1、麻 醉,第一节 绪论,麻醉发展的三个阶段 发现与萌芽 临床麻醉学的形成 现代麻醉学的发展阶段,发现与萌芽,应用绑扎四肢压迫血管神经、冷冻止疼、放血使昏迷、同时发现鸦片、大麻、曼陀罗等药物。 我国古代扁鹊列传毒酒做麻药为人剖腹探心、华佗麻沸散、本草纲目记载了曼陀罗花的麻醉作用 从麻醉的效果和安全性看均与现代麻醉的药物与方法无法相比,临床麻醉学形成阶段,麻醉学是基础和临床相结合的年轻学科； 1846年 乙醚麻醉成功地应用于临床，标志着现代麻醉学的开端；1977年丙泊酚出现；1942年筒箭毒碱首次应用临床，肌松药成功用于麻醉。 1860年发现可卡因，1884年因用于眼部手术，标志着神经阻滞麻醉成功地
2、应用于临床；同年在狗身上完成了脊麻实验，1891年出现了人的腰椎穿刺术。,现代麻醉学,近5060年麻醉学发展： 麻醉可控性提高 控制疼痛、呼吸、循环、体温及围术期内环境平衡等； 麻醉学领域的拓宽 临床麻醉、围术期医疗、急救与复苏、疼痛治疗及重症监测与治疗； 麻醉基础理论研究进展与相关边缘学科促进作用 新麻醉药、新的麻醉方法、新的麻醉技术迅速推广应用； 今天的麻醉医生已成为临床不可缺少的人才，临床需求和地位日益提高。,麻醉(anesthesia)最基本任务消除手术疼痛；麻醉影响生命功能，甚至威胁生命。,麻醉与麻醉学概念,麻醉与麻醉学概念,麻醉学（anesthesiology） 消除手术疼痛是基本
3、任务； 监测调控围术期生理机能； 保证病人安全； 为手术创造条件（肌松、低温、降压）； 合理使用麻醉药物，改善麻醉方法，加强监测与管理，提高麻醉质量。,现代麻醉学,临床麻醉(基本任务) 急救与复苏(急救医学)重症监测治疗(ICU) 疼痛治疗(疼痛医学),麻醉学地位与其他学科的关系,麻醉学是临床医学的重要组成部分，为二级学科，临床一级科室（内、外、妇、麻、儿）； 各医学院设麻醉系或专业； 临床医学专业的毕业生就业方向，排名前五位的是：内、外、妇、麻、儿； 外科学与麻醉学,麻醉方法分类,全身麻醉：麻醉药作用于中枢神经系统，全身无痛（吸入、静脉、肌肉、直肠）； 局部麻醉：麻醉药作用于外周神经系统，躯
4、体某部位无痛（表面、神经(干、丛)、局浸） 椎管内麻醉：蛛网膜下腔（腰麻）、硬膜外、骶管） 基础麻醉：麻醉前使病人处于类似睡眠状态； 复合麻醉或平衡麻醉：两种或两种以上麻醉方法或麻醉药联合应用。,第二节 麻醉前准备,了解病情，对手术耐受性作评估 调整生理机能，纠正合并症 病人精神准备，提高对手术认知及耐受性 麻醉药品、监测设备、用具的准备,麻醉前病情评估ASA病情分级,级：体格健康，发育良好，各器官功能正常； 级：除外科疾病有轻度系统性疾病，功能健全； 级：重度系统性疾病，活动受限在代偿范围内能应付日常工作； 级，并存病严重，失代偿，失去日常工作能力，常面临生命威胁； 级，无论是否手术，生命难
5、以维持24小时的濒死病人。,ASA分级与手术死亡率有关,级麻醉和手术耐受良好，风险较小； 级耐受性弱，手术风险较大； 级麻醉随时有生命危险，死亡率高。,麻醉前准备事项,纠正或改善病理生理状态 一般情况：营养不良、贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、内环境（水、电解质、酸碱） 心血管合并症：冠心病、高血压病、严重心率失常等。呼吸系统合并症：肺心病、慢阻肺、急慢性肺部感染。 内分泌系统合并症：糖尿病、甲亢、肾上腺肿瘤等。,麻醉前准备事项,病人精神状态的准备 紧张与焦虑和恐惧干扰正常生理功能，术前访视取得病人合作。 胃肠道准备成人术前禁食12小时，禁饮4小时；小儿禁食48小时，禁水23小时。 麻醉设备、用
6、具、药品、抢救物品的准备保证手术顺利进行，防止麻醉意外事件发生。,麻醉前用药premedication,目的： 消除紧张、焦虑及恐惧 减少局麻药用量和毒性，增强全麻药效 减少呼吸道分泌物，防止误吸，减轻迷走反射 提高病人痛阈，减轻原发病引起的疼痛,麻醉前常用药,安定镇静药 镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及预防局麻药毒性反应 安定、咪唑安定、异丙嗪； 催眠药 镇静、催眠、抗惊厥 巴比妥类药，苯巴比妥（鲁米那）、司可苯巴比妥（速可眠）；,麻醉前常用药,抗胆碱药 抑制呼吸道分泌，解除迷走神经兴奋、平滑肌痉挛 阿托品、东莨菪碱 麻醉性镇痛药 镇痛、镇静度冷丁、吗啡 其它特殊用药 针对某一特殊疾病所用药物,
7、麻醉前用药选择,全麻：镇静催眠药抗胆碱药 椎管内麻醉：镇静催眠药 局麻：镇静催眠药 心脏手术或伴有剧痛：加镇痛药 根据麻醉方法、病人病情选择术前用药的种类、剂量、途径和用药时间,第三节 全身麻醉,全身麻醉意义,全麻药经呼吸道、静脉、肌肉等途径进入人体抑制CNS，临床表现意识消失，全身无痛，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛的方法称全身麻醉。 全麻具有可控性、可逆性、一般不留后遗症。 分为吸入麻醉和静脉麻醉两大类。,全身麻醉药,吸入麻醉药静脉麻醉药,吸入麻醉药理化、药理性能,血/气分配系数：麻醉药血液溶解度（气体与血液达到平衡状态时），其值越大，麻药的可控性越小。 油/气分配系数：麻醉药的脂质溶
8、解度，其值越大，麻药的效能越强，MAC越小 最低肺泡有效浓度（minimum alveolar concentration MAC）：一个大气压下麻醉药与氧气一起吸入，使50病人切皮时不发生体动反应时的最低肺泡浓度；表示不同麻醉药的等效价浓度；MAC值越小，麻醉效能越强 肺泡浓度（FA ）：间接反映麻醉深度：肺泡、血液、脑组织麻醉药分压达平衡时，反映脑内麻药分布，表示麻醉深度,常用吸入麻醉药理化性质,影响 肺泡药物浓度（FA）因素：,通气效应：通气量增加，加速 FA升高； 浓度效应：吸入药浓度F1越高， FA上升越快； 心排出量(CO)：CO增加， FA上升减慢； 血/气分配系数：值大，FA上
9、升减慢，麻醉诱导期延长，恢复较慢； 麻药在肺泡和静脉血中的浓度差：值越大，FA上升越慢。,吸入麻醉药代谢和毒性,绝大部分原型经呼吸道排除， 仅小部分经肝脏代谢， 细胞色素P450是重要药物氧化代谢酶； 毒性与药物代谢率、代谢中间产物、代谢最终产物毒性有关； 代谢率越低，毒性越小。 无机氟F-肾毒性，F-50umol/L不产生毒性；,吸入麻醉药理对生理功能影响,循环系统、呼吸系统抑制作用；颅内压升高 ：氟烷安氟醚异氟醚 抑制运动终板（肌肉松弛作用）：乙醚安氟醚异氟醚、氟烷,常用吸入麻醉药,笑气（氧化亚氮nitrous oxideN2O）安氟烷（安氟醚enflurane）异氟烷（异氟醚isofiu
10、rane）七氟烷（七氟醚sevoflurane）地氟烷（地氟醚desflurane）氟烷（halothane）,笑气（N2O）：,气体麻醉剂，不燃烧，不爆炸，50个大气压下呈液态； 血气系数小，MAC值大，代谢率极低； 药理性能弱，对心肺肝肾无抑制； 危重病人及各种辅助麻醉； 注意事项：易缺氧，FiO2必须30% ，易弥散到含有空气的体腔，禁用气胸、气腹、肠梗阻,安氟烷（enflurane）：,含卤素挥发性化合物，不燃烧，不爆炸，性能稳定 麻醉效能强，可控性好，起效快，苏醒快，肌松强，反射抑制强 麻醉诱导和维持，与静脉麻醉复合应用 毒副作用：心脏抑制，血管扩张，血压下降；可能加重已受损的肝功能
11、 大部分经肺原型排除，极少肾代谢,异氟烷（isofiurane）:,安氟烷的异构体，是新一代卤素类代表。 性能及麻醉作用优于安氟烷，但价格更昂贵。 可控性更好；心脏抑制更轻；扩张外周血管，用于术中降压；对颅内压影响小；对肝肾功能影响极小。 用于麻醉诱导和维持，尤其适用于颅脑手术。,七氟烷（sevoflurane）:,新一代卤素吸入麻醉剂。 麻醉性能强，可控性好。 对呼吸道无刺激，毒副作用小。 用于麻醉诱导平稳，呛咳和屏气发生率低。,地氟烷（desflurane）:,麻醉性能弱，可控性好，对心血管抑制极小，对肝肾功能影响极小。 用于心血管手术，门诊手术及肝肾功能不全手术。,氟烷（halothan
12、e）:,强效，长效吸入麻醉药； 抑制心肌、血管扩张、血压下降； 对肝肾有毒性； 常用于控制性降压。,乙醚：,最早应用于临床的麻醉药， 传统上以乙醚麻醉作为全麻深度判断标准，现已被淘汰,静脉麻醉药,优点：诱导快，呼吸道刺激小，无污染，无特殊设备； 缺点：可控性差（异丙酚除外） 主要静脉麻醉药 硫喷妥钠（thiopental sodium） 氯胺酮（ketamine） 异丙酚（丙泊酚propofol） 依托咪酯（etomidate） 羟丁酸钠（r-OH）,硫喷妥钠（thiopental sodium）,超短效巴比妥；硫臭微黄粉末，水溶液强碱PH1011，室温保存24小时 药理作用：易透过血脑屏障，
13、增强脑内抑制性递质GABA中枢催眠 临床应用： 全麻诱导 iv 20S起效，维持1520分钟；46mg/kg用于诱导 小儿基础麻醉 短小手术 iv 2.5%溶液6-10ml 控制惊厥 2.5%溶液2-3ml,副作用：心肌抑制，血管扩张，血压下降；呼吸抑制，诱发喉、支气管痉挛 特殊作用：脑保护作用，降ICP，抗惊厥，颅脑手术首选 代谢途径：肝脏代谢，肝功能障碍使苏醒延迟,氯胺酮（ketamine）,药理作用： 选择性地作用于大脑联络径路和丘脑新皮质系统 兴奋边缘系统 对大脑、脑干网状结构影响较小（维持意识觉醒状态） 镇痛显著，意识抑制较轻，感觉与意识分离现象（分离麻醉）,氯胺酮药理作用,镇痛完善
14、，意识淡漠，无肌松作用，对呼吸影响较轻，并具有保护性反射作用 呼吸抑制（大剂量、快速、协同） 增加脑血流脑代谢，升高ICP 兴奋交感神经（HR、BP、PAP） 心肌抑制，低容量休克、交感神经高度兴奋 支气管平滑肌松弛、分泌物增加,氯胺酮临床应用,小儿基础麻醉、体表小手术，先心及危重病人麻醉诱导、维持，辅助麻醉等 iv 12mg/kg，1min内起效，维持1020 min； im 510 mg/kg，5min起效，维持30min 副作用：心血管兴奋;呼吸暂停；眼压、颅内压升高；中枢兴奋，幻觉恶梦；腺体分泌增加等,异丙酚（丙泊酚propofol）,是新型快速、短效静脉麻醉药。 常温下油状，不溶于水
15、，临床制剂为乳剂。 镇静、催眠作用，及弱的镇痛作用。 麻醉诱导起效快，对呼吸道反射抑制强，1.52mg/kg静脉注射，3440s起效，持续45min；麻醉维持610mg/kg，停药迅速苏醒，无兴奋；无蓄积。 用于各种手术麻醉诱导，麻醉维持及麻醉镇静及门诊小手术； 付作用：心肌抑制，血管扩张，BP、HR下降，呼吸抑制，恶心呕吐。,依托咪酯（乙咪酯 etomidate）,快速、短效催眠作用，无镇痛作用。 对循环系统几乎无不良影响，具有缺氧性脑保护作用，对呼吸抑制较轻。 麻醉诱导0.150.3mg/kg，30s意识消失，持续35min。 适合心功能储备差、年老体弱病人及心血管手术； 副作用：肌阵挛，
16、局部注射疼痛、恶心呕吐。,羟丁酸钠 （sodium hydroxybutyrate,r-OH）,是r-氨基丁酸（GABA）中间代谢产物，产生类似正常睡眠状态。 镇静、催眠作用，镇痛作用很弱。 对循环有轻度兴奋作用，大剂量抑制呼吸 50100 mg/kg iv，510 min起效，维持4560 min, 全麻诱导维持和小儿基础麻醉；适用于小儿、年老及体弱者; 毒副作用小,麻醉辅助药,地西泮（安定diazepam） 咪唑安定（咪达唑仑midazolam） 异丙嗪(非那根Promethazine) 氟哌啶（氟哌利多droperidol） 麻醉性镇痛药,安定（diazepam）：,镇静、催眠、抗焦虑、
17、抗惊厥及遗忘作用； 临床应用：0.20.3 mg/kg，麻醉前用药，麻醉辅助用药，全麻诱导及预防和治疗局麻药毒性反应。,咪唑安定（midazolam）：,较强的镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥遗及降低肌张力作用； 较安定镇静、催眠及顺行性遗忘作用强，起效快，半衰期短； 对循环系统抑制轻，降低脑血流量及耗氧量； 大剂量或快速注射抑制呼吸； 临床应用：12 mg iv可入睡，用于麻醉前用药，麻醉辅助用药，0.150.2 mg/kg iv，用于全麻诱导。,异丙嗪(Promethazine)：,镇静和抗组胺； 异丙嗪25 mg与度冷丁50 mg合用； 麻醉前用药，麻醉辅助用药。,氟哌啶（droperidol
18、）:,中枢性镇静，神经安定及镇吐作用，弱的降血压作用。 麻醉前用药，麻醉辅助用药如抑制气管插管心血管反应。 氟哌啶5mg与芬太尼0.1mg合剂称Innovar，用于神经安定镇痛麻醉。,麻醉性镇痛药,吗啡(morphine) 哌替啶（度冷丁pethidine） 芬太尼(fentanyl),吗啡(morphine)：,提高痛阈，解除疼痛；消除紧张和焦虑并引起欣快感、成瘾性 麻醉前用药，麻醉辅助用药，静脉麻醉 创伤、手术引起的剧痛 术后镇痛治疗 副作用 中枢性呼吸抑制，支气管痉挛，血压下降及成瘾性,度冷丁（pethidine）,镇痛、安眠、解除平滑肌痉挛，作用比吗啡弱 麻醉前用药，辅助麻醉，静脉复合
19、麻醉及术后镇痛 副作用 轻度呼吸抑制，血压下降，心肌抑制，欣快感、成瘾性,芬太尼(fentanyl):,镇痛作用强是吗啡的75125倍，持续30min； 麻醉诱导和维持，适应心血管手术麻醉。 镇痛剂量210 ug/kg，麻醉剂量30100 ug/kg； 呼吸抑制与延迟性呼吸抑制，很少引起血压下降。,肌肉松弛剂（muscle relaxants）:,选择性作用于神经肌肉接头，干扰神经冲动传导，产生骨骼肌肌肉松弛药。 不产生麻醉作用，不使意识和感觉消失，作用是可逆的。 麻醉中的意义：肌肉松弛剂的使用是麻醉史上一新的里程碑。1942年筒箭毒碱用于临床麻醉，至今已成为复合全麻的重要组成部分；较浅麻醉下
20、完成复杂手术，手术操作更简便，避免深麻醉对生理机能引起的不良影响。 常用于气管插管和麻醉维持。,肌肉松弛药分类及常用肌松药：,去极化肌松药 琥珀胆碱 非去极化肌松药 箭毒，泮库溴铵，维库溴铵， 阿曲库铵：,去极化肌松药(depolarizing muscle relaxants),琥珀胆碱：分子结构与Ach相似(假冒)，与Ach受体亲和力强，不易被胆碱酯酶分解突触后膜持续去极化肌松 特点：持续去极化；肌颤；无拮抗药 反复用药可出现脱敏感阻滞(国人罕见) 主要用于全麻气管插管，12 mg/kg iv 也可iv点滴维持肌松 副作用：可引起心动过缓及心律失常；血钾升高；眼压颅压胃压; 肌痛,非去极化
21、肌松药 (nondepolarizing muscle relaxants),筒箭毒碱为代表，与突触后膜Ach受体结合，但不引起去极化。竞争/剂量依赖性 特点：阻滞部位在N-M接头；N兴奋时，Ach释放量未减少；肌松前没有肌颤；能被胆碱酯酶抑制药拮抗。 主要用于维持术中肌松，也可用于全麻气管插管。起效慢，作用时效较长。 副作用: 组胺释放BPHR，支气管痉挛；哮喘/重症肌无力禁用；N节阻滞,见血封喉,箭毒树,泮库溴铵 (潘可罗宁, pancuronium),非去极化肌松药, 肌松作用强, 时间3060 无神经节阻滞、促组胺释放甚弱、轻度抗迷走HR，肝内代谢，代谢产物有肌松作用，反复用药应注意术
22、后残余作用。 0.10.15mg/kg iv 24气管插管；24mg/次 iv 维持肌松。 高血压/心肌缺血/心动过速/肝肾功能障碍者慎用；重症肌无力者禁用。,维库溴铵（万可罗宁, vecuronium）,非去极化肌松药，肌松作用为泮库溴铵的11.5倍，作用时间短(2530)； 不释放组胺，无抗迷走作用，适用于缺血性心脏病人； 0.070.15mg/Kg iv 23可行气管插管，0.020.03mg/Kg/次 iv 维持肌松；严重肝肾功能障碍者，作用时效可延长，并可发生蓄积作用。,阿曲库铵(卡肌宁，atracurium),非去极化肌松药，肌松作用弱，作用时间1535。 无N节阻断，但可引起组胺
23、释放皮疹、HRBP、支气管痉挛过敏体质及哮喘病人忌用。 主要通过Hofmann降解和血浆酯酶水解，无明显蓄积作用。 0.50.6mg/Kg iv 23可插管，0.10.2mg/ Kg/次，维持肌松。,应用肌松药的注意事项：,保持呼吸道通畅，气管插管辅助呼吸或控制呼吸； 无镇痛镇静作用不能单独使用； 自主呼吸恢复有足够的潮气量才能拔除气管导管； 低温延长肌松药作用时间； 注意用药禁忌症和药物间协同作用。 肌松药监测,肌松药副作用与禁忌症：,高钾血症，严重创伤、截瘫、颅内高压、青光眼禁用琥珀胆碱。 哮喘、过敏体质、重症肌无力禁用非去极化肌松药。,麻醉机,麻醉机(anesthesia machine
24、): 供给氧气、麻醉气体及进行人工呼吸麻醉专用设备； 是临床麻醉、急救复苏必不可少的设备； 性能良好的麻醉机与正确的操作技能对保证术中病人安全十分重要。,麻醉机基本结构：,气源：提供氧气和笑气的储气设备（中心供气/钢瓶压缩气）；气源经压力调节器减压至3.54kgf/cm2后，供麻醉机使用； 蒸发器：将挥发性麻醉药蒸发为气体，并精确可调节的浓度输出装置。蒸发器具有专用性，多放置在环路之外； 呼吸环路：将氧气和吸入麻醉药输入呼吸道，并将呼出气（CO2）排出体外； 呼吸器：设置呼吸参数控制或辅助呼吸； 呼吸参数监测报警装置：潮气量(VT)、分钟通气量(MV)等,麻醉机,麻醉机,常见呼吸环路系统：,开
25、放式：吸入、呼出气体自由出入大气，无CO2重复吸入。 半紧闭或半开放式：吸入、呼出气体部分受麻醉机控制，CO2部分重复吸入，重复吸入1为半紧闭，1为半开放。 紧闭式：吸入、呼出气体完全受麻醉机控制，呼吸环路中有CO2吸收器，呼出气CO2被全部吸收。,循环紧闭式呼吸环路,麻醉机的作用,供氧 控制呼吸、辅助呼吸 吸入麻醉的实施 呼吸参数监测等,气管插管术,气管插管就是将特制的气管导管经口或鼻插入病人气管内，并与麻醉机呼吸回路相接，便于人工辅助呼吸或控制呼吸； 气管插管是麻醉医生应掌握的基本操作技能，是临床麻醉技术的重要组成部分。,气管插管目的：,保证呼吸道通畅； 有效的人工机械通气； 吸入麻醉的实
26、施及全身麻醉药的应用； 心肺复苏及呼衰机械通气治疗等。,气管插管应用：,全身麻醉保证呼吸道通畅； 全麻药对呼吸抑制、难以保证呼吸道通畅及肌松药应用； 心肺复苏危重病人抢救及呼衰机械通气治疗等。,气管插管方法及操作步骤：,经口明视插管：喉镜直视下暴露声门将导管插入气管内。 经鼻盲探插管：保留自主呼吸，经鼻根据呼吸气流引导导管插入气管内。,经口腔明视气管插管,气管插管并发症：,气道损伤 喉、支气管痉挛 心血管兴奋（BPHR） 肺感染、肺水肿 气管导管过粗、过细或过软造成呼吸阻力增加、损伤及呼吸道梗阻 气管导管置入太深，单肺通气。,全身麻醉的实施麻醉诱导,麻醉诱导前准备：麻醉机、气管插管用具、吸引器
27、；开放静脉通道，胃肠减压；监测EKG、BP、SPO2。 全麻诱导指病人接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管插管的阶段。,麻醉诱导方法与步骤：,吸入诱导法：开放点滴法，面罩吸入 静脉诱导法：与吸入诱导相比，其特点是： 诱导较迅速 病人舒适 无污染 对循环干扰大。,全身麻醉维持,麻醉期间维持适当的麻醉深度以满足手术要求称麻醉维持； 加强麻醉管理，提高病人术中安全性 重点维持循环、呼吸等生理功能稳定。,吸入麻醉维持,经呼吸道吸入一定浓度吸入麻醉药，以维持适当的麻醉深度； N2O气体麻醉剂：麻醉性能弱，难以单独维持麻醉，常于其它麻醉药合用； 安氟醚等挥发性麻醉药：麻醉性能强，具
28、有使病人意识、痛觉消失及弱的肌松作用，能单独维持麻醉。,静脉麻醉维持,给药方法有单次、分次和连续静脉注入三种； 静脉麻醉药属于催眠药（除外氯胺酮），常复合麻醉性镇痛药、麻醉辅助药及肌肉松弛药，以达满意麻醉效果。,复合全身麻醉,指两种或以上的全麻药或/和方法复合应用，彼此取长补短，以达最佳临床麻醉效果所采取的麻醉方法称复合全身麻醉； 复合全身麻醉具有彼此取长补短达最佳麻醉效果等优点，临床应用越来越广泛，而单一麻醉方法已基本不再用。,全静脉复合麻醉或全凭静脉麻醉（total intravenous anesthesia,TITA）,多种静脉麻醉药、强效麻醉性镇痛药及肌松药复合应用于麻醉诱导、维持的
29、麻醉方法； 优点：诱导快、操作简便、无环境污染； 缺点：麻醉深度标志不明显，用药较难掌握，药物残留苏醒延迟等。,静吸复合麻醉：,静脉麻醉基础上，复合吸入麻醉药； 保证麻醉平稳，防止术中知晓； 减少两药用量，利于麻醉迅速苏醒； 临床最常用的麻醉方法。,全身麻醉深度判断,乙醚麻醉分期标准，仅作为判断麻醉深度参考； 复合麻醉技术的应用，使麻醉深度的判断变得复杂； 复合应用镇静催眠、镇痛和肌松剂以达到意识消失、全身无痛、肌肉松弛、反射抑制全身麻醉效果； 全身麻醉深度的判断应包括几方面内容： 意识指标； 镇痛指标； 肌肉松弛指标及应激反应指标。 意识常表现为全或无，脑诱发电位（AEP）、双频指数（BIS
30、）可以提供数字显示意识状态；呼吸、循环变化（BP、HR）、眼征及神经反射等指标综合判断复合麻醉的麻醉深度。,全身麻醉并发症及处理,全麻可以引起呼吸、循环、中枢神经等系统并发症，严重并发症可导致死亡 并发症多数是可以预防或减轻其后果的 麻醉意外显示麻醉具有的不可预知性 预防和减少麻醉并发症，是提高麻醉质量的重要内容之一。,返流与误吸：,误吸大量胃内容物死亡率可达70。 原因：全麻诱导过程意识消失，咽喉反射抑制；全麻苏醒期未完全清醒，咽喉反射未恢复；胃内存积物或胃排空延迟；饱胃、产妇、小儿腹胀、肠梗阻及上消化道大出血等。 临床表现：表现为不同程度的呼吸道梗阻，完全梗阻可致立即窒息缺氧，危及生命；误
31、吸致肺水肿、肺不张及化学性肺炎。,返流与误吸防治原则：,关键是预防，减少胃内容物，促进胃排空，降低胃内压； 使用抗酸药降低胃液PH值； 术前禁食、禁水； 饱胃病人清醒气管插管。 一旦发生返流，立即将患者头低位并偏向一侧，清除分泌物，保持呼吸道通畅， 必要时气管插管人工呼吸。,上呼吸道梗阻：,原因 舌后坠 口咽分泌物阻塞 喉痉挛、喉水肿,上呼吸道梗阻临床表现及处理：,不全梗阻表现为呼吸困难伴鼾声，呼吸水泡音； 完全梗阻表现为鼻翼煽动、三凹征、紫绀； 舌后坠出现鼾声，将头后仰、托起下颌、置入口咽鼻咽通气道后立即解除； 清除咽喉部分泌物； 喉水肿多发生小儿反复气管插管； 喉痉挛常由缺氧、浅麻醉诱发，
32、表现为严重呼吸困难、鸡鸣声紫绀、甚至死亡。处理首先解除诱因，加压吸氧，紧急情况肌肉松弛剂气管插管人工呼吸。,放置口咽通气道,下呼吸道梗阻,原因：支气管分泌物阻塞，支气管痉挛，哮喘及气管导管机械梗阻； 表现：呼吸困难，潮气量下降，呼吸道阻力增加、缺氧体征，双肺干湿啰音； 处理：原则上维持适当的麻醉深度和良好的氧合。清除分泌物，机械通气充分供氧；解痉止喘抗过敏。,通气不足,临床表现：CO2潴留或伴有低氧血征。血气分析显示CO2高于50mmHg，同时PH小于7.30； 原因：中枢抑制，颅脑手术损伤，麻醉药、镇静药及镇痛药的残余作用；肌松药残余作用；肝肾功能障及限制性通气不足； 处理：机械通气至呼吸功
33、能完全恢复。,低氧血症：,呼吸急促、发绀、躁动不安， 心动过速、压升高、心律紊乱； 吸空气SpO290%,PaO260mmHg(8kPa)， 吸氧时PaO290mmHg(12kPa)。,低氧血症原因及处理：,麻醉机故障、氧气供应不足，气管导管插入一 侧支气管或脱出以及呼吸道梗阻； 弥散性缺氧，见于NO2吸入麻醉，停吸NO2后吸纯氧510min； 肺不张，清除分泌物，机械通气治疗； 肺误吸及肺水肿氧疗，强心、扩管、利尿及机械通气治疗。,低血压（hypotension）,收缩压下降超过基础值的30或绝对值低于80 mmHg， 少尿、代谢性酸中毒， 严重者心肌缺血、 中枢神经障碍。,低血压原因及处理
34、：,麻醉过深和或血容量不足，应减浅麻醉，补充血容量 手术创伤失血性休克，在Hb、HCT、CVP及尿量监测指导下输血、输液 过敏反应 肾上腺皮质功能低下 复温时血管扩张，应扩容、恢复血管张力 牵拉性迷走反射性血压下降伴心动过缓，应解除刺激、阿托品治疗,高血压(hypertension):,麻醉期间舒张压高于100 mmHg或收缩压超过基础值的30 应根据原因进行治疗。,高血压原因及处理：,原发高血压病 手术麻醉操作刺激且麻醉浅 通气不足CO2蓄积 某些药物升压作用 处理原则：术前治疗和控制原发性高血压病，避免浅麻醉，必要时控制性降压,心律失常：,窦性心动过缓：手术牵拉、迷走反射；立即停止操作，阿
35、托品静脉注射治疗 窦性心动过速：浅麻醉、低血容量、贫血及缺氧，针对病因治疗 期前收缩：房早、室早、房颤等，常与并存的原发病有关,高热、抽搐和惊厥：,发生在小儿麻醉 小儿体温调节中枢发育不全受环境温度影响大 应体温监测，室温监测 物理降温,第四节 局部麻醉,局部麻醉定义：,用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使得受这些神经支配的相应的区域产生麻醉作用，这种麻醉称为局部麻醉 优点：病人保持清醒；对生理机能干扰轻；简单、费用低 只适用于浅表小手术,局麻药药理,局麻药结构与分类 局麻药理化性质和麻醉性能 吸收、分布、生物转化和清除 局麻药的不良反应 常用局麻药,结构与分类,化学结构：局麻药有三
36、个基本组成部分，即芳香族环、胺基团和中间链 分类：中间链酯链和酰胺链局麻药分两类，酯类和酰胺类,理化性质和麻醉性能,离解常数（pKa）： 局麻药在水溶液中呈非离子态碱基（B）和阳离子（BH+）两种状态，两者转换取决于溶液的PH值，当B平衡 BH+时，该时溶液的PH值就是该局麻药的pKa,非离子态碱基（B）：具有亲脂性，易透过组织，其浓度决定该局麻药的起效时间和弥散性能；阳离子状态无麻醉活性 人体组织液PH值等于7.4，而局麻药均呈碱性， pKa值愈大， B部分愈小 局麻药的pKa值愈小，愈接近人体PH值，药物起效时间愈短、弥散性能愈好,理化性质和麻醉性能,脂溶性（油/水分配系数） 与局麻药麻醉
37、效能有关 脂溶性越高，麻醉效能愈强,理化性质和麻醉性能,蛋白结合率： 局麻药进入体后与组织蛋白和血红蛋白结合，结合部分暂时失去药理活性，游离部分起麻醉作用，两者呈动态平衡； 蛋白结合率愈高，其麻醉作用时间愈长。,常用局麻药理化性质比较,吸收、分布、生物转化和清除,影响局麻药吸收因素：药物剂量；血药峰值浓度（Cmax）；作用部位血供是否丰富；局麻药的性能；血管收缩药的应用。 分布：局麻药吸收入血后，依次分布至肺心、脑和肾肌肉、脂肪和皮肤。 生物转化和清除：酰胺类在肝脏代谢，酯类被血浆假性胆碱酯酶水解，肾脏排泄。,局麻药不良反应,毒性反应 过敏反应,局麻药毒性反应,局麻药被吸收进入血液循环后，当血
38、药浓度超过一定阈值时，就会发生毒性反应，严重者可致病人死亡。,局麻药中毒原因：,一次用药量超过病人耐量，使血药峰值浓度超过阈值； 误注入血管； 作用部位血供丰富，未加用肾上腺素； 病人体弱等因素耐力下降。,局麻药中毒症状：,中枢神经系统和循环系统表现最明显，中枢神经对局麻药最敏感，表现为由兴奋到抑制的过程； 轻度中毒表现为嗜睡、眩晕、多言、寒颤、惊恐不安和定向力障碍； 中重度中毒表现为意识丧失、面部、四肢肌颤进而全身抽搐、惊厥，同时伴有BP、HR，呼吸困难缺氧，继而出现呼吸、循环衰竭死亡。,局麻药中毒预防,严格掌握局麻药的一次极量限制； 避免血管内注射； 加用肾上腺素； 根据病人病情、药物作用
39、部位适当减量； 术前用药。,局麻药中毒治疗,停药、吸氧，必要时人工机械通气； 抗惊厥治疗（安定、硫妥）； 维持循环功能稳定及对症治疗； 心跳呼吸骤停者立即心肺复苏。,局麻药过敏反应：,罕见。酯类发生率比酰胺类高。 临床表现：少量的局麻药后出现皮肤荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压及神经血管性水肿等症状； 严重者致过敏性休克可危及生命； 皮内敏感试验：假阳性率假阴性率高，不可靠。,局麻药过敏反应防止措施,过敏性休克抢救：肾上腺素0.20.5mgiv；肾上腺素和抗阻胺药。 过敏性反应：首选停药，给予肾上腺素和抗阻胺药。 结合病史很重要，过敏可疑者，选用酰胺类局麻药。,常用局麻药,普鲁卡因（nov
40、ocaine）：酯类、弱效、短效、毒性小；作用时效1h，常用于局部浸润麻醉，一次限量1g。 丁卡因：（tetracaine）酯类、强效、长效、毒性大；作用时效23 h，用于表面麻醉，神经阻滞及椎管内麻醉。 利多卡因：（xylocaine）酰胺类，效能、作用时间及毒性属于中等；其组织弥撒性能和粘膜穿透能力强，用于各种麻醉，临床应用最广。 布比卡因；（marcaine）酰胺类, 强效、长效、毒性中等；作用时效56h。用于神经阻滞及椎管内麻醉及镇痛麻醉。,局麻方法,表面麻醉：将穿透力强的局麻药施与粘膜表面，阻断粘膜下的神经末稍，使粘膜产生麻醉作用。 局部浸润麻醉：将局麻药注射到手术区组织内、阻止神经
41、末稍。：,神经干丛阻滞,臂丛神经阻滞：由C5-8和和T1脊神经的前支组成，在前中斜角肌间隙形成臂神经丛，经锁骨上进入腋窝，形成正中、尺、桡神经，适用于上肢手术。 颈丛神经阻滞：由C14脊神经的前支组成，构成颈深丛和颈浅丛，支配颈部的肌组织和皮肤，适用于颈前区手术。 腰神经丛阻滞，肋间神经阻滞，趾神经阻滞等。,臂丛神经阻滞,第五节 椎管内麻醉,椎管内麻醉,用一定的操作技术，将局麻药注入椎管内硬膜外腔或蛛网膜下腔，由此产生区段性麻醉效果的方法分别称为硬膜外麻醉和蛛网膜麻醉，两者均属于椎管内麻醉； 镇痛完善；肌松良好； 不能消除内脏牵拉反应，并能引起一系列生理功能紊乱。,椎管内麻醉解剖：,脊柱和椎管
42、 脊髓、脊髓被膜与腔隙 根软膜、根蛛网膜和根硬膜 骶管 脊神经,脊柱和椎管：,脊柱由椎骨重叠组成； 椎管起自枕大孔，止于骶裂孔，内容为脊髓； 脊髓是外周神经中枢，由脊髓发出31对脊神经。,脊柱,椎管纵剖面图,脊髓、脊髓被膜与腔隙：,脊髓表面由内至外三层被膜：软膜、蛛网膜和硬脊膜。 软膜和蛛网膜之间的腔隙称蛛网膜下腔：起自颅内，止于骶2； 将局麻药注入此部位所产生的麻醉称蛛网膜下腔麻醉。 硬脊膜与椎管内壁之间构成硬膜外腔：起自枕大孔，止于骶裂孔； 局麻药注入此部位所产生的麻醉称硬膜外麻醉。,椎管横断面,根软膜、根蛛网膜和根硬膜,脊髓软膜、蛛网膜和硬脊膜均沿脊神经根向两侧延伸，包裹脊神经根； 包裹
43、脊神经根的三层膜分别称：根软膜、根蛛网膜和根硬膜。,骶管,位于骶骨内的硬膜外腔称骶管，与腰段硬膜外腔相通，骶管阻滞是硬膜外阻滞的一种。,脊神经,由脊髓发出脊神经共31对分别支配相应部位； 颈C 8对， 胸T 12对，腰L 5对，骶S 5对，尾Co 1对； 脊神经由前根、后根合并而成，前根含运动神经纤维和交感神经传出纤维（骶部为副交感神经传出纤维）；后根含感觉神经纤维和交感神经传入纤维（骶部为副交感神经传入纤维）； 脊神经包括运动神经、感觉神经和交感（副交感）神经。,椎管内麻醉生理：,脑脊液 椎管内麻醉药物作用部位 椎管内麻醉阻滞作用和麻醉平面 椎管内麻醉对生理机能的影响,脑脊液：,蛛网膜下腔充
44、满脑脊液，与颅内相通； 蛛网膜下腔麻醉时脑脊液起稀释和扩散局麻药的作用； 局麻药直接作用于脊神经根和脊髓表面。,椎管内麻醉药物作用部位：,硬膜外阻滞局麻药非直接作用于脊神经根； 局麻药扩散途径： 通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜下腔； 椎旁阻滞； 直接透过硬膜、蛛网膜进入蛛网膜下腔。,椎管内麻醉阻滞作用：,局麻药作用于脊神经后，相应节段性区域感觉神经、运动神经及交感神经被阻滞，产生相应区域痛觉消失、肌肉松弛、内脏牵拉反射抑制； 根据神经纤维粗细不同，阻滞起效时间、阻滞范围不同；,椎管内麻醉平面,麻醉平面：是指体表痛觉消失范围,其上下界为麻醉上下平面； 麻醉平面体表标志（如图）： T2胸骨柄上缘；
45、T4乳头连线； T6剑突水平连线； T8肋缘连线； T10脐水平连线； T12耻骨联合上缘； L1-3大腿前面； L4-5小腿及足背； S大腿后面、肛门、会阴。插图,椎管内麻醉对生理机能的影响,呼吸抑制 麻醉平面T4 T2 和/或局麻药浓度大； 肋间运动神经全部被阻滞，胸式呼吸消失； 膈神经被阻滞，膈式呼吸消失； 全脊髓麻醉，呼吸停止。,椎管内麻醉对生理机能的影响,循环抑制 交感神经被广泛阻滞后小动脉扩张SVR; 小静脉扩张血容量CO血压下降，血压下降幅度与麻醉范围呈正相关； 迷走神经兴奋心动过缓。,椎管内麻醉对生理机能的影响,其它系统的影响： 迷走神经相对兴奋，胃肠蠕动增加，诱发恶心呕吐；
46、骶神经阻滞，诱发尿潴留。,椎管内麻醉方法,蛛网膜下腔阻滞（腰麻） 硬膜外阻滞 骶管阻滞,蛛网膜下腔阻滞（腰麻）,分类 按局麻药比重（与脑脊液比重相比）分类：分为重比重液、等比重液、轻比重液腰麻。 按麻醉平面分类：以T4 以上、T10 以下为界限分为高、中、低平面。 按给药方式：分为单次腰麻和连续腰麻。,腰麻穿刺术,穿刺点：选择L2-3或L3-4； 要求 ：严格无菌操作，严格操作常规； 脑脊液回流表示穿刺成功。,腰麻常用局麻药配方：,临床常配成重比重液，加用肾上腺素延长麻醉作用时间； 1：1：1液：丁卡因10 mg 1ml +10%GS1 ml+麻黄素1ml共3ml配成0.33的丁卡因，作用时间
47、23小时； 0.25布比卡因：0.75布比卡因2ml，脑脊液稀释成3ml； 5普鲁卡因普鲁卡因150 mg，用10%GS 或脑脊液稀释成3ml，作用时间1小时。,腰麻平面调节：,椎管内注麻药后，将麻醉平面控制在手术所需范围内所采取的措施称麻醉平面调节； 腰麻平面调节：根据麻药比重和脑脊液流动，调节体位来控制平面； 要求在510min内完成。,影响平面调节因素,穿刺点：L2-3平面易向上延伸，L3-4平面易向下延伸； 病人体位调整：随体位变动，重比重液向低处扩散，轻比重液向高处扩散；注药速度：麻醉范围与注药速度成正比，一般速度为每5秒1 m,术中并发症：,血压下降：其发生率及严重程度与麻醉平面高
48、、麻醉范围广密切相关。处理措施扩容、升压及提高心率 呼吸抑制 ：其发生率及严重程度与麻醉平面高成正相关。应吸氧，辅助呼吸。 恶心呕吐：原因有低血压，迷走亢进胃肠蠕动增加，牵拉反射及麻醉辅助药作用等，应根据原因处理。,术后并发症,术后头痛 常发生在术后72小时内，症状一般不超过一周。抬头或站立时加重，平卧减轻。其发生率与性别、年龄、穿刺针及穿刺技术有关。 机理：可能与脑脊液漏、颅内压下降、颅内血管扩张有关。防治：选择细针，避免反复穿刺；平卧、补液、 镇痛药；硬膜外注入0.9NS或5GS1015ml可减轻症状。,术后并发症,尿潴留：骶丛阻滞及术后镇痛引起，导尿解除。 神经损伤和炎症：颅神经麻痹（第
49、6对展神经），马尾综合征，粘连性蛛网膜炎，化脓性脑脊膜炎等。,腰麻适应症与禁忌症：,适用于23小时以内的下腹部以下手术； 中枢神经疾病，严重心血管病，脊柱疾病、外伤 ，休克，局部后全身感染均属禁忌。,硬膜外麻醉,穿刺术：,要求操作技术高； 按手术部位决定相应穿刺点； 刺破黄韧带是进入硬膜外腔的标志，其测试方法有阻力消失法和毛细管负压法； 留置硬膜外导管行连续硬膜外阻滞。,硬膜外穿刺过程,局麻药配方,选择两种麻药复合配方，加上1：20万肾上腺素；各医院不同配方 。1.6利多卡因0.2丁卡因；1.33利多卡因0.16丁卡因； 1.0利多卡因0.25布比卡因；0.5布比卡 注药方法及用药量：试验剂量35ml观察510分钟无腰麻现象，分次追加至麻醉作用完善，总量1020ml；每11.5小时，追加总量的1/22/3至术毕。麻醉时间不受限制。,调节麻醉平面因素：,平面范围与局麻药容积成正比； 麻醉平面与穿刺点位置有关； 导管方向影响麻醉药扩散方向； 注药方式：一次性注药范围广；分次注射范围小；注药速度快，范围广； 麻药浓度、体位、病人情况及不同脊髓段的麻药扩散有一定的倾向性。,
