1、12017 年江苏省“双创计划”申报书（科技副总类）申 请 人 姓 名 所在企业名称 所 在 地 区 市 县（市、区）企 业 地 址 联 系 人 电话 申 报 日 期 年 月 日江苏省人才工作领导小组办公室2填 表 须 知一、本申报书适用于申报科技副总类填写。二、申报书中有关栏目需选择填写的，请在相应的“”内打“” 。三、申报书内容要逐项填写，实际内容不发生的，请注明“无 ”；有字数限制的，请严格控制在限定字数以内。四、本申报书一式三份，与其他申报材料合订成册。3一、个人基本情况姓 名 性 别 出生年月学 历 学 位 专 业职 称 国 籍 执业资格身份证或护照号 移动电话照片博 士 毕 业 院
2、 校 博士毕业时间是 否 海 外 留 学 回 国 人 员 是 否 三方协议签订时间工 作 单 位 （ 高 校 院 所 ） 单位地址所 在 院 系 所属学科所 属 学 科 情 况 博士点 硕士点省 级 以 上 重 点 学 科 最高行政职务在企业担任职务 每年为企业服务时间 月年薪（万元） 总计（元）申 报 单 位 给 予 薪 酬月均（元）申 报 单 位 代 扣 代 缴个 人 所 得 税 月均（元）学习（从高中起）和工作经历起止时间 学校或工作单位 本 人 身 份 （ 职务 ）取得学历（学位）和执业资格情况证 书 名 称 发 证 机 关 发证时间本人所拥有的自主知识产权情况名 称 专利或软件著作权
3、号 本人权益4本人学习、工作的经历及有关业绩（限500字内）5二、申报企业基本情况企业名称 法定代表人 注册资金 万元营业执照注册号 纳 税 人 识 别 码 社保代码注册时间 职工总数 科研人员 人数是否上市 是 否 上市公司代码 上市地点企业性质 国有企业 民营企业 中外合资企业 外商独资企业 其他企业资质情况国家“千人计划”、 “万人计划 ”或省“双创计划”资助对象创（领）办 省“科技企业家培育工程”培育对象、省“333工程” 培养对象、省“产业教授” 创（领）办承担省科技成果转化资金 省高层次人才创新创业企业类基地 拥有企业院士工作站、博士后科研工作站、研究生工作站、技术中心、工程中心或
4、工程技术研究中心 有创新型企业、科技型企业等省级认定资质 高新技术企业部门、市、县（市、区） 、园区人才计划资助过的企业企业所属产业领域新能源 新材料 生物技术和新医药 节能环保软件和服务外包 物联网和新一代信息技术 电子信息光机电一体化 现代农业 文化产业 其他所处创新创业载体高层次人才创新创业基地 高新技术产业开发区（园） 高新技术特色产业基地 高新技术创业服务中心 大学科技园 软件园 留学人员创业园 科技创业园 其他（上述载体均需为市级以上）是否获省科技成果转化项目资助 是 否 获资助年份资助金额（万元）是否为国家 “千人计划 ”、“万人计划 ”、省 “双创计划 ”人才所创（领）办是 否
5、“千人计划 ”人才姓名“万人计划 ”人才姓名“双创计划 ”人才 姓名项目名称及编号 立项批准部门近三年承担市级以上科技项目情况产品名称 奖项名称 获奖时间 颁奖部门高新技术产品获奖情况科技投入与效益情况 2016年销售收入 万元实现税收 万元研发投入 万元6三、企业对科技副总的支持情况年薪（万元） 股 权绩效提成（对科技副总的支持情况，限 500 字内）本人签字： 企业负责人签字：单位盖章年 月 日7四、推荐意见县（市、区）科技局推荐意见盖 章年 月 日县（市、区）人 才 工 作领 导 小 组办公室意见盖 章年 月 日设区市科技局推荐意见盖 章年 月 日设 区 市 人 才工 作 领 导 小组 办 公 室 意 见盖 章年 月 日江苏省人才工作领导小组办公室意见盖 章年 月 日
