1、健康素养监测问卷及使用说明,北京市海淀区疾病预防控制中心健康教育所 2013.11,问卷编码 家庭成员相关情况 卷首语 调查员和质控员 主要问卷内容 判断题 单选题 多选题 情景题 烟草流行调查 基本情况,北京市海淀区 居民健康素养监测调查问卷,原则上由调查对象根据自己的理解作答，自行完成调查问卷，调查员不做任何解释。 调查对象如有读、写等困难，不能独立完成调查问卷者，则由调查员来询问，根据调查对象的回答情况，调查员帮助填写选项。 每个问题最多询问3遍，如调查对象仍然不能理解题意并作出回答，则视为“不知道”。,问卷填写注意事项,根据导语模板，向调查对象说明本次调查的目的、意义，并强调回答内容将
2、会被严格保密，不会对个人产生任何不利影响。在知情同意的基础上，请调查对象签名确认。调查员需在调查问卷相应位置签上名字和调查日期，以及问卷完成情况。 质控员需在调查问卷相应位置签上名字和核查日期。调查员完整填写调查家庭户地址，不得遗漏。,问卷导语说明,问卷导语说明,1.判断题（15题；A01-A15） 2.单选题（40题；B01-B40） 3.多选题（18题；C01-C18） 4.情景题（ 7题；D01-D07） 5.烟草流行（13题；E01-E13） 6.基本情况（10题；F01-F10）,主要问卷内容,一、判断题 调查对象在相应题目后的括号内划“”或划“”。 调查员将“”转化为“1”，将“”
3、转化为“2”，填写在相应题号前的方框内。,主要问卷内容, A01. 预防流感最好的办法是服用抗生素（消炎药）。（ X ） A02. 得了高血压病，只要按医生的要求用药就能控制血压，不用戒烟、限酒。（ ） A03. 保健食品不是药品，也不能代替药品治病。（ ） A04. 输液疗效好、作用快，所以有病后要首先选择输液。（ ） A05. 国家为自愿接受艾滋病咨询检测的人员免费提供咨询和初筛检测。（ ）,2,1,二、单选题（40题；B01-B40） 每题有4个选项，只有1个是正确答案。 调查对象在相应选项上打“”。调查员将该选项序号阿拉伯数字，填写在相应题号前的方框内。注意反向提问的问题：B05、B0
4、6、B07、B17、B27、B29、B40。,主要问卷内容, B01. 关于健康的概念，描述完整的是： 健康就是体格强壮，没有疾病 健康就是心理素质好，体格强壮 健康不仅是没有疾病，而是身体、心理和社会适应的完好状态 不知道,1, B05. 关于自测血压的说法，错误的是： 自测血压对高血压诊断有参考价值 高血压患者定期自测血压，可为医生制定治疗方案和评价治疗效果提供依据 高血压患者只要自测血压稳定，就可以不用定期到门诊进行随访治疗了 不知道 B07. 下列哪项不是癌症早期危险信号？ 身体出现异常肿块 不明原因便血 体重增加 不知道,三、多选题（18题；C01-C18） 每题有5个选项，其中2个
5、或2个以上为正确选项。 调查对象在相应选项上打“”。 调查员将调查对象选中的所有选项题号的阿拉伯数字，写在相应题号前的方框内。 如果调查对象选择了“不知道”，则不能再选择其他选项。调查员在审核问卷时，需特别注意这一情况，如果发现，请及时提醒调查对象纠正。,主要问卷内容,5 C01. 关于促进心理健康的方法，以下说法正确的是： 生活态度要乐观 把目标定格在自己能力所及的范围内 建立良好的人际关系，积极参加社会活动 通过吸烟、喝酒排解忧愁 不知道,2、3 C01. 关于促进心理健康的方法，以下说法正确的是： 生活态度要乐观 把目标定格在自己能力所及的范围内 建立良好的人际关系，积极参加社会活动 通
6、过吸烟、喝酒排解忧愁 不知道,四、情景题（7题；D01-D07） 情景题重点考察调查对象理解、应用健康相关信息的能力，不是考察调查对象的医学知识储备。 问题回答要求同上。,主要问卷内容,（一）以下是阿莫西林胶囊说明书，请阅读后回答问题。 【药品名称】 阿莫西林胶囊 【适应症】 阿莫西林适用于敏感菌所致的下列感染：1.溶血性链球菌、肺炎链球菌、葡萄球菌所致中耳炎、咽炎、扁桃体炎等上呼吸道感染。2.溶血性链球菌、肺炎链球菌、葡萄球菌所致急性支气管炎、肺炎等下呼吸道感染。 3.本品尚可用于治疗伤寒、伤寒带菌者及钩端螺旋体病。 【用法用量】口服。成人一次一粒（0.5g），每6-8小时1次（每日3-4次
7、）。 【不良反应】1.恶心、呕吐、腹泻及假膜性肠炎等胃肠道反应。2.皮疹、药物热和哮喘等过敏反应。3 .由念珠菌或耐药菌引起的二重感染。 4.偶见兴奋、焦虑、失眠、头晕以及行为异常等中枢神经系统症状。 【禁忌】 青霉素过敏及青霉素皮肤试验阳性患者禁用。, D01. 本药物适用于治疗下列哪些疾病？（多选题） 溶血性链球菌引起的咽炎 流感病毒引起的上呼吸道感染 葡萄球菌引起的肺炎 伤寒 不知道 D02. 假设一个成年人在早上8点服用该药，下一次服药时间应该是几点？（单选题） 上午11点下午1点 下午2点4点 下午5点7点 不知道 D03. 服用该药物，不会引起以下哪种不良反应？（单选题） 恶心 抑
8、郁 失眠 不知道,（二）BMI指体质指数，是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。具体计算方法是以体重（公斤，kg）除以身高（米，m）的平方，即BMI=体重/身高2 (kg /m2)。对于中国成年人，BMI18.5为体重过低，18.5BMI24为体重正常，24BMI28则为超重，BMI 28为肥胖。,D04. 李先生，45岁，身高170厘米，体重160斤，他的BMI该怎样计算？（单选题） (80)2 /170=37.6 80/(1.7)2 =27.7 160/(1.7)2=55.4 不知道D05. 参照中国成年人体质指数的标准，李先生属于：（单选题） 肥胖 体重正常 超重 不
9、知道D06. 李先生要控制体重，可以采取以下哪些方式？（多选题） 不吃主食 每天运动至少半小时 减少油脂摄入 只吃蔬菜水果 不知道D07. 李先生容易患以下哪种疾病？（单选题） 高血压 骨质疏松 胃溃疡 不知道, E01. 您现在吸烟吗？ 每天吸，平均每天吸 支（注意：请按包/条数换算成支数。） 吸，但不是每天。平均每周吸 支（注意：请按包/条数换算成支数。） 以前吸，但现在不吸 跳至 E05 从不吸 跳至 E07 说明: 只选择一个选项。 “现在吸烟”是指 “在过去一个月内吸烟”。,五、烟草流行调查, E02. 下面哪个选项最符合您关于戒烟的想法？ 准备在一个月内戒烟 考虑在12个月内戒烟
10、会戒烟，但不会在12个月内 不想戒烟 跳至 E04 不知道 跳至 E04 说明：只选一个最接近调查对象的回答的选项。, E03. 您会使用以下哪些方式戒烟？ （多选题） 靠自己毅力戒烟 拨打戒烟热线 去戒烟门诊 自己购买戒烟药 其他, E04. 在过去12个月里，您尝试过戒烟吗？ 是 跳至 E06 否 跳至 E06说明：“尝试戒烟”是指吸烟者严肃认真地考虑戒烟并有所行动。, E05. 您停止吸烟多长时间了？（注意：偶尔吸烟的情况不包括在内） 少于1个月 1-6个月 7-12个月 13-23个月 跳至 E07 2年及以上 跳至 E07 说明：调查对象在偶尔的情况下可能吸食过某种烟草产品不计算在内
11、（例如参加婚礼时抽了一支雪茄）。, E06. 在过去的12个月内，您看病时医护人员是否建议您戒烟？ 是 否 没去看过病说明：“过去的12个月内”是指调查日过去的12个月，而不是指“去年”。, E07. 通常情况下，您接触二手烟的天数是： （二手烟是指吸烟时，吸烟者呼出的以及卷烟末端散发出的烟雾。） 几乎每天 平均每周有4-6天 平均每周有1-3天 没有说明：二手烟是指吸烟时，吸烟者呼出的以及卷烟末端散发出的烟雾。按实际情况填写。一天内只要有过二手烟暴露，不管时间长短都算作接触二手烟。吸烟者也要填写此题。, E08. 在过去30天内，在您工作的地方是否有人在室内吸烟？ 是 否 从事户外工作/没工
12、作说明：1)如调查对象从事家务、在家工作、户外工作（如农民、户外建筑工人、牧民等）、离退休等情 况，填写“从事户外工作/没工作”；2)这里所说的“有人在室内吸烟”包括吸烟者自己；3)如果调查对象看到有人吸烟、闻到烟味或者在室内区域看到烟头，则应该回答“是”。, E09. 在过去30天内，您是否看到医疗机构有人在室内吸烟？ 是 否 没去过医疗机构说明：1)医疗机构指各类医院、诊所及公共卫生机构； 2)这里所说的“有人在室内吸烟”包括吸烟者自己；3)如果调查对象看到有人吸烟、闻到烟味或者在室内区域看到烟头，他/她应该回答“是”。, E10. 在过去30天内，您是否看到政府大楼或政府办公室（专指公务
13、员办公的地方）有人在室内吸烟？ 是 否 没去过政府大楼或政府办公室说明：1)政府大楼或政府办公室指公务员办公的地方；2)这里所说的“有人在室内吸烟”包括吸烟者自己；3)如果调查对象看到有人吸烟、闻到烟味或者在室内区域看到烟头，他/她应该回答“是”。, E11. 在过去30天内，您是否看到有人在中小学校里面吸烟？ 是 否 没去过中小学说明：这里的“吸烟”指调查对象看到有人吸烟（包括调查对象本人吸烟）、闻到烟味或者看到烟头。,E12. 据您所知，吸烟会不会引起以下疾病（请将相应答案填至选项前面的方框内）： 会 不会 不知道a 中风（脑卒中，脑血栓，可引起瘫痪） b 心脏病发作 c 肺癌,E13.
14、据您所知，吸入二手烟会不会引起下列疾病？（请将相应答案填至选项前面的方框内）： 会 不会 不知道a 成人心脏疾病？ b 儿童肺部疾病？ c 成人肺癌？,F01. 性别： 男 女 F02. 出生年月：年月F03. 您的民族： 汉族 回族 苗族 维吾尔族 满族 壮族 其他_,六、基本情况,F04. 您的文化程度： 不识字或识字很少 小学 初中 高中/职高/中专 大专/本科 硕士及以上,六、基本情况,不识字或识字很少：指不识字或识字不足一千五百个，不能阅读通俗书报，不能写便条的人（不包括正在小学就读的学生）。 小学：指接受最高一级教育为小学程度的毕业、肄业及在校生，也包括未上过小学，但识字超过一千五
15、百个，能阅读通俗书报，能写便条，达到扫盲标准的人。 初中：指接受最高一级教育为初中程度的毕业、肄业及在校生，技工学校， 相当于初中的，填写“初中”； 高中/职高/中专：指接受最高一级教育为普通高中、职业高中的毕业、肄业及在校生，技工学校，相当于高中的，填写“高中”。 中专：指接受最高一级教育为中等专业学校的毕业、肄业及在校生。 大专/本科：指接受最高一级教育为大学专（本）科的毕业、肄业及在校生，通过自学经过国家统一举办的自学考试取得大学专（本）科证书的，及同等学历的。 硕士及以上：指接受最高一级教育为硕士、博士毕业、肄业及在校生，及同等学历的,六、基本情况,F05. 您的职业是： 公务员 教师
16、 医务人员 其他事业单位人员 学生 农民 工人 其他企业人员 其他,六、基本情况,公务员：是指依法履行公职、纳入国家行政编制、由国家财政负 担工资福利的工作人员。 教师：指受过专门教育和训练的，在学校中向学生传递人类科学文化知识和技能，发展学生的体质，对学生进行思想道德教育，培养学生高尚的审美情趣，把受教育者培养成社会需要的人才的专业人员。,六、基本情况,医务人员：指经过考核和卫生行政部门批准和承认，取得相应资格及执业证书的各级各类卫生技术人员。应注意两个方面：（1）医务人员应当是卫生技术人员，非卫生技术人员不得从事卫生技术工作。卫生技术人员是按照国家有关法律、法规和规章的规定取得卫生技术人员
17、资格或职称人员。（2）卫生技术人员只有按规定取得相应执业证书才能成为医务人员，未取得执业证书的不得从事诊疗、护理医疗活动。 。,六、基本情况,其他事业单位人员：除教师、医务人员之外，其他事业单位的人员。事业单位，一般指以增进社会福利，满足社会文化、教育、科学、卫生等方面需要，提供各种社会服务为直接目的的社会组织。事业单位不以盈利为直接目的，其工作成果与价值不直接表现或主要不表现为可以估量的物质形态或货币形态。,六、基本情况,学生：指调查时为在校的学生包括应届学生（各类在职教育的学生不在此类 农民：指长时期从事农业生产的人。 工人：个人不占有生产资料，依靠工资为生的工业劳动或手工劳动者。通常是指
18、为挣工资而被雇用从事体力或技术劳动的人，他们本身不占有生产资料，只能通过自己的劳动才能获得工资性质的收入。工人一般指工厂中生产工序的人，除了工厂的管理者外，都称为工人。如：钢铁工人。 其他企业人员：企业单位中除工人以外的其他工作人员。企业单位一般是自负盈亏的生产性单位。所谓“自负盈亏”意即：自己承担亏损与盈利的后果，有一定的自主权。企业单位分为国企和私企。 其他：不便分类的职业归入此类。以及无业、失业者：在调查时没有从事任何工作，无收入来源的人员。,六、基本情况,F06. 您的家庭人口数_人,六、基本情况,家庭中的人口总数，包括在校寄宿的大学生、长期在外工作的家庭成员，不包括结婚后独立生活的儿
19、女，不包括在家里寄宿的亲戚朋友、工作的保姆等。,F07. 过去一年，您家庭年收入大约是_元,六、基本情况,主要是指现金收入。农村按一年净收入填写，城市按月工资12计算填写。调查对象给出的数字不明确时，取中间数值，如：回答八九百元，则填写850 元。,F08. 您现在是否患有以下慢性病？（可多选） 没有患慢性病 跳至F10 高血压 胃肠炎 糖尿病 类风湿关节炎 脑血管病（如中风、脑梗塞、脑血栓等） 椎间盘疾病 慢性阻塞性肺病 缺血性心脏病 胆结石胆囊炎 11 消化性溃疡 12 其他（请注明）,六、基本情况,F09. 如果您患有以上任何一种疾病，从第一次确诊到现在有_年。（不足1年，填“半年”）F10. 在过去一年里，您认为自己的健康状况： 非常好 比较好 一般 比较差 非常差注释：调查对象根据过去一年的健康状况，进行总体评价填写。,六、基本情况,谢谢！,
