1、儿童精神病学,儿童器质性精神障碍,儿童器质性精神障碍,一组发生于儿童时期，由于脑部疾病、全身躯体疾病以及中毒等引起脑的结构和/或代谢异常所致的精神障碍。,病 因,躯体严重的感染性疾病 内脏系统疾病 中毒 颅内感染性疾病 遗传代谢性疾病,颅脑外伤 脑肿瘤 脑变形疾病 脑血管疾病 癫痫,临床表现简介,急性脑器质性综合症 慢性脑器质性综合症,急性脑器质性综合症,起病急骤、病情进展较快、病程短； 不同程度的意识障碍为主要表现 伴大量恐怖性错觉/幻觉，情绪恐惧、焦虑不安，片段的被害妄想，自伤、伤人或毁物的紊乱行为，语言不连贯等； 植物神经功能紊乱于睡眠节律紊乱； 病情波动，呈现昼轻夜重； 事后遗忘。,慢
2、性脑器质性综合症特点,一般起病较缓慢，病程进展也慢，病程持续时间较长，可为持续进行性发展，也可静止而不继续发展。,慢性脑器质性综合症,智力障碍：是慢性脑器质性综合症的主要表现； 记忆障碍：因儿童的记忆以近记忆强、远记忆相对较差为特点，故很少出现遗忘综合征，较多出现与意识障碍相伴随的遗忘征。随年龄增大到少年期以后，典型的遗忘综合征的发生率才增多； 行为障碍：较为常见，可以无任何其他神经精神症状而单独表现为行为异常； 特殊功能障碍：大岭儿童局部脑损害时可出现定位性神经损害症状，如：失语、失算、失写； 其他非器质性精神症状：类分裂样症状、类情感性症状、类神经症症状等。,影响因素,年龄：为影响脑损伤后
3、进生症状类型与预后最重要的因素； 病变进展速度：这是影响精神症状与预后的又一重要因素； 损害不为：大脑颞叶损害较易出现精神症状； 性别：脑损害的儿童男性比女性更常出现精神异常，可能与两性儿童生物学上对有害刺激的易感性不同有关； 社会心理因素：儿童病前的行为、认知水平以及所处的社会心理环境等对脑损害后进生症状的出现有着重要的作用。,诊断原则,病史收集：从家长或直接抚养人详细获得，必要时参考出院纪录； 体格检查：疑有器质性损害的儿童咬作详细的体格检查及神经系统检查。正确分析阳性体征的临床意义； 精神状况检查：重点了解有无意识、智力、注意力及行为等方面的障碍； 心理测验：如成套神经心理测验、智力测验
4、、记忆测验等； 其他实验室检查：脑电图、CT、腰穿、脑血管造影、细菌和/或病毒分离机特异性抗体滴度测定等。,治疗原则,病因治疗：凡能查明病因者，应及早给予有效的针对病因治疗； 对症与支持治疗：不论病因是否明确，或是否可以治疗，对每一个脑器质性精神病患儿，对症治疗与支持治疗是减轻精神症状，维系生命所必需的； 护脑治疗：使用可以促使脑功能恢复的药物和/或增强脑功能代谢的药物； 康复训练与心理支持治疗：脑损伤后的康复训练与教育，对促使儿童尽快恢复而走上正常生活轨道有着重要的作用；,各类器质性精神障碍,颅脑外伤所致精神障碍 脑炎所致精神障碍 结核性脑膜炎所致精神障碍 变性疾病所致的精神障碍 癫痫所致的
5、精神障碍 症状性精神障碍,颅脑外伤所致精神障碍,儿童出生时产伤：脑性瘫痪、偏瘫、癫痫及小脑共济失调导致智力障碍等； 出生后颅脑外伤较为多见，而且为儿童意外死亡重要原因之一；,临床表现,不同程度意识障碍，并有呕吐、抽搐、脑膜刺激征等；经过长短不一的时间，意识逐渐恢复；称急性脑外伤性精神障碍； 可伴有嗜睡、无力、精神萎靡、头痛、眩晕，或兴奋不安、情绪不稳定、恐惧紧张等征象； 少数患儿发生语言障碍； 脑外伤后遗症：外伤后性格和行为障碍、外伤性痴呆等。,脑炎所致精神障碍,流行性乙型脑炎； 散发性病毒性脑炎； 亚急性硬化性全脑炎；,流行性乙型脑炎,多发生于10岁以下的儿童； 发热、意识障碍、呕吐、惊厥、
6、脑膜刺激征等为特征； 急性期已不同程度的意识障碍、精神运动性不安、不自主动作、言语错乱、哭闹不安、行为变得更为幼稚； 部分患儿嗜睡、不语、不吃、获得明显减少 或类似木僵状态； 多数在12周内进入恢复期，神经精神症状绝大多数在36月逐渐减轻而恢复正常； 部分病例后遗损害有：智力障碍、言语障碍、行为障碍、类病态人格、癫痫、肢体瘫痪及其它不自主运动等； 震颤麻痹综合征和精神病态均较少见；,乙型脑炎后遗症的治疗,对症治疗和康复训练； 伴有癫痫发作者，应用抗痉挛要控制发作； 对精神运动性兴奋或冲动、供给行为等，口服氟哌啶醇或卡马西平资料；,散发性病毒性脑炎,无季节性，散在发生； 并因未明； 好发于青年；
7、 意识障碍、行为紊乱、兴奋躁动、话多或缄默、哭笑无常、违拗、木僵、恐怖性幻觉、妄想、痴笑和精神幼稚等，可伴有抽搐； 脑脊液大多正常，少数压力增高或蛋白和细胞数增高； 脑电图为弥漫性异常； 治疗针对脑炎，给予激素静脉点滴；,亚急性硬化性全脑炎,一种亚急性或慢性中枢系统疾病； 发病年龄以515岁居多，且男孩为多见； 本病于麻疹病毒有关； 起病缓慢； 初期智力障碍、记忆减退、学习成绩下降、性格改变、易冲动； 数周或数月后智力障碍更为严重，嗜睡、言语不清、迟钝、淡漠、共济失调、肌阵挛以及全身性抽搐、昏迷、去大脑僵直等； 脑脊液细胞和蛋白亲睹增加，胶金曲线麻痹型等； 脑电图早期呈节律失调，病程紧张时出现
8、周期性爆发高电压慢波或伴棘波； 预后较为严重，总病程半年到23年，也有610年， 诊断：脑脊液、脑电图改变及麻疹抗体滴度升高； 资料：支持疗法为主。,结核性脑膜炎所致精神障碍,较常见5岁以下的小儿； 起病缓慢，有性格改变、精神不振、无力、易激动、烦躁不安、睡眠障碍、食欲减退等前去症状； 数日后出现低热、头痛、呕吐及脑膜刺激征，而后逐渐向如嗜睡以致昏迷； 精神症状随着病情发展与神经系统症状同时出现，如萎靡不振、主动性活动减少，错觉和恐怖性幻视，或出现梦样状态或精神错乱； 视神经乳头水肿、颅神经损害、偏瘫、失语等； 死亡率高； 后遗症耳聋、失明、智力减退、癫痫样发作、瘫痪、脑积水或颅内钙化； 少数
9、有内分泌紊乱，性早熟、尿崩症等； 早期诊断及时诊疗；,变性疾病所致精神障碍,肝豆状核变形（Wilson病），多见于少年； 首发症状：7岁肝症状、脑症状和溶血性贫血，10岁乙肝症状首发，1014岁以脑症状为首发症状为主； 也可以精神症状为首发症状：情绪不稳、强哭强笑、易激动、暴怒、精神运动性兴奋不安、欣快、幻觉等； 半数儿童出现不同程度智力减退，逐渐发展为痴呆； 儿童期精神异常伴肝及脑基底节损害、角膜缘色素环应考虑该病； 实验室血清铜氧化酶、血铜、尿铜的异常、CT脑扫描见萎缩、基底节密度改变均可作为诊断依据； 针对铜代谢障碍原发病，对于精神兴奋症状主要是对症治疗。,癫痫所致精神障碍,大多数起病于
10、婴幼儿及学龄儿童，临床征象复杂多样，特别是起病于婴幼儿期者，可导致智力障碍、性格和行为改变； 病因、发作类型及其预后转归因年龄不同可有不同，可应产伤、窒息、先天奇形、先天代谢缺陷和中枢神经系统感染引起； 临床类型：全身性发作及部分性发作，如大发作、小发作、精神运动性发作、肌阵挛发作、植物神经发作（头痛型、腹痛型癫痫等）以及婴儿痉挛等；,临床表现,精神障碍可出现在癫痫发作前、发作时和发作后； 发作前可表现情绪改变、不活泼、闷闷不乐、易发脾气、好哭、或出现恐惧等现象； 上诉精神症状一般无明显外因；,先兆症状,感觉先兆：患儿突然感上腹不适、字体麻木疼痛、头晕、眼花、恐怖性幻视和错觉等； 精神性先兆：
11、无故暴怒、激动、焦虑恐惧、精神错乱或性为改变等； 运动性先兆：限局性肌肉抽动、咀嚼、吞咽动作、旋转身体或其他物目的动作等； 每次先兆征象相似，有助于早期诊断，先兆症状多见大发作及精神运动性发作。,典型小发作,多起病于410岁，一般物先兆症状； 发作时突然短暂意识丧失及动作突然中止，呆滞凝视，手中东西掉地，或眨眼、手指、口唇细小震动，每次发作历时210秒； 有的表现为短暂意识模糊和反应精确性降低；对失神状态的儿童已被误认为性为障碍和智力迟滞； 脑电图出现弥漫性、阵发性、双侧同步性的3次/秒棘慢综合波，典型发作和脑电图特征是诊断重要依据。,Lennox-Gastaut综合征,弥漫性棘慢波复合的儿童
12、癫痫性脑病； 是小发作的变异型； 见于15岁小孩； 除癫痫发作外，多数一并存有精神运动发育迟缓。,婴儿痉挛,是婴儿癫痫的一种特殊类型，又称West综合征； 痉挛发作、精神运动发育障碍； 脑电图高峰失律； 发作时呈意识障碍、点头、弯腰、失之屈曲、躯干前屈； 历时12秒钟，发作频繁； 数周后出现智力发育迟滞、运动功能明显障碍，对外界刺激反应明显迟钝； 治疗相对困难，多采用促肾上腺皮质素（ACTH）、强的松激素治疗，或合并口服氯硝西袢等抗癫痫药治疗。,儿童时期精神运动性发作,症状多样不够典型； 前驱症状：易激动、兴奋多动、头痛、面色改变，异常饥饿感及胃部不适感； 先兆症状：突然恐惧感、头痛、腹痛、想
13、要大便或小便，上腹部有特殊的异常感，似搅拌感，且有上冲到咽喉部的感觉，或耳鸣和眩晕发作时； 少数病人有感知觉障碍，部分病人有运动兴奋不安，言语增多、激惹冲动，或出现无目的的动作； 情绪欣快、恐惧或抑郁； 部分病人可见眨眼、咀嚼、吞咽等不自主动作； 有的患儿出现言语表达障碍； 植物神经功能障碍； 每次发作持续数小时至数日，可突然恢复，事后遗忘。,神游发作,突然无目的外跑、游荡； 意识不清； 持续12天，发作后有遗忘现象； 精神发作还可表现为阵发性恐惧、强笑、一过性类木僵或睡眠样状态；,癫痫后性格和行为改变,多种多样，如暴躁、任性、蛮横、易冲动、自私、记仇，常委一些小事纠缠不清； 言语啰嗦、固执、
14、粘滞， 情感脆弱不稳定，敏感多疑； 在需求为满足时出现哭闹、破坏、攻击等； 多表现兴奋、多动或行为迟钝、笨拙不灵活，不遵守纪律、好惹事生非、或逃学、撒谎、偷窃等；,癫痫性智能障碍,癫痫发作年龄越小发作越频繁者，对智能影响越严重； 与脑缺氧及脑水肿家中了脑损害有关； 与长期服用抗癫痫药的缘起副作用有关； CT异常率较高。,儿童癫痫的治疗,一般选用单药治疗，在无效情况下可更换另一种药物； 调整剂量时应注意患儿的躯体情况，从小剂量开始逐渐增量，直至发作完全控制， 疗程较长，一般在停止发作23年后，可逐渐减量观察； 注意饮食调节、生活管理、互利以及正确的教育方式 对精神运动发作，兴奋冲动或攻击伤人行为
15、者应加强监护防止意外，可口服氟哌啶醇或注射地西袢治疗。,症状性精神障碍,全身感染、中毒、脑以外器官疾病所致的精神障碍。其症状缺乏特异性。,症状性精神障碍常见症状,哭闹、烦躁不安； 掌握、意识障碍； 智能低下； 行为障碍； 癔症样症状； 幻觉； 抑郁症状 精神疾病伴发躯体疾病,症状性精神障碍的诊断注意事项,精神疾病是否因躯体疾病引起，是否是躯体疾病病理变化的结果； 是否因躯体疾病而诱发精神疾病； 躯体疾病所致精神障碍是否已严重到必须给予特殊治疗的程度； 即使目前没有急需处理的精神症状，是否有可以促使疾病好转或恶化的心理社会因素存在。,儿童精神障碍的防治,儿童精神障碍的防治与成人的基本相同，本章只
16、是作一些概括，重点指出各项防治措施在儿童中应用的特点。,精神药物治疗,儿童的精神障碍大多与素质及环境因素有关，因此药物治疗在此类疾病治疗中的地位远不如内科疾病重要，也不如成人精神疾病重要，一般都只起对症治疗和辅助治疗的作用，只有少数例外。,儿童精神药物治疗概况,许多药物可以用于治疗儿童精神障碍，但以精神药物为最常用。过去治疗精神疾病并无特殊的药物，只是对极兴奋或焦虑者给以镇静剂，使病儿入睡以消解其症状。到了20世纪50年代之后，才陆续出现了一批既能消除症状，又不影响其日常活动的药物，这类药物后来被称为精神药物。在儿童精神医学领域中，人们在20世纪30年代已开始使用苯丙胺治疗注意缺陷多动障碍症，
17、获得了以兴奋剂控制兴奋症状的效果，某些兴奋剂现在也被归入精神药物之中，但总的说来，儿童的精神药理学进展，远不及成人快。,精神药物的分类,抗精神病药过去又称为神经阻滞剂。 抗抑郁和抗躁狂药 过去分为两类，目前因有些药兼具抗躁狂和抗抑郁作用，故并为一类。 抗焦虑药 中枢神经兴奋药 其他,抗精神病药,吩噻嗪类 以具有共同的吩噻嗪核结构而命名，常用的有氯丙嗪、奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪等药。其中氯丙嗪是最早使用的精神药物，也是目前抗精神病药的标准参照药物。 丁酰苯类这一类的代表药物是氟哌啶醇，是国外用得最广泛的抗精神病药。 其他：常用的有利培酮、氯氮平、奥氮平等。,药 理 作 用,一般来说，这类药的抗
18、精神病作用主要通过调节脑内神经递质的活动来实现。脑内最具有代表性的神经递质有：NE、DA、5一HT、H、Ach)及GABA等。目前认为精神药物的治疗作用及某些副作用主要与其阻断某些递质与受体的结合有关。但递质与受体的结合是一种非常快速的化学反应，而药物的治疗作用却常要数周后方才出现，故精神药物的治疗作用恐怕不能用简单的受体阻断作用来解释，还有许多目前还不清楚的机制。,儿童用药,抗精神病药主要适应证是精神病性症状(妄想、幻觉、严重思维紊乱等)。 儿童中这类症状远较成人少见，故这类药的应用也不及成人广泛。 儿童孤独症或精神发育迟滞出现严重的激惹、攻击、自伤、失眠等症状时亦可应用抗精神病药。 这类药
19、还适用于儿童品行障碍所出现的攻击行为及某些严重行为紊乱，但不适用于治疗儿童注意缺陷多动障碍。 氟哌啶醇对Tourette综合征有较好的疗效。,禁忌证,抗精神病药一般都经肝代谢、肾排泄，故有严重肝肾疾病者忌用；又因可影响血压，故有心血管疾病及身体虚弱者应慎用。,副 反 应,镇静催眠作用 用药早期或剂量较大时此种反应常见，一般不影响治疗，必要时可减量或改为睡前服用。 阿托品样作用(抗胆碱能作用)主要表现为口干、便秘，必要时可适当减少用量。舒必利、氯氮平此类副作用较轻。 体位性低血压(直立性低血压) 一般表现为起床或起立时突然眼前发黑甚至晕倒。处理只需平卧，并注意以后改变体位时不要太快。如果频繁出现
20、，则应减少药量。,副 反 应,癫痫发作有些药(如氯丙嗪)可诱发癫痫，但不常见(脑电图出现痫样放电者稍多出现此种情况时可换药或并用抗癫痫药。原有癫痫史者应慎用。 锥体外系症状主要表现为肌张力增加、震颤，有时表现扭转痉挛、角弓反张症状。处理：减少药量，或并用安坦类药物(抗胆碱能药)。急性扭转痉挛时可注射东莨菪碱，半小时内即可缓解。成人长期用抗精神病药可引起难治的迟发性运动障碍，儿童少见。,副 反 应,过敏反应药疹较常见，一旦出现即应停药，严重者还要进行皮肤科治疗。少数病儿可出现过敏性骨髓抑制，引起颗粒性白细胞缺乏。这是很严重的副作用，必需立即处理，首先当然是停药。此种情况的出现率虽不到万分之一，但
21、仍需密切注意并定期作白细胞检测。 过量中毒主要表现为意识模糊或昏迷，按一般镇静剂中毒抢救处理。抗精神病药目前无特殊拮抗剂。处理原则为维持生命功能、加快药物排泄、预防及治疗并发症。,临床应用,应用抗精神病药时必需先明确适应证，这样方能有的放矢，估价疗效。但由于我们对精神疾病的病因和药物的作用机制都还了解得不全面，因此对少数精神障碍病儿即使无明确的适应证，在其他治疗无效时也可使用抗精神病药一试。,临床应用,治疗多从小剂量开始，逐渐增加，一般在1周左右加到通常治疗量，维持此剂量持续治疗至少2周。 疗效不明显而副作用也不严重可再增加剂量，不超过通常治疗量的一倍。 上述剂量上持续治疗4周左右仍毫无好转则
22、可认为无效，需改换其他治疗。,临床应用,由于一些复杂的我们尚未能掌握的原因，有时同一类的各种药物中，也可出现此药有效而他药无效的现象。因此在更换药物时，也不排除换用同类药物。但如因药物过敏反应而需更换，则应避免换用同类药物，以防发生交叉过敏。 经治疗后症状基本控制，病情已稳定3个月左右，即可考虑减量和逐渐停药。多数病儿均不需长期用药(这一点与成人不同)。但如一停药症状即恶化，则需维持治疗。,抗抑郁药,三环类抗抑郁药(TCA) 我国最常用的有丙咪嗪、阿米替林、氯米帕明(氯丙咪嗪)和马普替林。 单胺氧化酶抑制剂 是最早被使用的抗抑郁药，后因副作用较重，加上三环类药的出现，逐渐少用，我国现在主要使用
23、苯乙肼。 新型抗抑郁药主要是氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等。 其他药物碳酸锂、卡马西平及某些抗焦虑药，也有一定的抗抑郁作用，但因其主要用途不是抗抑郁，故不归入抗抑郁药。,药理作用,多数抗抑郁药都有增加突触间隙的去甲肾上腺素(NE)和5一羟色胺(5一HT)的作用。由于抑郁症病儿常被发现有这两种递质的代谢产物的减少，因而认为增加这些递质是治疗的关键所在 治疗高血压的药物利舍平(利血平，蛇根碱)有耗竭脑内单胺类递质的作用，它所引起抑郁症状即以此来解释。 三环类抗抑郁药的主要作用是抑制突触间隙中的有关神经递质的回收。,适应证,抗抑郁药的主要适应证是抑郁症状。儿童则以选用丙咪嗪或阿米替林较好，因为这两种药使
24、用经验较多。较轻的抑郁症亦可使用副作用较少的某些抗焦虑药，如阿普唑仑。 原因不明的体诉，有时可能是儿童抑郁症的不典型表现，如果其他治疗无效而病程又较迁延时，可试用抗抑郁药。 氯丙咪嗪可用于治疗强迫症，丙咪嗪可用于治疗遗尿，但均非所有病人都有效。,禁忌证,三环类药有较明显的抗胆碱能作用，故有青光眼倾向病人忌用。 MAOI类药在服药期间如果同时摄入含有大量酪胺的食物(如乳酪)可引起高血压危象，应该注意。 MAOI也不宜与三环类合用，因副作用可以相互加重。 使用MAOI无效需换用三环类时，也必须先停药12周后再换。,副作用,心血管方面心率加快和直立性低血压为较常见的副作用，不十分严重时可不必处理。
25、TCA对心脏有一定的毒性作用，影响心电传导和心肌功能，大多表现在心电图(EKG)方面，少数也可出现明显的临床症状。因此必须定期进行EKG检查，有明显异常时必须停药，换用其他治疗。,副作用,原有心脏疾病病儿应慎用或禁用 肝脏方面早期的MAOI有明显的肝毒性作用，有人认为可能是严重抑制肝内单胺氧化酶(MAO)所致，但现用的苯乙肼很少引起肝损害。 自主神经方面主要是药物引起的抗胆碱能作用所致的副作用，表现为口干、便秘，TCA可引起狭角型青光眼症状加剧。,副作用,心动过速和直立性低血压也是自主性神经反应的表现。 严重者可引起尿潴留或麻痹性肠梗阻，必须立即停药并处理。 其他副作用较少见或轻微，如药物过敏
26、性皮疹、锥体外系症状等。 双相情感障碍者在治疗抑郁相时尚可诱发躁狂，但在儿童不多见。,临床应用,抗抑郁药一般适用于轻、中度内因性抑郁病儿，心因性抑郁则尚需辅以心理治疗。 严重抑郁有强烈自杀可能的病儿应考虑电抽搐治疗，但此种情况儿童很少见。 治疗前应进行必要的体格检查和实验室检查，以排除治疗禁忌证。肝功能、血象和EKG是必须做的检查。,抗躁狂药,抗躁狂药主要是碳酸锂或称锂盐。此药目前的主要适应证是躁狂症状，但对双相情感障碍病人还有预防抑郁发作的作用。 副作用:最早出现的是胃肠道副作用，包括恶心、呕吐、腹泻等。出现如此副作用时即应停加药量，如副作用严重还应适当减量观察。其他副作用尚可有多饮、多尿等
27、症状，神经系统副作用有震颤、倦睡等。,抗躁狂药,长期服药可以影响肾及甲状腺功能(使功能减退)。 心、肾、甲状腺功能不足，慢性腹泻等疾病的病儿应忌用或慎用碳酸锂，由于其他疾病须限制钠盐摄人者也应慎用锂盐。 学龄前儿童应避免使用。,抗焦虑药,儿童的焦虑障碍远较精神病性障碍为多，故抗焦虑药要较前两类药常用。 各种镇静药都有抗焦虑作用，但老的镇静药如巴比妥类、溴剂等，在达到抗焦虑剂量时，尚出现许多副作用. 苯二氮卓类药出现后，这些老药都逐渐被取代，而BDZ药则被给予“抗焦虑药”这一新名称。 常用的有氯氮革、地西泮、阿普唑仑、三唑仑、硝西泮、氯硝西泮、艾司唑仑等。近年来阿普唑仑也越来越常用。,药理作用,
28、BDZ口服，吸收良好，其代谢及排泄则随制剂不同而不同。根据其血浆半衰期长短，BDZ类药一般可分为快作用、中作用及慢作用三类。 阿普唑仑的半衰期为620小时，可归入快作用类；地西泮虽属于中作用类，但其活性代谢物去甲地西泮属于慢作用类，故地西泮应属慢作用类。慢作用类药物因作用较不易控制，故目前不倾向于选用。,药理作用,BDZ类药的作用机制复杂，脑内有BDZ受体，BDZ类药与其受体的亲和力强弱与其抗焦虑作用强弱明显相关，此受体与脑内GABA受体有某种相似性和可以相互增强细胞膜的氯通道开放作用，其机制仍在研究中。 通常剂量的BDZ类药对呼吸、循环功能没有明显作用。由于焦虑症状对呼吸、循环和消化系统都有
29、影响，BDZ类药消除了焦虑，也就消除了这些不良影响。,适应证和禁忌证,抗焦虑药一般都适用于治疗广泛性焦虑症； 部分适用于惊恐反应、某些恐怖症、癫痫、某些抑郁症； 睡前服较大剂量还有催眠作用； 通常剂量的抗焦虑药基本上没有禁忌证。,副作用,镇静作用：较老的镇静药轻微，但对需要迅速作出反应的行为，如驾驶汽车、飞机等，仍有一定影响，可因反应不够迅速而产生事故差错，必须注意； 药物依赖：长期服用BDZ类药亦可产生药物依赖，此种依赖不及一般成瘾药强烈，戒断症状也不严重。但BDZ类的依赖，大多是“治疗剂量的依赖”，即剂量不需增加，但不能停用。 儿童病儿一般都不需或不提倡长期用药，故引起依赖的机会不大。但镇
30、静作用有时可影响儿童的学习。,临床应用,BDZ类药：在儿科应用的文献较少，临床应用时大多参照成人的使用经验；地西泮和氯氮革，后者的半衰期较短些，因此在这两药中以选用后者更为合理。 丁螺环酮：非BDZ类抗焦虑药，其抗焦虑作用与BDZ类相似，但非特异的镇静作用及药物依赖作用比BDZ类少，因而被认为是很有前途的抗焦虑药，但在儿科及在我国的使用经验尚少。抗焦虑作用可能与降低脑内5一羟色胺的活性有关，但对GABA有拮抗作用，与BDZ类不同。,中枢兴奋剂,能提高中枢神经系统功能活动的一类药。包括：苯丙胺、哌醋甲酯、咖啡因等。,苯丙胺,最早用于治疗注意缺陷多动障碍的药物，其左旋异构体的心血管作用较强，右旋异
31、构体则中枢兴奋作用较强，主要是使去甲肾上腺素能神经释放储存的去甲肾上腺素，因而产生兴奋作用；大剂量或长期使用可影响多巴胺和5-羟色氨，因而可引起精神症状，但在治疗儿童多动症时这种情况较少。,苯丙胺,治疗剂量一般为每次5 10mg，每日晨服1次，必要时中午加服早上剂量的一半；10岁儿童可适当加量； 药效一般维持4小时左右，以产生赖药性，且常抑制食欲，星期天节假日最好停药； 副作用:主要抑制食欲、头昏、心悸等，但不严重。 对非多动者不宜滥用。,哌甲酯（利他林）,治疗注意缺陷多动障碍，其治疗作用与苯丙胺相似； 学龄前儿童尽量不用此药； 用法：学龄儿童从每次5mg开始，每晨1次，视情况调节剂量，10岁
32、儿童每日一般不超过20mg.一般每晨1次，必要时中午加1次，晚上不服用，以免引起失眠。,匹莫林,治疗作用及副作用均较哌甲酯缓和，起效较慢，维持作用较长（6 8小时）。 每日仅需服1次，每次20mg,最多不超过60mg。 此药适用于服苯丙胺、哌甲酯副作用较严重者。其他注意点与苯丙胺相同。,其他药物可乐定,一种2受体激动剂，通常作用宇治疗高血压。 低剂量时，此药似能刺激中枢神经系统的抑制性神经元； 儿童精神科可用于Tourette综合症、注意缺陷 多动障碍、自伤性伪、攻击行为等； 有报道可用于强迫症、情感性障碍、焦虑症、迟发性运动障碍等； 副作用：镇静、低血压、口干、抑郁甚至意识模糊等； 用法：一
33、般日剂量为310g/kg，分次服用；,其他药物硫必利,该药一般不用于治疗精神病性症状，但对多巴胺有一定的抑制作用； 临床上作为二线药物，用于治疗tourette综合征、舞蹈症、迟发性运动障碍及其它某些运动障碍； 成人剂量300600mg/日，分次口服，从小剂量开始，儿童剂量酌减； 副作用较轻，包括倦怠、头晕、胃肠道反应等。,精神药物儿童精神障碍中的应用,精神发育迟滞 孤独症及特殊功能发育障碍 注意缺陷多动障碍 品行障碍 抽动障碍,焦虑症状 情感障碍 精神病性症状 遗尿,精神发育迟滞,主要是指对该症伴发的其他精神症状及行为障碍的用药； 对伴发激惹、攻击及自伤行为者首先可考虑使用普萘洛尔(心得安)
34、，该药副作用较少，无效时可选用抗精神病药。 伴发情感性症状者可使用抗抑郁药、碳酸锂或卡马西平。 伴多动症状可选用中枢兴奋剂。 抗焦虑药对精神发育迟滞的病儿有时可引起脱抑制作用，因而产生更严重的骚动不安，必须注意。,孤独症及特殊功能发育障碍,该症的核心症状也缺乏特效药物治疗； 对其伴发症状的治疗同“精神发育迟滞”； 有报道丁螺环酮对伴发于孤独症的攻击及多动行为有效； 纳曲酮对孤独症及其伴发的自我虐待症状有效。由于这些药的副作用都很少，所以值得一试。 特殊功能发育障碍的主要治疗是训练矫正。吡拉西坦（脑复康）在双盲对照研究中对阅读障碍有效，剂量为O.41.6gd，分次服。此药副作用很少，可以一试，如
35、有效，病情的好转是渐进性的，常需治疗数周或数月后方见效。,注意缺陷多动障碍,该症的治疗应考虑家庭、学校及社会因素，结合病儿的素质特点进行全面处理。 药物治疗主要在于提高病儿的注意力，从而改善其学习成绩。由于学习成绩的改善，也可以对病儿的其他方面产生有利影响。 药物治疗首选哌醋甲酯，该药副作用是抑制食欲从而影响儿童发育；还容易产生药物依赖。 抗抑郁药丙咪嗪。丙咪嗪也可以每日1次服用，其抗多动作用虽不及哌甲酯，但依赖作用很少发生。,品行障碍,尚无药物治疗，氟哌啶醇或碳酸锂对这类儿童的攻击行为可有一定的改善作用。行为疗法对障碍也有一定的疗效。因其他精神疾病引起的继发性品行障碍，以治疗原发病为主。,抽
36、动障碍,Tourette综合征 “抽动秽语综合征”，此征常伴发多动症状(约50)及强迫症状(约30)，这些症状有时是来诊的主要原因。 首选药物为氟哌啶醇，但此药对上述伴发症状疗效不显著。 伴发多动症状时如使用中枢兴奋剂又对控制抽动症状不利，因此治疗较麻烦。可乐定、氯硝西泮、普萘洛尔、地昔帕明均曾被试用于治疗本综合征，并取得一定疗效。 可乐定及地昔帕明(或丙咪嗪)可用于伴发多动症状者。 加用氯米帕明或氟西汀则可治疗伴发强迫症状的病儿。,焦虑症状,儿童焦虑症状与成人十分相似，但其药物治疗经验远不及成人丰富； 对较持续的焦虑症状，可选用氯硝西泮； 对环境因素较明显的焦虑症状，则可选用劳拉西泮； 对某
37、些恐怖症或惊恐发作的病儿，亦可用抗抑郁药。 强迫症可选用氯丙咪嗪或氟西汀。,情感障碍,儿童抑郁症的药物疗效比成人差，或者需要相对较大的剂量。 双相型情感障碍的病儿，在躁狂相首选碳酸锂，较严重者可加用抗精神病药，或加用苯二氮卓类药，或加用卡马西平。 双相型的抑郁相则可用碳酸锂加三环类抗抑郁药或加氟西汀治疗。 严重的少年期抑郁症经药物治疗无效者亦可考虑电抽搐治疗。,精神病性症状,抗精神病药治疗为主； 儿童较易出现锥体外系症状，此时可加用普萘洛尔，或加用抗胆碱能药物，或减少抗精神病药物剂量。 精神病后抑郁时可加用抗抑郁药，但应注意不要把抗精神病药引起的反应迟钝误诊为抑郁症状。 幻觉妄想严重而单用抗精神病药疗效不大时，可加用碳酸锂、卡马西平、普萘洛尔或苯二氮卓类药物。,遗尿,药物治疗可选用丙咪嗪或去氨加压素,
