1、主动脉夹层手术的麻醉,皖南医学院弋矶山医院麻醉科 王立鹏,Contents,主动脉夹层定义,主动脉内膜和中层弹力膜发生撕裂，血液进入主动脉中层形成壁间假腔，并与主动脉真腔相交通，称为主动脉夹层。致病因素：高血压病史（约80%患者）性别（男性居多）结缔组织病（马凡氏综合征）先天性心脏病,主动脉夹层病理生理特点,高血压波动幅度多中心临床与动物实验发现： 80%以上的主动脉夹层患者患有高血压，部分患者主动脉囊性中层坏死。 高血压并非是囊性坏死的原因，但可促进其进展。3.血压波动的幅度而不是血压值高度与主动脉夹层分裂相关研究表明：血压波动的幅度破坏了主动脉血管的自我调节性和代偿能力,主动脉通道功能严重
2、受损：真腔血流受阻+裂开的夹层形成双腔主动脉。主动脉通道功能丧失： 冠状A、头臂干/左颈总A、肾A等血管断流 心、脑、肾重要脏器缺血,主动脉夹层病理生理特点,主动脉夹层病理生理特点,,麻醉前访视与评估1.主动脉夹层发病过程、急性/亚急性、累及范围及分型。2.血压状况、高血压的控制程度。3.重要脏器受累程度, 尤其是心、脑、肾、肺、胃肠道及血液系统等器官的受损程度。 4.患者是否存在充血性心衰、心肌梗死病史、高龄等基础疾病。,麻醉前访视与评估,控制夹层破裂进程：严格控制高血压、避免血压大幅度波动、控制围术期心率围术期高血压的控制：保证心、脑、肾等重要生命器官灌注的前提下, 维持动脉血压在基础血压
3、值-20-30或控制收缩压100120 mmHg。降低外周阻力、控制心率，通常泵注血管扩张剂+受体拮抗剂（伴有主动脉瓣反流患者慎用）; 受体阻滞剂者禁忌, 可应用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂控制心率, 如地尔硫卓镇静与镇痛，吗啡与右美托咪定避免低血容量和低灌注（过度控制性降压+限制输液）,麻醉前访视与评估,中枢神经系统： 既往有脑卒中或TIA病史的主动脉夹层患者, 应完善术前神经功能检查。 注意四肢肌力和皮温, 如双下肢肌力严重减退, 需考虑术前行脑脊液测压引流。 弓部受累严重程度确定体外循环动脉插管方式, 预估停循环期间脑组织缺氧的风险并制定相应处理预案。 呼吸系统： 明确是否存在气管受压移位、
4、是否构成困难气道。 持续低流量给氧。 避免缺氧和二氧化碳蓄积。,麻醉前访视与评估,肝肾系统： 动态观察肌酐、尿素氮变化，了解肾血管受累程度 避免加重肝肾负担。 更重要的避免低血容量和低灌注（过度控制性降压+限制输液）。血液系统：应提前备好多种血液制品 浓缩红细胞、血浆：推荐人体血容量的1/2 新鲜冰冻血浆（FFP）：推荐10-15/ kg 血小板：推荐5-10人份 冷沉淀：推荐20-40单位 询证医学证据表明：血制品准备不足是早期患者麻醉手术死亡的重要原因。,麻醉诱导与维持,麻醉诱导：原则是维持稳定的血流动力学状态。 推荐大剂量阿片类麻醉性镇痛药的应用 避免高血压及血压显著波动，维持收缩压10
5、0120 mmHg 维持心率在术前基础水平，避免呛咳麻醉维持：静吸复合麻醉中低温时麻醉药物可以减少用量, 深度低温时麻醉药物可以停用。切皮、 锯胸骨等强手术刺激前宜加深麻醉。,TEE监测：是否需要瓣膜置换、是否需 要行冠脉原位移植、监测心脏功能、心 室容量、诊断主动脉内膜剥脱、破裂和 主动脉中断,脊髓监测：根据患者情况选择脊髓监测 SEP、MEP主要用于监测脊髓缺血,脑监测麻醉深度、 脑氧饱和度（rScO2）监测：用于监测 和快速诊断脑缺血和缺氧、脑保护提供 参考依据,麻醉监测,常规监测：有创监测上肢和下肢动脉血 压,Cycle Diagram,麻醉管理重点,深低温停循环： 维持一定麻醉深度:
6、常追加咪唑安定、舒芬太尼、肌松剂。 头部冰枕（诱导后至复温中期）维持肺静态膨胀状态,麻醉管理的重点,大量输血的管理：主动脉夹层失血特点： 动脉出血快 动脉出血量大 手术时间长。研究表明主动脉夹层手术期间60%为大量输血，80%会发生凝血病，对此需要针对性补充,严重者出现DIC。研究表明快速大量的出血 血液性缺氧、循环性缺氧，是患者多脏器损伤的重要病理生理基础。失血的补充：大量失血期间要维持必要的血容量、血红蛋白和凝血因子。,麻醉管理重点,FFP：每单位FFP可使成人增加2%-3%的凝血因子，使用10-15ml/kg的FFP，就可维持30%的凝血因子，达到正常凝血状态。,麻醉管理的重点,体外循环
7、开始前,体外循环期间, 体外循环开始后只要不影响外科操作, 仍然可维持通气, 但在主动脉阻断后通常停止机械通气, 建议间断膨肺。 微泵血管活性药物可暂停使用, 但镇痛、镇静及肌肉松弛药物需维持。 体外循环常和全身低温配合使用。应根据手术难度, 选择合适的低温水平。一般采用中低温28 左右。 CPB期间建议监测rScO2: 停循环后若患者单侧（左侧）rScO2明显降低, 首先调整脑灌注流量、压力、氧气浓度, 5 min后脑氧仍不能改善者, 迅速行左颈总动脉插管, 采用单泵双管技术行双侧顺行脑灌注, 灌注流量控制在10 mL/(m2min)（500 mL/min左右）,体外循环期间, 完成近端主干吻合后, 准备心脏复跳。心脏复跳前调整体位, 配合充分排气。若心脏未自动复跳, 心内除颤20 J起。对于心肌肥厚难以复苏的情况, 可静推艾司洛尔12 mg/kg, 无效时可重复给药。 开放主动脉后, 充分吸痰膨肺后尽早恢复机械通气。心脏复跳后可依据心脏功能状况给予血管活性药。当心律恢复正常, 心肌收缩有力时, 适度地控制静脉引流, 让心脏适当充盈, 使动脉波形由平流灌注向搏动灌注的方向过度。 待呼吸、循环状态稳定, 鼻咽温达37 , 直肠温度大于36 、Hb100 g/L时, 考虑减流量停机,体外循环后,MODS的防治,DIC的防治,脏器功能的维护,围术期的难题,Thank You !,
