三明市脑瘫儿童调查表（06 周岁）填写单位(公章) ： 登记日期： 年 月 日儿童姓名 性别 出生日期 监 护 人 与儿童关系 民 族 父亲姓名 母亲姓名 家庭人数家庭经济状况 户口类别 电 话 家庭住址 邮 编 怀 孕 期 间 母 亲 情 况 营养不良妊娠剧吐 高胆酸血症 妊高症 感染 出生时 早产 低体重（低于 2500g）产伤 缺养窒息 出生后 严重黄胆颅内出血颅内感染 抽筋 吸吮无力 哭声弱或多哭 易受惊吓 过分安静主动运动少主要运动障碍出生后 34 个月俯卧位不能竖头或抬头不稳.；4 个月仍不能用前臂支撑负重；.扶站时以足尖着地或两下肢过于挺直、交叉.；78 个月仍不能独坐910 个月不能自行扶站.；12 个月不能独站；1518 个月不能独走自如. 异常姿势: 双手屈指内收双拳紧握前臂内旋抬起头颈后仰或过于前倾康复需求 诊断 手术治疗机构训练 社区训练 矫形器 助行器 心理支持其它情况: 备注:1 .脑 瘫 儿 童 存 在 的 主 要 问 题 及 症 状 ,请 用 在 有 的 情 况 表 示 ；2.调查范围 0-6 岁脑瘫儿童 。
