1、快速康复外科 在骨科围手术期的护理,骨科及骨关节康复科 练幸玲 2017.07.09,影响术后病恢复的因素,疼痛 应邀反应/器官功能不全 恶心、呕吐、术后肠梗阻 低氧血症、睡眠障碍 疲劳 固定、饥饿 引流/鼻胃管、限制活动,手术,延迟恢复,围手术期体验,FTS让这些都不是事！,目录,FTS理念的起源、含义 骨科围手术期如何实施FTS FTS理念的启示,Fast-track surgeryWilmore DW, Kehlet H.Management of patients in fast track surgery BMJ. 2001;322(7284):473-6,1999年丹麦腹部外科医生
2、Henrik Kehlet发现开腹乙状结肠切除术后有效镇痛能加快病人恢复，并于2001年率先提出快速康复外科(fast track surgery，FTS)概念。,FTS理念的含义,快速康复外科(fasttracksurgery FTS) 是近年来在欧美国家逐渐兴起并极力推崇一种新的理念，旨对围手术期患者实施的由循证医学证实的优化措施从而有效减少患者心理和身体遭受的创伤应激，实现快速康复。,FTS的内涵,FTS 是对传统外科的重要补充与完其内容涉及多学科领域。具体包括： 最新的麻醉方法 微创技术 优良的术后镇痛 术后早期肠内营养早期下床活动 积极康复锻炼等,FTS的内涵,注重心理护理 不主张行
3、术前肠道准备，术前无须严格禁食提倡使用多模式的围手术麻醉方式避免围手术期过量补液 微创手术围手术期保持体温不主张常规放置引流管、尿管，如放置尽早移去超前镇痛 术后早期经口进食 早期下床活动,FTS能为骨科术后患者带来什么？,11,快速康复外科的优点,减少创伤应激症 提供更好更高效医及并发症 疗技术服务促进功能 缩短住院时间早期康复,优点,目录,FTS理念的起源、含义 骨科围手术期如何实施FTS FTS理念的启示,ASGBI专门发布快速康复方案实施指南指导FTS实施,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - De
4、cember 2009,2009年， 大不列颠及爱尔兰外科医师协会（ASGBI） 专门发布快速康复方案实施指南 来指导FTS实施,14,FTS的实施,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,体温控制 手术径路和切口 引流 麻醉 术中体液控制,术后镇痛 早期进食 早期活动 尽早拔管 限制静脉补液量 术后营养支持 防治恶心呕吐,术前教育 禁食要求 不行肠道准备 预防深静脉血栓 预防性抗生素 预防镇痛,术前,术中,术后,术前准备,(一)术前教育 向患者及家属详细讲解并告知快速康复各阶段可
5、能出现的状况及解决方法 鼓励早期下床活动，从而缓解患者的焦虑与抑郁，减轻心理应激反应 教育方式：个人辅导、提供宣传手册、多媒体信息,术前准备,（二）术前禁食水要求 建议无胃肠道动力障碍患者术前6 h禁食固体饮食，术前2 h禁食清流质。 若患者无糖尿病史，推荐手术2 h前饮用400 ml含12.5%碳水化合物的饮料，可减缓饥饿、口渴、焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率。,17,不增加术中反流、误吸及术后并发症 减轻术后胰岛素敏感性下降 减轻手术带来的应激反应,术前准备,（三） 不行肠道准备 FTS 不主张常规行术前肠道准备 骨科患者的手术由于不涉及消化道操作，故对排便正常的患者不另行肠
6、道准备。可于术前 1 2h予开塞露助排大便 1 次，避免术后腹胀。,19,提倡避免严格的机械性肠道准备,增加术中术后补液量 增加术后腹腔感染 增加术后吻合口瘘,机械性 肠道准备,病人不适 肠道菌群易位 电解质失衡 酸碱失衡 丢失液体过多,术前准备,（四）皮肤准备FTS 要求在术日当天完成皮肤准备 皮肤准备距离手术时间越短，越能减少切口感染率 术前不必常规剃毛。有效清洁是术前皮肤准备的关键。不剃毛备皮并不增加术后切口感染率,术前准备,（五）预防深静脉血栓 所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素(依诺肝素 20mg)，并在住院期间持续使用,术前准备,（六）预防性应用抗菌药物 1、FTS方案要求
7、术前30min预防性使用抗生素，术后无需长时间使用抗生素。2、FTS无需常规给予麻醉前用药，针对高度紧张患者，手术前夜给予安定，利于休息,一、术前准备,（七）超前镇痛 超前镇痛是在术前采用镇痛剂预防精神上的疼痛意识，从而降低术后对镇痛剂的需求量，从而减轻患者的应激反应，提高对治疗的满意度。,24,FTS的实施,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,体温控制 手术径路和切口 引流 麻醉 术中体液控制,术后镇痛 早期进食 早期活动 尽早拔管 限制静脉补液量 术后营养支持 防治恶心呕吐
8、,术前教育 禁食要求 不行肠道准备 预防深静脉血栓 预防性抗生素 预防镇痛,术前,术中,术后,术后操作,（一）术后镇痛FTS 强调多模式止痛 包括患者自控镇痛及围手术期局部麻醉药物使用,或不同镇痛药物的联合使用,可以减少阿片类镇痛药的使用 有效的围手术期镇痛是患者早期功能锻炼的前提是减少手术应激反应的有效途径,护士在术后患者镇痛管理中的角色,疼痛的护理,1、护士应根据患者面部表情及语言描述评估患者疼痛度。2、运用暗示、分散注意力、音乐或药物等方法减轻疼痛。3、良好的镇痛（镇痛泵48h）可以改善患者的焦虑心情，保证患者早期活动和进食。,术后操作,（二）术后早期进食FTS 提倡术后早期经口进食进饮
9、 即术后2小时进水，6小时进流食 可减少患者胃部不适又可增加内脏血流量、刺激肠蠕动、促进肠道功能的恢复、促进切口愈合,术后操作,（三）术后早期活动与康复训练FTS 强调早期下床活动 FTS 主张关节置换术后第 1d 下床活动 2-4h，第 2d 为 4-6h 第 3d 后为 6h 以上 能够显著降低术后并发症发生率，加快康复，尽早出院,30,术后操作,（四）尽早拔管 FTS 理念不推荐常规使用引流管 如果必须使用最好在短期内 24h 拔出 FTS 强调术前不需放置尿管 若手术时间过长或术中膀胱充盈明显应在麻醉状态下放置尿管，手术结束时即拔出，有效的降低了泌尿系感染,31,术后操作,（五）术后恶
10、心、呕吐的治疗 应避免使用可能引起呕吐的药物 使用副反应少的药物 预防性地使用止吐药如昂丹斯琼、地塞米松等 多模式预防止吐,术后操作,（六）术后营养治疗 鼓励患者术后开始经口进食 对于老年髋关节骨折的患者，加强静脉营养可降低骨折的并发症。 经口营养补充（约200ml，高能量食品，每日23次）应该从手术之日至患者可正常摄食之日执行。,术后操作,（七）期限制液体输入FTS：术后3天内2000ml/d（包括术后当天）研究表明在维持生命体征正常的情况下减少液体输入量，可减少术后并发症并缩短住院时间，因为盐溶液过多将延缓胃肠功能恢复。,目录,FTS理念的起源、含义 骨科围手术期如何实施FTS FTS理念的应用启示,FTS 的实施目前没有一个固定的模式，任何能减轻患者围手术期应激反应，有助患者康复的治疗方案都可归属FTS 范畴。,骨科围手术期患者要经受较大的麻醉及手术创伤疼痛、饥饿等，且下肢深静脉血栓形成等并发症风险较高，术后康复对提高患者生活质量非常关键 这些特点决定了快速康复模式在骨科围手术期护理有很大的应用前景，因 快速康复外科的新理念值得重视，也是未来骨科围手术期护理发展的趋势与努力方向,
