1、1广 东 省 泌 尿 外 科 诊 疗 常 规第一节 泌尿生殖系感染肾 结 核诊断 一、临床表现(一 )肾结核多见于青、壮年，其临床表现取决于肾病变范围以及输尿管膀胱继发结核的严重程度。(二 )早期有血尿和脓尿，病变蔓延至膀胱，引起结核性膀胱炎，产生尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，并逐渐加重；还可有低热、盗汗、腰痛。晚期可出现尿毒症。(三 )约 10%患者有局部体征，表现为肾区可触及肿大的肾脏，肾区叩痛、压痛。(四 )应与慢性肾盂肾炎、肾或膀胱肿瘤、泌尿系结石作鉴别诊断。二、辅助检查(一 )尿常规检查，可见红细胞、白细胞；(二 )24 小时尿沉渣找抗酸杆菌阳性率较低，应多次重复检查，尿结核杆菌培
2、养，对疑难病例有帮助。(三 )血沉和肾功能检查：血清尿素氮、血肌酥检查测定肾功能；(四 )X 线检查：胸片有时可见肺结核病灶。IVU 可见肾盂肾盏破坏，边缘模糊，不规则，有的显示空洞形成。部分患者出现患肾功能损害，对侧肾盂积水及挛缩膀胱。(五 )膀胱镜检：见粘膜充血、溃疡或结核结节。必要时行逆行造影。三、诊断标准(一 )有典型的临床表现。(二 )辅助检查有异常发现。(三 )活检或切除标本病理证实。治疗 一、非手术治疗(一 )指征1临床前期肾结核；2单侧或双侧肾结核属小病灶者；3身体其它部位有活动性结核暂不宜手术者；4双侧或独肾结核属晚期不宜手术者；5患者同时患有其它严重疾病暂不宜手术者；6配合
3、手术治疗，在手术前后应用。(二 )药物l利福平45kg 者、450mg/d；45kg 者、600mg/d ；2异烟肼，300mg/d；23吡嗪酰胺50kg 者，1.59/d ；50kg 者， 2.09/d；4乙胺丁醇 l5mg/kg.d；5环丝氨酸 250ng/d，tid。(三 )联合用药与短期化疗：利福平十异烟肼十吡嗪酰胺 2 个月，利福平十异烟肼 4 个月，总疗程 6 个月，服用上药时，应将全日剂量于饭前前半小时一次服完。二、手术治疗(一 )肾切除术的指征1一侧肾功能由于结核病变导致严重破坏或完全丧失，而对侧功能良好，或能负担患肾功能者；2肾结核伴有肾输尿管梗阻、继发感染者；3肾结核合并大
4、出血；4肾结核合并难以控制的高血压；5钙化后肾已无功能；6结核菌耐药，药物治疗效果不佳者。(二 )肾部分切除术的指征：1早期渗出型肾结核，局限于肾的一部分，虽经长期治疗但无进展者；2肾结核的纤维化狭窄发生于肾盏或漏斗部，药物难以控制者；3肾脏任何部位的区域性病变，都可做肾部分切除，但要求所余部分的肾脏，要超过该肾之 1/31/2 以上。(三 )肾病灶清除术的指征：适用于个别范围不大的闭合性肾结核空洞而长期不愈者。(四 )肾结核并发症的治疗1对侧肾盂积水肾功能较差者应先行肾造瘘，待肾功能好转后，切除病肾，再处理积水侧输尿管下端的梗阻。2挛缩性膀胱者应先切除病肾，使用抗结核药物，待膀胱结核病变控制
5、后再做结肠膀胱扩大术。疗效标准一、治愈 肾结核的治疗持续一年以上，症状完全消失，血沉和尿化验正常，泌尿系统造影检查病灶已愈合或结核肾及输尿管病灶已切除；全身无其它结核病灶；尿沉渣找抗酸杆菌长期多次阴性，尿培养结核杆菌阴性；肾结核并发症得到彻底治疗。二、好转 肾结核治疗持续一年以上，症状完全消失或明显好转，但病灶未完全愈合，3以上辅助检查一项或二项不正常；肾结核并发症未得到彻底治疗，但已得到控制。三、未愈 肾结核治疗不到一年，症状未消失，病灶仍存在，辅助检查不正常，肾结核并发症未得到控制。附 睾 结 核诊断一、临床表现(一)发病年龄与肾结核相同，多见于 20-40 岁，多有泌尿系统及生殖系统结核
6、病史。(二 )主要表现为附睾肿大形成坚硬的肿块，有局部痛。输精管出现串珠样改变；结核病灶，可形成寒性脓疡、或向皮肤溃破形成瘘管；精囊前列腺结核可有血精。(三 )附睾尾部有不规则的局限性硬块，表面不光滑，有触痛。(四 )应与非特异性附睾炎或淋病性附睾炎鉴别。二、辅助检查(一 )尿常规可有白细胞、红细胞。(二 )精液涂片检查或培养找抗酸杆菌。(三 )输精管及精囊造影。(四 )上尿路 X 线检查，明确是否有结核灶存在。三、诊断标准(一 )有典型的临床表现。(二 )辅助检查有异常发现。(三 )切除标本病理证实。治疗 (一 )如泌尿系统同时存在结核，则应按泌尿系结核治疗原则处理；单纯附睾结核早期经抗结核
7、药物治疗常可使结节消退，并不需要手术治疗。用药时间可稍短。(二 )附睾结核宜行附睾切除术，术中彻底清除附睾及其病变组织，输精管应高位结扎切断。疗效标准一、治愈 经系统抗结核治疗，附睾结核病灶已切除，或早期附睾结核结节完全消退；身体其它部位无结核病灶存在。二、好转 已行抗结核治疗，早期附睾结核结节缩小、但未完全消退；附睾结核结节已切除，但身体其它部位有结核病灶存在。三、未愈 附睾结核病灶未彻底切除，有皮肤瘘管或脓肿存在；抗结核治疗后附睾结核病灶未消退。急性肾盂肾炎诊断 一、临床表现(一 )畏寒、中重度发热，常伴有全身不适，虚脱，恶心呕吐甚至腹泻。(二 )膀胱刺激症状如尿频、尿急、尿痛。(三 )患
8、侧持续疼痛。(四 )肋脊角有明显叩痛，患侧肾区肌肉强直。(五 )应与急性膀胱炎、肾皮质化脓性感染或肾周围炎及脓肿、急性胰腺炎、肺底部肺炎和急性阑尾炎鉴别。二、辅助检查4(一 )血白细胞升高，血沉加快，尿中有大量脓细胞，尿培养菌落计数大于 105/m1。(二 )X 线检查：腹部平片因肾脏和肾周组织水肿使肾脏轮廓显示不清。无并发症急性肾盂肾炎，IVU 检查常无明显变化；病情重者显影延迟或不显影。合并结石和梗阻时有相应表现。三、诊断标准(一 )有典型的临床表现。(二 )辅助检查有异常发现。治疗 (一 )抗菌素药物治疗：根据血和尿标本的细菌培养及药敏试验结果选用敏感抗生素。药敏试验前可先作经验用药。抗
9、生素用至体温正常，全身症状消失，细菌培养阴性后 2 周方可停药。(二 )全身支持治疗：卧床休息，补充液体，维持水电解质平衡，足够营养。(三 )症状顽固者应检查有无尿路梗阻存在，并作相应处理。对肾功能不良者，应使用对肾脏毒性轻的药物。疗效标准一、治愈 经 48-72h 有效治疗后症状明显改善或消退；治疗期间和治疗后多次重复尿培养阴性；尿路梗阻因素治疗后去除。二、好转 经治疗后症状明显改善，多次尿培养阴性，但随访半年以上尿培养发现有细菌；尿路梗阻因素未去除。三、未愈 治疗后症状未明显改善，尿检查有白细胞、尿培养仍有细菌。慢性肾盂肾炎诊断一、临床表现(一)有急性尿路感染病史。在非急性感染发作，一般无
10、特异体征。(二)常有肾区轻微不适感，或伴有尿频、尿急、尿痛症状。(三)常伴有局部肾区疼痛，畏寒、发热；双肾侵犯可表现慢性肾功能衰竭、高血压、面肿、眼部水肿、恶心呕吐和贫血等尿毒症症状。(四 )肾区叩击痛或不适；高血压、贫血 (尿毒症时)。(五 )病情发作时，查明上、下尿路感染非常重要。(六 )应与泌尿系结核、黄色肉芽肿肾盂肾炎鉴别。二、辅助检查(一 )化验：无急性发作或无氮质血症期时血液检查正常。部分病例可有脓尿和菌尿。明显蛋白尿显示病情严重，累及肾小管；尿液菌落记数 105/ml 可肯定为感染。(二 )X 线检查：腹部平片示肾脏缩小，有时有结石。尿路造影的特征性表现有肾盂扩张，肾实质瘢痕萎缩
11、变形，显影延迟或不良。(三 )膀胱镜检查：活动性感染时有膀胱炎的征象，观察两侧输尿管口的位置并作两侧输尿管插管，分侧收集尿液作细菌培养可确定感染的部位；逆行造影可显示上尿路有无梗阻或畸形存在。三、诊断标准(一 )有典型的临床表现。(二 )辅助检查有异常发现。治疗 (一 )全身支持疗法：提高自身免疫力，加强营养和纠正贫血。5(二 )加强抗菌药物治疗：控制菌尿和症状的反复发作，根据尿液细菌培养及药敏试验选择最有效和毒性最小的抗生素。(三 )彻底控制和清除体内感染病灶。(四 )外科治疗：及时纠正引起感染的原发病灶，如尿路梗阻、结石、畸形和膀胱输尿管返流。疗效标准一、治愈 根据尿细菌培养和药敏试验选择
12、敏感抗生素治疗，随访半年以上，尿培养阴性，症状未反复发作；解剖缺陷或梗阻因素已清除。二、好转 经有效治疗后症状消失，尿培养阴性；但解剖缺陷或梗阻未解除。三、未愈 反复出现感染，尿培养有细菌；解剖缺陷或梗阻因素未解除。肾周围炎和肾周脓肿诊断 一、临床表现(一 )肾周围炎起病缓慢，有腰部钝痛和上腹痛，一般无尿道感染。出现肾周脓肿时，有寒战高热。(二 )患侧肾区叩击痛，腰部肌肉紧张和皮肤红肿，患侧下肢屈伸及躯干向健侧弯曲时，均可引起剧痛。(三 )应与胸膜炎、膈下脓肿、腹膜炎和腰椎结核引起的腰大肌脓肿相鉴别。二、辅助检查(一 )血白细胞总数及中性分叶核粒细胞升高，感染如系血行播散，尿中一般无白细胞和细
13、菌。(二 )腹部 X 光平片显示，肾外形不清，肾区密度增加，腰椎向健侧弯屈，腰大肌阴影消失。(三 )B 超和 CT 对肾周围脓肿有定位诊断价值。三、诊断标准(一 )有典型的临床表现。(二 )辅助检查有异常发现。(三 )标本病理证实。治疗 (一 )早期肾周围脓肿未形成前，及时应用合适抗生素和局部理疗，炎症可吸收。(二 )脓肿形成后应及时切开引流。(三 )B 超引导下置管引流，配合有效的抗生素。(四 )肾周围脓肿若继发于尿路结石而引起的脓肾，或继发于感染的肾积水，该侧肾功能严重损害，应在 B 超引导下穿刺置管引流，待炎症消退后再考虑作肾切除手术。疗效标准一、治愈 本病及时治疗预后很好。X 光腹部平
14、片示肾影恢复正常，腰大肌阴影存在，横膈及腰椎位置无异常。二、好转 经抗生素有效治疗后病情已得到有效控制，但脓肿引流不彻底， X 线检查肾脏和腰大肌阴影未恢复正常。三、未愈 若延误诊断和治疗，可向上穿破形成膈下脓肿和支气管胸膜瘘，向下沿腰大肌表面蔓延，破人髂腰间隙、腹腔或肠道，死亡率可高达 57%。第二节 泌尿系结石6肾 结 石诊断 一、临床表现(一 )症状1，疼痛 是肾结石的主要症状，其程度取决于结石的大小，有无梗阻和继发性感染。在肾盂中不活动的结石，无感染时，可以长期无症状，甚至引起慢性肾功能不全时，仍无自觉症状。疼痛可分为钝痛和绞痛，约 40一 50%的患者，有间歇发作的疼痛史。疼痛常位于
15、肋脊角、腰部或腹部，多数呈阵发性，亦可为持续性疼痛。持续性疼痛时，可能仅表现为腰部酸胀或不适，活动或劳动可促使疼痛发作或加重。当结石嵌顿肾盂输尿管连接部时，产生绞痛，并向下腹部放射，同时伴恶心、呕吐。疼痛发作时间持续几分钟至几小时不等。2血尿 是肾结石的另一个主要症状。疼痛时，往往伴有肉眼血尿或镜下血尿，以后者居多。大量的肉眼血尿并不多见，体力活动后血尿可加重。也有病人偶因无痛性血尿而就医。3脓尿 合并感染时可有脓尿，寒战、高热等。4排石史手术史 常有反复的排石史、开放手术、体外震波碎石 (ESWL或经皮肾穿刺取石史，或无任何自觉症状，仅在体检时发现。5无尿 双肾结石或单肾结石可引起无尿。6尿
16、毒症症状 双肾结石两侧肾功能受损或独肾肾结石肾功能受损，均可出现尿毒症的症状。(二 )体征1叩击痛或肋脊角压痛。2肾积水严重时可在腰部或腹部摸到包块。二、辅助检查(一 )尿液检查l常规可见红细胞，特别在绞痛时出现，合并感染时有白细胞、脓细胞及轻度蛋白尿。2尿液 pH 值、盐类晶体检查及 24 小时尿钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸等测定有助于发现结石的病因。3尿培养：在未用抗生素的情况下，部分患者尿培养可阳性，多为革兰氏阴性菌。(二 )血液检查1血钙、血磷测定：血钙2.7mmo1/L (11mg/dl)或血磷0.8mmo1(2.5mg/dl)时，应7考虑可能有甲状旁腺功能亢进症。2血尿酸测定：血尿酸
17、440umol/L，可能是尿酸性结石3血尿素氮、肌酐测定：总肾功能下降时，二者均升高(三 )B 超检查：可明确结石的存在和了解肾积水情况，对阴性结石的诊断有帮助，也是复诊的常规检查手段。(四 )X 线检查1尿路平片 (KUB)：90%的肾结石显影，是诊断肾结石的重要手段，侧位片能与胆囊结石相鉴别。2静脉尿路造影 (IVU)：能明确结石的位置和双肾功能以及尿路的通畅情况。3逆行尿路造影：是创伤性检查，仅用于静脉尿路造影诊断仍不明确，X 线阴性结石、碘过敏、IVU 不显影者。4经皮肾穿刺造影：适用于排泄性尿路造影不显影，不能或不适于作逆行肾盂造影者。5CT 检查：可用于 X 线平片不显影的阴性结石
18、的诊断，但一般不作为首选方法。6磁共振尿路成相 (MIR)：利用水成相，显示尿路情况，无创，适用于排泄性尿路造影不显影，不能或不适于作逆行肾盂造影，经济情况较好者。7肾图：可了解肾脏的形态、肾脏的功能、肾脏的血运以及尿路梗阻对尿流的影响。三、诊断标准(一 )有典型的临床表现。(二 )辅助检查有阳性发现，特别是影像检查异常。治疗 解除患者痛苦，取出结石，恢复尿路通畅，保护肾功能，防治感染，找到结石可能的病因，预防结石复发。一、非手术治疗在结石未排出前，应定期复查；有明确结石病因的，可行病因治疗。(一 )非手术疗法指征：1结石直径在 lcm 以下；2结石光滑无毛刺；3，肾功能正常，无输尿管及肾盂输
19、尿连接部狭窄；4无明显梗阻和感染。5有明确结石病因，可先行病因治疗，必要时辅手术治疗，如甲状旁腺机能亢进、8高尿酸血症、肾小管性酸中毒等。(二 )非手术疗法方法1多饮水：大量饮水使尿量每日达 2000m1 以上，促使结石的排出；2体位排石：适量运动及或倒立位，叩击肾区排石；3药物排石，溶石：纯尿酸结石可通过口服药物碱化尿液而被溶解；服用金钱草、五淋化石丹等中草药或中成药也有一定程度的利尿功能而能促进排石。4输液利尿，尿流加速，扩张输尿管等，可助于结石的排出，但当结石阻塞输尿管时，慎用利尿，以免加重肾功损害。(三 )肾绞痛治疗1疼痛剧烈者可肌注杜冷丁 50mg，或并用异丙臻 25mg，症状无好转
20、时，每 4 小时可重复注射一次；吗啡 l0mg，或并用阿托品 0.5mg，也可解痉止痛；此外，心痛定 l0mg每日口服后舌下含化 4 次，止痛效果明显；消炎痛 (Indomethacinum)对肾输尿管绞痛效果较好；黄体酮 (Stibetrol)对止痛及排石效果均满意；此外，654-2、强痛定、曲马多、维生素 K3 等也常用于肾绞痛的治疗。持续性肾绞痛上述方法治疗无效可用 0.25%普鲁卡因80m1 作肾周封闭。2针灸疗法：强刺激肾俞、京门、足三里、三阴交、阿氏穴等穴位有解痉止痛作用。肾区局部热敷，可减轻疼痛。恶心呕吐严重时，应静脉滴注葡萄糖和电解质。酸中毒时可静脉滴注 5%的碳酸氢钠或 1.
21、9%乳酸钠。3指压止痛：指压患侧散棘肌外缘及第三腰椎横突处压痛点。4急诊行体外碎石，有时可达到立竿见影的止痛效果。5必要时逆行输尿管插管解除梗阻，以求止痛。二、手术治疗经皮肾穿刺取石术 (PCNL)和体外冲击波碎石术 (ESWL)是现代泌尿外科治疗肾结石的主要方法。我省应根据各地的实际情况，选择治疗方法，开放手术在我省仍占有一定的比例。(一 )手术适应证1持续疼痛；2反复出现肉眼血尿；3梗阻导致肾功能损害；4无功能的脓肾；5泌尿系反复感染；96复杂性肾结石、巨型结石、鹿角型结石或多发性结石宜早期手术；7结石引起癌变或癌合并结石。(二 )双侧肾结石的处理原则1先处理发生急性梗阻的一侧和手术较安全
22、的一侧；2根据分肾功能情况，双侧肾功能均较差者，应先处理肾功能损害较重的一侧，若双肾功能比较好，则先处理损害较轻的一侧；3一侧有功能，对侧已完全丧失功能，估计无法保留者，则先治疗有功能侧。(三 )鹿角型结石的治疗原则鹿角型结石的治疗一直存在着争论，有人认为宜早期手术，有人认为无症状的鹿角型结石可以不治疗。但是，多项研究表明，鹿角型结石的自然史是进行性的梗阻、感染和肾功能的损害。所以即使无症状，此类结石存在的本身即是治疗的指征。(四 )术式的选择1经皮肾穿刺取石术 (PCNL)：98%的肾结石，都可用此方法解决，创伤小。可处理巨大的鹿角型结石多发的肾盏结石、憩室结石及反复开放取石、开放取石术后残
23、石或开放取石术后并发症等。2体外冲击波碎石术 (ESWL)：一般以 2.5cm 以下的结石碎石效果好，大的结石可分几次进行，要求患结石肾侧输尿管通畅，肾功能良好，未并发感染。对肾盂内充满结石者碎石前，先用输尿管镜术，上至肾盂部直视下击碎结石 “龙头部” ，然后在输尿管镜下留置双 J 管，再行体外冲击波碎石，效果会更好。3“三明治”疗法：即经皮肾取石术十体外冲击波碎石术+经皮肾取石术，可用于完全性鹿角型结石的治疗，每次治疗的时间间隔约 7 天左右。4开放手术(l)肾盂切开取石术 (Pyelolithotomy)：适用于肾外型肾盂的肾盂、肾盏内结石；(2)肾窦内肾盂切开取石术 (Intrasinu
24、al Pyelolithotomy)：适用于肾内型肾盂的肾盂结石；(3)肾切开取石术 (Nephrolithotomy)：适用于较大的鹿角状结石，估计经肾盂切口不能取出者；有时手术需在阻断肾蒂、低温下进行。(4)肾下极肾盂肾盏切开取石术 (Lower Pole Pyelocalycolithotomy)：鹿角型结石分支伸入肾下盏；较大的或多发性肾下盏结石、盏颈相对较小。(5)无萎缩性肾切开取石术 (Anatrophic Nephrotomy)：巨大的鹿角型结石，多发的肾盏结石，肾盂较小的。有时需在术中阻断肾蒂血供，低温下手术。(6)肾部分切除术 (Partial Nephroctomy)：适用
25、于肾上、下极的多发性结石；(7)离体肾切开取石及自体肾移植术 (Extracorporeal Nephrolithotomy)：适用于多发性鹿角状结石或复杂性结石；(8)肾切除术 (Nephretomy)：适用于合并脓肾、肾功能严重破坏，对侧肾功能良好者；10(9)肾造口术 (Nephrostomy)：肾结石积水合并感染为脓肾，全身情况甚差或对侧肾功能损害，可暂作肾造口术，待情况改善后，再制定下一步处理方案；疗效标准一、治愈 梗阻解除，无结石残留，无泌尿系感染，伤口愈合。二、好转 梗阻解除，尚有残余结石或遗有泌尿系感染。二、未愈 梗阻未解除，残石较多或仍有泌尿系感染。输 尿 管 结 石诊断 一
26、、临床表现(一 )症状1疼痛：多为突发性绞痛，发生在患侧上腹部及肾区，沿输尿管向下放射到阴囊或阴唇和大腿内侧，同时伴有冷汗、恶心、呕吐及休克等症状。2血尿：常于绞痛发作时出现。3尿频尿痛：多见于输尿管下段的结石。(二 )体征1肾区叩击痛；2肾区包块，输尿管梗阻引起肾积水时可触及肿大的肾脏；3无尿，偶见于双侧输尿管结石完全梗阻或孤立肾的输尿管完全梗阻。二、辅助检查(一 )尿常规：可见红细胞、有感染时可见白细胞和管型。(二 )X 线检查：包括泌尿系统平片、静脉尿路造影或逆行尿路造影，以判断结石的准确部位、肾功能以及尿路的梗阻的程度和尿路的解剖情况。(三 )B 超检查：梗阻明显时可发现肾盂积水，输尿
27、管扩张，结石部位、大小等。(四 )膀胱镜及输尿管镜检查：不仅可以发现结石，还可以同时取出部分输尿管结石。(五 )核医学检查：可测定肾功能情况，特别是对碘过敏病人。(六 )CT 检查：偶对 X 线平片不显影的结石可以确诊。(七 )磁共振尿路成相 (MIR)：利用水成相，显示尿路情况，不作为常规手段。三、诊断标准(一 )有典型的临床表现。(二 )辅助检查有异常，特别是影橡检查异常发现。治疗 解除患者痛苦，取出结石，恢复尿路通畅。一、非手术疗法在结石未排出前，应定期复查。(一 )输尿管结石的病因学治疗与肾结石相同，因输尿管结石 90%以上是在肾内形成而降至输尿管。11(二 )肾绞痛的治疗与肾结石引起
28、的肾绞痛相同。(三 )非手术治疗适应证：结石直径小于 lcm，症状不明显而无合并尿路感染者。结石位置不断下降，即使轻度肾积水，但肾功能尚良好者可暂行非手术治疗。(四 )非手术治疗方法：大量饮水，多活动或作跳跃动作，以期结石自行排出。配合中药和解痉药效果会更好，定期复查，了解结石位置移动情况。舒张输尿管可给予黄体酮40mg 肌注，每日 1 次；心痛定 l0mg，每日 3 次，普鲁本辛 15mg，每日 3 次。二、手术治疗适应证(一 )非手术治疗 2 周，结石未排出者，均建议手术治疗；(二 )输尿管结石直径大于 0.8cm，或表面粗糙呈多角形；(三 )结石嵌顿，输尿管发生严重梗阻及上尿路感染或伴有
29、肾盂炎、肾积水、肾功能损害者；(四 )经常发生绞痛而无法控制者；(五 )输尿管憩室并发结石。二、手术治疗腔内技术是治疗输尿管结石的主要手段，体外冲击波碎石 (ESWL)术也是治疗输尿管结石的常用的方法之一，仅有极少数病例或腔内技术的并发症需开放手术治疗。此项技术在我省的开展程度不同，各地医师可根据当地的设备、技术熟练程度、患者的经济状况、患者的要求或术者的经验以及术者的习惯，选择不同的治疗方法。(一 )处理原则1一侧肾结石一侧输尿管结石：先处理输尿管结石；2双侧输尿管结石：应用腔内技术可同时处理；3输尿管石街：应用腔内技术处理较好。(二 )术式选择1经皮肾穿刺取石术 (PCNL)：输尿管上段嵌
30、顿大结石首选经皮肾穿刺取石术(PCNL)；2体外冲击波碎石术 (ESWL)：任何部位的输尿管非嵌顿结石可先试行体外冲击波碎石术(ESWL)。结石停留时间长，造影剂通过十分困难的病人，碎石前应将输尿管导管插至结石上方或将结石推回肾盂，留置双 J 管后再行冲击波碎石，梗阻不严重，造影剂通过结石处者可直接行冲击波碎石。3输尿管镜取石术 (URL)：任何部位的输尿管结石都可采用输尿管镜取石术(URL)，中下段输尿管结石取石成功率较高，小的结石可用输尿管取石钳直接取出，较大的结石用气压弹道碎石机或超声波将结石击碎后逐块取出。配合钬激光技术和软镜技术治疗任何部位的输尿管结石，取石的成功率都非常高；4输尿管
31、镜取石+体外冲击波碎石术 (URL+ESWL)：输尿管中段、上段结石，行输尿管镜取石术 (URL)时，一部分结石会冲回肾盂或输尿管结石位置较高，直接推回肾盂，留置双 J 管后，行体外冲击波碎石术 (ESWL)；5腹腔镜下输尿管切开取石术：对于嵌顿严重而结石较大的输尿管上段结石可采用12腹腔镜 (经后腹膜腔进路)解决；6开放性输尿管切开取石术：现代泌尿外科治疗输尿管结石，基本上无需用输尿管切开取石，只有腔镜手术出现较严重的并发症时，才转为开放手术。但在我省开放手术仍占有很大的比例，输尿管上 l/3 结石，采用腹部切口或背部直切口；中 l/3 结石用腹直肌旁斜切口；下 l/3 结石用耻骨上切口。疗
32、效标准一、治愈 梗阻解除，无残留结石，尿常规检查正常，无泌尿系感染。二、好转 尚有残余结石或遗有泌尿系感染。二、未愈 梗阻未解除，残石较多。膀 胱 结 石诊断 一、临床表现(一 )症状1疼痛：排尿时疼痛，有时放射至睾丸、外阴，运动时加剧。2血尿：常为终未血尿，少见大量全血尿。3排尿中断：由于结石突然坠入膀胱颈部，而出现排尿时尿流突然中断。4尿频：由于结石刺激膀胱三角区，有明显的尿频。如伴有感染，则出现膀胱刺激症状、血尿、脓尿。5继发于前列腺增生者，可主要表现为前列腺增生的症状；继发于尿道狭窄、神经性膀胱功能障碍的患者，也和前列腺增生的症状相似。6如果结石发生在憩室中，则结石引起的梗阻症状就不出
33、现，而主要表现为慢性泌尿系感染的症状。(二 )体征较大的结石，男性经直肠和下腹部，女性经阴道和下腹部的双合诊可摸到结石。二、辅助检查(一 )尿常规：可见到红细胞和白细胞(二 )B 超检查：尤其是透 X 线的阴性结石可明确诊断。(三 )X 线检查：膀胱平片需包括前列腺，可见到结石之致密影。膀胱结石的一部分是上尿路结石下降膀胱，故 X 线检查时应包括上尿路。(四 )金属尿道探条插入膀胱，有时可有触及结石的感觉。但小儿一般不宜作此项检查。(五 )膀胱镜检查：可窥见结石的大小、数目和形状，并可检查有无其他病变。三、诊断标准(一 )有典型的临床表现。(二 )辅助检查有异常，影像学检查异常或膀胱镜下显示结
34、石。治疗 13取出结石，纠正结石形成的原因和因素。(一 )现代泌尿外科常经尿道插人各种碎石器 (气压弹道、超声、液电、机械或激光)将结石击碎、爆碎、钳碎后将碎片洗出来；配合其他器械可同时处理前列腺增生、膀胱异物、尿道狭窄、尿道瓣膜等病因；(二 )体外冲击波碎石术 (EswL)：很少用；(三 )耻骨上膀胱切开取石术：现代泌尿外科已很少用，但对于结石相当大时，耻骨上膀胱切开取石术可同时处理前列腺增生、膀胱异物、膀胱憩室等病因；(四 )处理尿道狭窄或继续处理感染、代谢紊乱和营养失调等原因和因素。疗效标准一、治愈 无残留结石，尿道无梗阻，症状消失，尿常规检查正常，无泌尿系感染，切口愈合。二、好转 无残
35、留结石，症状好转，仍有泌尿系感染症状，切口未完全愈合。二、未愈 残留结石较多。尿 道 结 石诊断一、临床表现(一)症状1有肾、膀胱结石史或尿道狭窄、尿道异物、尿道憩室等病因；2既往有肾绞痛或排石史；3尿频、尿痛、排尿困难、尿流突然中断或尿潴留；4伴有尿道狭窄和感染者常有排尿困难、脓尿、尿道口血性或脓性分泌物。(二)体征1，沿尿道或直肠检查可触及结石；2，金属尿道探条有触及结石的碰击或摩擦感。二、辅助检查(一)X 线平片：在尿道相应部位可见结石影，注意是否还有上尿路结石。(二)B 超检查：可显示尿道结石部位强光团伴声影；(三 )尿道镜检查：可窥见结石；(四 )尿道造影：可显示尿道病变，如狭窄、憩
36、室、瓣膜等。三、诊断标准(一 )有典型的临床表现。(二 )辅助检查有异常发现，特别是影像及尿道镜异常发现。治疗 治疗需根据结石的大小、形状、所在部位和尿道状态而定。(一 )非手术疗法：小结石可自行排出或注入石蜡油后挤出。前尿道结石注入石蜡油后可用手推向尿道外口挤出，或用钳子、镊子将结石夹出，操作应尽量轻柔，避免严重损伤尿道。后尿道结石可用尿道探条将结石推入膀胱后再行各种碎石治疗。(二 )输尿管镜或尿道镜碎石取石：不论结石大小，任何部位的尿道结石均可用输尿管镜碎石取石，还可同时处理尿道病变。14(三 )开放手术取石：现代泌尿外科很少用此方法治疗尿道结石。位于舟状窝的结石，不能取出者，可在尿道外口
37、腹侧作纵行切开，取出结石；阴茎部尿道结石要避免作尿道切开取石，以免形成尿瘘，若必须在阴茎部切开尿道取石者，尿道内不留置导尿管，而作膀胱造瘘使尿流改道；球部尿道结石于会阴部切开尿道取石较安全，术后一般不致发生尿道瘘或尿道狭窄；后尿道结石嵌顿已久者可切开会阴部或经膀胱切开后尿道取石。(四 )合并尿道憩室或尿道狭窄者，需手术时可一并处理。疗效标准一、治愈 结石取出或排出，排尿通畅。二、好转 结石虽取出，排尿仍困难，或有感染或形成瘘管。二、未愈 结石未取出。第三节 泌尿系损伤肾 损 伤（Injury of the kidney)诊断 一、临床表现(一 )有肾区或上腹部损伤史。有伤口与外界相通者，如为枪
38、弹或利器损伤，属开放性损伤；无伤口与外界相通者，如腰部撞击、挤压、震动损伤，属闭合性损伤；如因诊断、治疗过程造成的损伤，如体外震波碎石术、经皮肾镜取石术、输尿管管肾镜手术、开放性手术等等，属医源性损伤。(二 )肉眼血尿或镜下血尿。应注意血尿的严重程度与肾损伤程度不一定一致，如肾蒂伤、肾盂破裂、输尿管断裂、血块堵塞输尿管、休克无尿时可无明显血尿。(三 )腰部疼痛、压痛，腰肌紧张，腰部肿块，腰部或上腹部皮肤淤血斑或皮肤擦伤。(四 )休克。可为创伤性休克或/和出血性休克，严重的创伤、有多脏器合并伤及出血量较多时应注意休克的发生。二、辅助检查(一 )尿常规：对无明显肉眼血尿者，如发现镜下血尿有助于诊断
39、。(二 )泌尿系 X 平片 (KUB)：可见肾影增大，腰大肌阴影模糊，同侧膈肌升高。(三 )静脉尿路造影 (IVU)：大剂量不压腹的造影，对肾损伤的分类诊断有重要价值。(四 )CT：能较准确地提示肾实质损伤程度，显示肾皮质裂伤、肾周血肿、尿外渗及血管损伤情况。(五 )B 超：可了解肾损伤情况及肾周血肿、尿外渗情况。无创、方便，可在床边作检查，便于动态观察。(六 )肾动脉造影：对怀疑肾蒂损伤者，有利于明确诊断，必要时可同时行肾动脉栓塞，控制出血。三、诊断分类(一 )肾挫伤：肾实质轻度受损，肾包膜及肾盂肾盏粘膜完整。(二 )轻度肾裂伤：肾实质局限性的部分裂伤，伴包膜破裂时，有肾周血肿。伴肾盂肾盏粘
40、膜破裂时，有明显血尿。(三 )重度肾裂伤：肾实质严重裂伤，可以是外至包膜，内达肾盂肾盏粘膜的全层裂伤，也可以是多发性，甚至是粉碎性损伤。常有严重血尿、肾周血肿，尿外渗。(四 )肾蒂损伤：肾动脉、静脉主干或分支的撕裂或离断。常引起大出血、休克、甚至来不及诊治就死亡。四、诊断标准15(一 )有典型的临床表现。(二 )辅助检查发现异常。治疗 一、紧急处理 监测生命体征；有大出血、休克时应及早进行补液、输血，同时判断有无其它脏器损伤，有无活动性出血，作好手术探查准备。二、保守治疗 适用于肾挫伤、轻度肾裂伤。(一 )严格卧床 2 周，2 一 3 个月内避免剧烈活动。(二 )补充血容量、维持水电解质平衡、
41、保持足够的尿量。(三 )应用广谱抗菌素预防感染。(四 )使用止血药、止痛药。(五 )密切观察生命体征、血尿情况、腹部包块范围。三、手术治疗(一 )适应症开放性肾损伤；肾蒂损伤；重度肾裂伤；合并腹内脏器损伤；在保守治疗期间生命体征不稳定、血尿加重、肿块增大、血红蛋白及血红细胞压积下降，估计有活动性出血。(二 )手术方法开放性肾损伤：行清创、缝合、引流，并探查腹部脏器损伤情况。重度肾裂伤：行肾修补术或肾部分切除术，伤肾难以修补、且对侧肾功能正常时行伤肾切除术。肾蒂损伤：根据损伤情况行血管修补，吻合术或肾切除术。疗效标准一、治愈 肾损伤修复，肾周血肿基本吸收或机化，无继发感染，无尿外渗及尿瘘。无法保
42、留的伤肾行肾切除后无并发症。二、好转 肾损伤大部分修复，肾周血肿逐步缩小，血尿基本控制，感染得到控制，尿外渗，尿瘘基本停止。三、未愈 肾损伤修复不良，仍有出血、尿外渗、尿瘘、肉眼血尿、感染，伤肾功能损害进一步加重。输尿管损伤（Injury of the ureter）诊断 一、临床表现(一 )有开放性损伤，盆部、腹膜后手术，内窥镜操作或放射治疗史。(二 )血尿：常见于腔内器械所致的输尿管粘膜损伤；(三 )尿外渗：可发生在损伤即时或数天内，尿液渗入腹膜后间隙，可引起腰痛、腹痛、腹胀、局部包块，如腹膜破裂，尿液漏人腹腔，可引起腹膜刺激症状。如继发感染可出现寒战、发热症状。(四 )输尿管梗阻：输尿管
43、被结扎后可引起肾盂压力增高，导致腰痛、腰肌紧张、肾区叩痛。双侧结扎后出现无尿。(五 )尿瘘：如尿液与腹壁伤口、阴道、肠道相通则形成尿瘘，经久不愈。二、辅助检查(一 )手术中或伤后即时怀疑输尿管损伤时，可静脉注射靛胭脂，观察是否有蓝色液体从术野或伤口流出。也可找到正常输尿管后切小口插入输尿管导管，帮助诊断。输尿管镜退镜后怀疑输尿管粘膜剥脱时，应重新进镜观察。16(二 )排泄性或逆行性尿路造影示患侧肾不显影、造影剂外溢、肾积水或输尿管梗阻。(三 )B 超检查可发现肾积水。三、诊断标准(一 )有典型的临床表现。(二 )辅助检查有异常发现。治疗 (一 )开放性损伤应手术探查，及时修复输尿管。(二 )腔
44、内检查、治疗时输尿管粘膜轻度损伤可不作特殊处理，输尿管管壁小穿孔可插入双“J“输尿管导管，作内支架引流 7 一 10 天。较严重的粘膜损伤或输尿管粘膜剥脱，如能复位及插入双 J 导管，应留置 6 一 8 周。如不能复位或插入支架管应手术修复或作暂时性肾造瘘及二期修复。(三 )术中发现输尿管损伤应立即处理，进行修补，根据缺损程度和部位行输尿管端端吻合术或输尿管膀胱吻合术并留置支架引流 2 一 4 周。如输尿管缺损太长，可采用膀胱肌瓣，与对侧输尿管吻合，自体肾移植等方法处理；也可先作输尿管皮肤造口，二期行回肠代输尿管术。(四 )若损伤超过 24 小时，应先行暂时性肾造瘘，3 个月后作输尿管修复术。
45、疗效标准一、治愈 输尿管损伤修复，管腔通畅，无输尿管狭窄，无尿瘘。虽然输尿管损伤无法修复，但通过回肠代输尿管等方法，达到了尿液通畅引流，无明显并发症。二、好转 局部仍有不完全性梗阻或需暂作内支架引流或近端尿流改道。三、未愈 输尿管梗阻未能解除或仍有尿外渗，尿瘘。膀 胱 损 伤(lnjury 0f theBladder)诊断 一、临床表现(一 )有下腹部、骨盆区域外伤史、手术史，膀胱内腔镜手术史，或有骨盆骨折史。(二 )有下腹部疼痛、血尿和排尿障碍以及腹膜刺激征。(三 )并骨盆骨折时可因内出血引起休克。(四 )开放性损伤可发生伤口漏尿，如与直肠、阴道相通可有膀胱直肠漏，膀胱阴道漏。二、辅助检查(
46、一 )尿常规检查可发现红细胞。(二 )导尿及膀胱注水试验：插入导尿管如仅导出少许血尿或无尿流出，则从导尿管注入膀胱无菌生理盐水 300m1，5 分钟后回抽出量明显少于或多于注人量，提示膀胱破裂。(三 )X 线检查 平片了解有无骨盆骨折，膀胱造影时须注意造影剂是否漏至膀胱外或腹腔内。注人空气造影，若为腹膜内膀胱破裂可见膈下游离气体。三、诊断分类(一 )腹膜外膀胱破裂：膀胱壁破裂，腹膜完整。尿液外渗至膀胱周围间隙及耻骨后间隙。(二 )腹膜内膀胱破裂：膀胱壁及腹膜均破裂，尿液漏人腹腔。四、诊断标准(一 )典型临床表现。(二 )辅助检查异常。17治疗 (一 )轻度膀胱挫伤或小穿孔，留置导尿管 1 一
47、2 周，用抗菌素预防感染。(二 )膀胱腹膜外破裂须修补膀胱，清除渗液，充分引流膀胱周围尿液；如腹膜内破裂则应探查腹腔，吸净腹腔内尿液，修补膀胱壁。术后停留导尿管 7 一 10 天，用抗菌素预防感染。(三 )合并不稳定型骨盆骨折时，行骨盆悬吊牵引固定。合并严重盆腔血肿时，应先行抗休克处理，手术时避免切开血肿导致大出血。如无法即时修补膀胱可先作膀胱造瘘，停留导尿管，待病情稳定后再二期修补膀胱。疗效标准一、治愈 膀胱壁伤口愈合，无尿外渗，无膀胱周围间隙感染，膀胱功能恢复正常。二、好转 膀胱得到充分引流，尿外渗停止，膀胱周围间隙或腹腔内尿液基本引出，但膀胱壁膀胱伤口仍未完全愈合，或膀胱功能未恢复正常。
48、三、未愈 膀胱伤口未愈合，有尿外渗、膀胱周围间隙感染或尿瘘。尿 道 损 伤(Injury of theUrethra)诊断 一、临床表现(一 )有会阴部骑跨伤，骨盆骨折或经尿道器械操作史。(二 )尿道出血或血尿：前尿道损伤时尿道口流血较后尿道损伤时明显。如能排尿常有血尿。(三 )疼痛：会阴部、下腹部疼痛向尿道口放射，排尿时明显加剧。(四 )排尿困难，尿潴留。(五 )尿外渗：前尿道损伤时，阴囊、会阴部、阴茎和下腹部皮下肿胀；后尿道损伤时，尿外渗范围在膀胱周围腹膜外间隙，如有尿生殖膈撕裂时，也可外渗至阴囊、会阴、下腹部。(六 )后尿道断裂时，直肠指诊可触及直肠前方有柔软、压痛的血肿，前列腺尖浮动并
49、向后上方移位。(七 )休克：多发生在骨盆骨折并后尿道损伤，盆腔有大出血时。二、辅助检查(一 )诊断性导尿：试行导尿，如插管困难，提示尿道损伤严重或尿道已断裂，不应勉强反复试插，以免加重损伤。(二 )X 线检查：可显示骨盆骨折，尿道造影可显示尿道损伤的程度、部位，尿道断裂时可有造影剂外渗。三、损伤分类尿道粘膜损伤：常为经尿道器械操作引起，损伤只限于尿道粘膜，海绵体完整。前尿道损伤：常为球部损伤，根据损伤程度可分为挫伤、破裂或断裂。后尿道损伤：常为尿道膜部损伤，均由骨盆骨折引起，尿道破裂或全部断裂。四、诊断标准(一 )典型临床表现。(二 )辅助检查异常。治疗 (一 )尿道粘膜损伤：无排尿困难者，仅用抗菌素预防感染；有排尿困难者，留置导尿管 1 周。18(二 )前尿道损伤：尿道挫伤者，如无排尿困难，仅用抗菌素预
