区平片需包括前列腺，可见到结石之致密影。膀胱结石的一部分是上尿路结石下降膀胱，故 X 线检查时应包括上尿路。2B 超检查：尤其是透 X 线的阴性结石可明确诊断。3膀胱镜检查：可窥见结石的大小、数目和形状，并可检查膀胱有无其他病变。4尿常规：可见到红细胞和白细胞。【 诊 断 】膀胱结石的诊断，主要根据病史、体检、B 超、X 线检查，必要时作膀胱镜检查。
27、虽然不少病例可根据典型症状，如疼痛的特征、排尿时突然尿流中断和终末血尿，作出初步诊断，但这些症状绝非膀胱结石所独有。【 鉴别诊断 】1膀胱异物：可引起排尿困难，有尿频、尿急、尿痛和血尿，有膀胱异物置入的病史，膀胱镜检查是主要的鉴别手段，膀胱区 X 线平片对不透光的异物，有鉴别诊断价值。2前列腺增生症：发生于老年人，排尿困难的病史长，逐渐加重，不似膀胱结石突然排尿中断，排尿时剧痛。辅助检查可进一步确诊。3后尿道瓣膜：常见于小儿，有排尿困难，尿道造影可确诊，尿道镜检查在后尿道看到活瓣样隔膜，多位于前壁。4尿道结石：主要来源于上尿路，下行嵌顿于尿道。有排尿困难、排尿疼痛、排尿中断和梗阻。用金属探条可
28、碰到结石。X 线平片可看到不透光阴影。【 治疗原则 】1非手术疗法：直径小于 4cm 的结石可采用经尿道碎石术（机械、液电、气压弹道、超声、激光等）及体外冲击波碎石。2手术疗法适应证：结石大于 4cm；膀胱结石同时伴有前列腺增生症、膀胱憩室、膀胱肿瘤、尿道狭窄等。3术式选择：耻骨上膀胱切开取石术。【 疗效标准 】1治愈：无残留结石，症状消失，尿常规检查正常，无泌尿系感染，切口愈合。2好转：无残留结石，症状好转，仍有泌尿系感染症状，切口未完全愈合。【 出院标准 】无残留结石，症状消失或好转，无泌尿系感染，切口愈合。尿道结石【 病史采集 】1既住有肾绞痛或排石史；2尿频、尿痛、排尿困难、尿流突然中
29、断或尿潴留；3伴有尿道狭窄和感染者常有排尿困难、脓尿、尿道口血性或脓性分泌物。【 体格检查 】1. 沿尿道或直肠检查可触及结石；2. 金属尿道探条有触及结石的碰击或摩擦感。【 辅助检查 】1. X 线平片：在尿道相应部位可见结石影，注意是否有上尿路结石。2. B 超检查：可显示尿道结石部位强光团伴声影。3. 尿道镜检查：可窥见结石。4. 必要时尿道造影可显示尿道病变，如狭窄、憩室等。【 诊 断 】绝大多数是在男性，尿道结石引起急性尿路梗阻时，临床表现较为典型，其诊断并不困难。原发性尿路结石往往与某些疾病容易混淆，须与之鉴别。 【 鉴别诊断 】1尿道狭窄：主要症状为排尿困难、尿线变细无力、中断或
30、滴沥；并发感染时亦有尿路刺激征，但往往有其发病原因，如损伤、炎症、医源性等原因，排尿困难非突发性，尿道探通术可于狭窄部位受阻；X 线平片无结石阴影，尿道造影可显示狭窄段。2尿道损伤：有损伤史、尿道外口出血，尿道内疼痛及排尿困难、尿潴留，常伴有尿外渗，局部皮肤肿胀、皮下淤血，试插导尿管不易插入膀胱。3尿道异物：有病因可寻，引起尿道梗阻时出现排尿困难甚至尿潴留，异物刺激或继发感染时，可有尿频、尿急、尿痛及血尿，尿道镜检查可见异物。【 治疗原则 】治疗需根据结石的大小、部位、形状和尿道状态而定。非手术疗法：小结石可自行排出，前尿道结石注入蜡油后可用手推向尿道外口挤出，或用钳子、镊子将结石夹出。后尿道
31、结石可用尿道探条将结石推入膀胱后再行各种碎石治疗。较小的尿道结石，无论位于前尿道或后尿道内，均可经尿道镜取出。手术治疗适应证及术式选择：1位于舟状窝结石不能取出者，可在尿道外口腹侧作纵行切开，取出结石。2前尿道结石：阴茎部尿道结石要避免作尿道切开取石，以免形成尿瘘，若必须在阴茎部切开尿道取石者，尿道内不留置导尿管，而作膀胱造瘘使尿流改道。球部尿道结石于会阴部切开尿道取石较安全，术后一般不致发生尿道瘘或尿道狭窄。3后尿道结石嵌顿已久者可切开会阴部或膀胱切开后尿道取石。4合并尿道憩室或尿道狭窄者，需手术一并处理。【 疗效标准 】1治愈：结石取出或排出，排尿通畅。2好转：结石虽取出，排尿仍困难，或有
32、感染或形成瘘管。【 出院标准 】结石取出或排出，排尿通畅，手术切口愈合。（ 常江平 ）第三节 泌尿系损伤肾 损 伤【 病史采集 】闭合性损伤，体表皮肤完整，受伤主要原因有：1. 直接暴力：肾区直接受到暴力打击挤压或撞击；2. 间接暴力：高处下坠，剧烈震动传递至肾脏发生破裂；3. 自发破裂：肾脏原有病变肾积水，肿瘤；4. 医源性损伤：输尿管导管插入过深而发生肾损伤。5. 开放性损伤：由弹伤、爆炸、刀刺伤合并腹胸部脏器损伤。【 体格检查 】1仔细检查腹部及肋脊角有无肿块；2每 1/21 小时测定血压 1 次。【 辅助检查 】1 尿液检查；2 影像学检查 :（1） X 线平片：可见肾影增大，边缘模糊
33、，腰大肌阴影消失提示肾周血肿或尿外渗。（2） 静脉尿路造影：大多采用大剂量静脉肾盂造影，对肾损伤伤情分类很重要。（3） CT：可显示肾实质损伤，肾周出血，尿外渗及肾蒂血管损伤。（4） B 超：为无损伤检查，也可了解肾损伤情况。【 诊 断 】1一般比较容易，但确定被损伤的程度及治疗方法，必须经过严密的观察；2外伤史：对全面估计伤情，进一步检查处理意义重大；3休克：严重损伤时发生；4血尿：是主要症状之一；5腰痛和肿块：出血或尿外渗，引起肾区肿胀疼痛；6影像学检查：比较容易检查出肾损伤的程度。【 治疗原则 】1紧急处理：休克时应极早迅速输血、补液，密切观察脉博、血压，尽快定位、定性确定肾损伤程度、范
34、围。2保守治疗：适合非穿透性外伤，休克的控制，轻度肾挫伤和肾裂伤：（1） 安静卧床，观察血压、脉博变化；（2） 止血药物；（3） 镇静止痛药物；（4） 抗生素；（5） 观察血尿，注意肾区肿块是否增大。3手术治疗：经输血、输液休克不能纠正，血尿进行性加重，伤侧腹部肿块明显，有尿外渗情况，怀疑有其它脏器损伤，穿通伤，应考虑手术治疗，肾脏处理原则是止血和尽可能保留肾脏，手术方法：（1） 肾周引流：适应于开放性肾损伤，血块存留尿血外渗；（2） 肾修复或肾部分切除术：小的裂伤采用局部缝合，缝合困难的上下极损伤可行肾部分切除；（3） 肾切除：严重肾全层裂伤或肾蒂损伤可行肾切除，要注意对侧肾情况。输尿管损伤
35、【 病史采集 】1手术损伤：手术损伤是最常见的原因，损伤多见于下腹部或盆腔手术，可发生结扎。结扎侧肾区疼痛、胀痛，双侧结扎，即引起无尿。钳夹可发生尿漏，切断或切开引起尿漏；2外伤性损伤：枪伤或刀器刺割伤；3器械损伤：输尿管插管、输尿管镜可造成穿破或撕裂；4放射性损伤：高强度放射性，可造成输尿管损伤，出现狭窄和管壁的硬化。【 检 查 】1腹腔穿刺：了解有无尿液；2超声波检查：可发现肾区积液；3膀胱镜检查：靛胭脂注射可了解输尿管排蓝。输尿管逆行插管，可了解损伤部位；4静脉尿路造影，可了解肾功能情况及哪一侧被结扎。【 诊 断 】输尿管损伤临床表现决定于发现时间，单侧或双侧损伤感染存在与否，以及尿瘘发
36、生时间及部位。1尿瘘或尿外渗：损伤后即时或数天内出现，伤口漏尿，腹腔积液，阴道漏尿。可积聚形成肿块；2感染症状：输尿管损伤后局部组织坏死引起炎症反应，体温高、腹痛，渗入腹腔可引起腹膜炎；3无尿：双侧输尿管损伤会产生无尿；4血尿：血尿不一定出现也不一定持续存在；5影像学检查：静脉尿路造影，逆行输尿管插管和输尿管造影都可明确诊断损伤的情况。【 治疗原则 】1非手术治疗：轻微器械性钳夹损伤，经抗生素治疗多可自行痊愈；2手术治疗：（1） 手术中发现输尿管断裂，可行输尿管端端吻合，输尿管膀胱吻合，吻合口以上用号导尿管作输尿管造瘘，或输尿管内置放双管做内支架引流；（2） 若损伤未及时发现，在手术后 23
37、天才确诊，治疗原则是：1） 引流外渗尿液；2） 适当的尿流改道；3） 后期修复，修复时间一般 23 个月后为宜。膀胱损伤【 病史采集 】1闭合性损伤：多由膀胱充盈，因直接或间接暴力，身体受到强烈冲撞震动而破裂，或由于骨折的骨片刺破膀胱。所谓膀胱自发破裂，常因膀胱有结核、溃疡、憩室病变，当膀胱内压增加到一定程度，病变部分发生破裂。2开放性损伤：多见于战时，常合并其它脏器的损伤。3手术或器械损伤：膀胱镜、尿道扩张、尿道膀胱镜碎石、前列腺电切、妇科、直肠手术等容易损伤膀胱。【 检 查 】1耻骨上有明显压痛，腹肌紧张；2尿常规检查，可发现红细胞；3导尿试验：在导尽尿液后的膀胱内注入一定量的盐水，再抽出
38、，若注入量与抽出量相同，表明膀胱完整；若抽出量小于注入量，提示膀胱破裂；4膀胱造影，观察造影剂有否外溢。【 诊 断 】1排尿障碍与血尿；2疼痛：腹膜外破裂限于下腹部，腹膜内破裂可扩散于全腹部；3导尿试验；4膀胱造影。【 治 疗 】1膀胱挫伤：抗感染、休息，无须特殊处理；2膀胱小裂口：使用抗生素，保留导尿管持续引流尿液；3严重膀胱破裂：积极手术探查、修补裂口、引流尿外渗、膀胱造口或留置导尿管，积极防治感染。尿道损伤【 病史采集 】1根据致伤因素分为：（1） 尿道内损伤：尿道注入化学药品，尿道器械损伤、尿道结石异物损伤；（2） 尿道外损伤：骑跨伤、会阴外伤、骨盆骨折；（3） 开放性损伤：枪伤、锐器
39、贯通伤，切割伤。2根据损伤部位分为：（1） 前尿道损伤：多见于骑跨伤，损伤在尿道球部；（2） 后尿道损伤：多见于骨盆骨折，损伤在膜部。【 体格检查 】1尿道疼痛，排尿时加剧；2尿道内出血；3排尿障碍；4尿外渗：前尿道破裂，尿外渗在阴茎、阴囊、会阴；后尿道破裂，尿外渗在膀胱外腹膜外间隙；5骨盆骨折合并后尿道断裂，直肠指诊可触及浮动和上移的前列腺；6试插导尿管，多不能进入膀胱；7必要时可摄 X 线平片或作尿道膀胱造影检查。【 诊 断 】1病史：仔细询问受伤经过，是骑跨伤还是挤压伤；2症状和体征：尿道损伤后有无血尿、排尿障碍、疼痛、血肿、尿外渗、尿潴留或休克等表现；3检查会阴、阴囊、有无淤斑、血肿和
40、尿外渗；4肛门检查：直肠前壁是否饱满，直肠有无破裂；5导尿管插入情况，若尿道完合破裂，导尿管插至破裂处不能前进；6尿道膀胱造影。【 治疗原则 】1病情严重者首先处理好休克、补液，必要时输血，待一般情况好转稳定后再处理尿道损伤；2应用抗生素预防感染；3尿道内化学灼伤应立即用生理盐水冲洗；4有尿外渗应切开引流，防止感染；5球部尿道完全断裂，作会阴清除血肿、尿道端端吻合，并作耻骨上膀胱造口使尿流改道；6后尿道断裂，若条件允许，应争取断端期吻合或行手术对合两断端，然后气囊导尿管牵拉，同时做耻骨上膀胱造口，如全身条件差，先行耻骨上膀胱造口，36 个月以后再作尿道修补。（ 章道恒 ）第四节 前列腺疾病前列
41、腺增生症【 病史采集 】1下尿路梗阻：排尿费力，尿线变细，射程短，夜尿增多，尿潴留或充溢性尿失禁；2尿路感染：合并感染时，尿频、尿急、排尿困难症状加重；3血尿：镜下或大量肉眼血尿；4是否合并有糖尿病、严重心肺疾病情况。【 体格检查 】1一般检查中需注意有否高血压、偏瘫，意识行动和关节活动情况及膀胱区包块；2直肠指检：肛门括约肌张力是否正常：前列腺触诊要在病人排空膀胱或导尿后进行，前列腺大小采用度、度、度、度描述；质地分为软、中、硬三类；有结节者需记录结节质地、位置；前列腺的移动度和触痛情况。【 实验室检查 】血常规、出血、凝血时间、血型、尿常规、合并感染时要作尿液细菌培养 + 药敏，肝功能、肾
42、功能、血电解质及空腹血糖。【 辅助检查 】1胸部 X 线透视或照片，心电图、膀胱前列腺 B 超、肾脏 B 超；2测量残余尿：导尿法为准确；3尿流动力学检查（有条件需进行）；4排泄性尿路造影（ IVP）；5膀胱镜检查可清楚有否膀胱憩室、肿瘤、结石及前列腺中叶增生等情况。【 鉴别诊断 】1膀胱颈挛缩； 2异位前列腺；3苗勒管囊肿；4前列腺癌；5前列腺结核；6神经性膀胱机能障碍。【 治疗原则 】1饮食起居方面：避免受寒感冒，减少房事、忌饮酒；2药物治疗：（1） 5- 还原酶抑制剂，如保列治（prosar ）每次 5mg，每日 1 次，6 个月为 1 个疗程；（2） -受体阻滞剂，如高特灵（Hartr
43、in），每次 2mg，每日 1 次，睡前服，对合并高血压者较适用。此外还有哈乐(Harnal)、酚苄明、哌唑嗪等；（3） 非甾体抗雄激素药，如缓退瘤（Flutami-ole）250mg，每日 3 次，饭后服用；（4） 降胆固醇类药物，如甲帕霉素（Ipertrofan）每次 3 片，每日 3 次，3060 天为 1 个疗程；（5） 合并感染时服用抗生素。3急性尿潴留时可在无菌操作下导尿，留置尿管；无法留置导尿者可作膀胱造瘘以引流尿液。对肾功受损的慢性尿潴留往往需较长时间引流尿液，改善肾功能，作术前准备。4局部加温热疗：如射频、微波对轻度增生的前列腺有一定疗效。5手术治疗：（1） 手术指征：1）
44、下尿路梗阻症状明显，残余尿大于 60ml。2） 最大尿流率小于 10ml/秒。3） 不稳定膀胱症状严重。4） 已引起上尿路积水，肾功能损害。5） 多次发生急性尿潴留、尿路感染、肉眼血尿。6） 并发膀胱结石，合并膀胱憩室、膀胱肿瘤。（2） 手术方式：1） 经尿道前列腺电切术（TURP）。2） 耻骨上前列腺切除术（TVP）。3） 耻骨后前列腺切除术（TRCP）。4） 保留尿道前列腺切除术（Madigan 术式）。5） 经尿道前列腺气化术（TUVP）。6） 经尿道前列腺激光治疗（TULP ），7） 记忆合金网状支架前列腺尿道置放术。8）前列腺联合部切开术（Prostatic Commissuroto
45、mg）。前列腺癌【 病史采集 】1下尿路梗阻症状如尿流缓慢、尿频、尿不尽、排尿困难进行性加重。2有否血尿和尿失禁，（癌肿侵犯外括约肌）。3会阴部疼痛，坐骨神经痛，骨盆和腰骶部持续性疼痛并伴有消瘦、乏力、食欲不振等。4排便困难或结肠梗阻症状。【 体格检查 】1晚期病人全身检查可发现贫血、消瘦等；2直肠结核：可发现前列腺有石样坚硬的肿块，表面高低不平，范围大小不一。【 实验室检查 】1血常规，出血时间、凝血时间、血型、尿常规、肝功能、肾功能、血电解质、空腹血糖，酸性和碱性磷酸酶测定；2尿细菌学培养 + 药敏。【 辅助检查 】1肺部、盆骨、腰椎 X 光照片、心电图；2膀胱、前列腺 B 超、 CT 或
46、 MRI 检查；3肝、肾、 B 超检查；4ECT 全身骨显象检查有无骨转移癌；5静脉尿路造影；6癌胚抗原（ CEA）前列腺特异抗原（ PSA）测定；7前列腺液涂片癌细胞检查；8活组织检查：（1） 经会阴或直肠对可疑部位穿刺取组织；（2） 经尿道电切取组织；9盆腔淋巴结切除活检（可用腹腔镜）。【 鉴别诊断 】1肉芽肿性前列腺炎；2前列腺结石；3结核性前列腺炎；4前列腺增生结节。【 治疗原则 】1全身性治疗，对症处理如止痛、治疗贫血等；2内分泌治疗：（1） 抗雄激素药物如已烯雌酚（Stiebestroe）每次 1mg，每日一次，长期服用；缓退瘤(Flutamide)，每日 250mg，每日三次，长
47、期服用；（2） 双侧睾丸切除加已烯雌酚或缓退瘤长期服用，适用于晚期病人。3化学疗法，抗癌药物如环磷酰胺（CTX）800mg/m2，静注，每周一次，6周为一疗程，也可采取联合化疗。4放射治疗：（1） 内装放疗：对局部病灶有令人满意的疗效；（2） 外照射治疗，强度大，疗效较高，但可能并发严重的结、直肠炎和出血性膀胱炎；（3） 姑息性放疗：外照射法，可有效地缓解疼痛症状。5手术治疗：（1） 手术指征：1） 局限于前列腺包膜内的 A 和 B 期病人。2） 偶发前列腺癌。3） 膀胱出口梗阻明显的晚期病人可作姑息性手术。（2） 手术方式：1） 经会阴根治性前列腺切除术。2） 经耻骨后根治性前列腺切除术。3
48、） 保留性神经的根治性前列腺切除术。4） 姑息性前列腺切除，经尿道电切、经尿道激光、冷冻治疗、双侧睾丸切除术。急性前列腺炎【 病史采集 】1. 全身不适，发热、寒战、关节和肌肉痛；2. 尿频、尿急、尿痛或排尿困难；3. 可出现会阴部位胀痛，腹股沟区不适。【 体格检查 】1体温升高，脉博增快，呈急性痛苦病容。2直肠指诊：前列腺肿胀，整个腺体或部分腺体坚韧不规则，触痛明显，脓肿形成则有波动感。【 实验室检查 】1血常规，尿常规；2尿道分泌物涂片；3尿液细菌培养 + 药敏。【 特殊检查 】1前列腺 B 超检查可了解有否前列腺脓肿形成；2前列腺按摩取液检查。【 鉴别诊断 】1急性尿道膀胱炎；2急性精囊
49、、输精管炎。【 治疗原则 】1卧床休息，多饮水，口服缓泻药；2已烯雌酚 1mg，每日三次口服；3全身应用抗菌药物；4局部热水坐浴或温热盐水保留灌肠；5尿潴留者可留置导尿管数日；6有脓肿形成者，经会阴切开引流或经尿道电切引流术。慢性前列腺炎【 病史采集 】1全身症状：易疲倦乏力，腰背疼痛，关节疼痛；2排尿刺激症状：尿频、尿急、尿痛、夜尿增多；3腹股沟、下腹部、阴囊、大腿内侧及睾丸、尿道内不适或疼痛；4偶有射精痛，血精、早泄和阳萎。【 体格检查 】直肠指检可触及前列腺稍肿大，有的触痛较明显。钙化者可触及硬结。【 实验室检查 】1尿常规，三杯试验；2前列腺按摩液（ EPS）镜检；3EPS 细菌培养 + 药敏；4EPS 衣原体、支原体培养 + 药敏。【 特殊检查 】1. 前列腺 B 超：其内大小不等、部位
