1、社区矫正对象社区影响委托调查笔录适用于房东、邻居和村民等时 间： 年 月 日地 点： 调查人 工作单位及职务 记录人 工作单位及职务 被告人（罪犯）： 调查事项： 我是 司法局 司法所社区矫正工作人员 ，根据我国刑法、 刑事诉讼法以及社区矫正实施办法的相关规定，受 人民法院（人民检察院、公安局、监狱）的委托，依法对被告人( 罪犯) 拟实行社区矫正进行社会调查评估，请予以配合。问：请问你（你们）的姓名、家庭住址、工作单位（就读学校、班级）、 联系电话？答：姓名 ，家庭住址： ，工作单位（就读学校、班级）： ，联系电话： 。问：你认识被告人(罪犯) 吗？你和他（她）熟悉吗？你与他（她）是什么关系？
2、答： 问：被告人(罪犯) 的性格脾气怎么样？答： 问：被告人(罪犯) 目前与家庭成员、亲戚、朋友和邻居等相处关系如何？答： 问：被告人(罪犯) 与社会上闲杂人员的交往情况（是否有来往？来往是否频繁？）答： 问：你（你们）对被告人(罪犯) 的犯罪行为是怎么看？答： 问：如果被告人(罪犯) 在社区进行矫正，你觉得他（她）会对周围社会环境造成不良影响或对其他人构成威胁或危险吗？答： 问：你还有没有其他情况向我们陈述的？答： 问：对以上谈话笔录有无异议，如无请签字！答： 被调查人签名：年 月 日社区矫正对象社区影响委托调查笔录适用于被告人（罪犯）家属时 间： 年 月 日地 点： 调查人 工作单位及职务
3、 记录人 工作单位及职务 被告人（罪犯）： 调查事项： 我是 司法局 司法所社区矫正工作人员 ，根据我国刑法、 刑事诉讼法以及社区矫正实施办法的相关规定，受 人民法院（人民检察院、公安局、监狱）的委托，依法对被告人( 罪犯) 拟实行社区矫正进行社会调查评估，请予以配合。问：请问你（你们）的姓名，别名，性别，民族，出生年月，居住地址，工作单位（就读学校），职务，联系电话，以及与被告人的关系？答：姓名 ，性别： ，民族： ，出生年月： ，身份证号码： ，工作单位（就读学校）： ，职务 ，家庭住址： ，联系电话： ，和被告人的关系： 。问：被告人(罪犯) 的性格脾气怎么样？答： 问：被告人(罪犯) 目前与家庭成员和邻居、亲戚、朋友相处关系如何？答： 问：被告人(罪犯) 与社会上闲杂人员的交往情况（是否有来往？来往是否频繁？）答： 问：你（你们）对被告人(罪犯) 的行为是怎么看待的？答： 问：如果司法机关对被告人(罪犯) 从轻处理，对他（她）进行社区矫正，你能否协助区司法局及司法所对被告人(罪犯) 进行帮教管理。答： 问：你（你们）还有没有其它情况需向我们陈述的？答： 问：对以上笔录，有无异议或补充，如无请签字确认。答： 被调查人签名（捺手印）：年 月 日
