1、关于印发江西省城镇居民基本医疗保险管理实施细则的通知(赣劳社医200731 号)各设区市劳动和社会保障局、财政局、卫生局、食品药品监督管理局：根据省政府办公厅关于印发江西省推进城镇居民基本医疗保险指导意见的通知（赣府厅发200731 号）的精神，为进一步加快推进我省城镇居民基本医疗保险工作，省劳动和社会保障厅、省财政厅、省卫生厅、省食品药品监督管理局联合制订了江西省城镇居民基本医疗保险管理实施细则，现印发给你们，请结合实际认真执行。江西省劳动和社会保障厅江西省财政厅江西省卫生厅江西省食品和药品监督管理局二 00 七年六月十五日 江西省城镇居民基本医疗保险管理实施细则第一章总则第一条根据省政府办
2、公厅关于印发江西省推进城镇居民基本医疗保险指导意见的通知（赣府厅发200731 号）精神，结合我省实际，制定本实施细则。第二条本实施细则所称城镇居民基本医疗保险是指实行政府组织引导，以城镇居民自愿参加，个人和家庭缴费为主，政府适当补助的方式筹集参保资金，并通过以大病统筹为主，门诊费用适当补偿的方式实现医疗互助共济的医疗保障制度。第三条本省行政区域内凡未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民和学生、少年儿童（以下简称未成年人），都参加城镇居民基本医疗保险。第四条城镇居民基本医疗保险实行属地管理，以设区市、县（市）为统筹层次，各设区市应执行统一的城镇居民基本医疗保险政策。第五条各设区市劳动
3、保障行政部门、财政部门、卫生部门、食品药品监督部门共同制定辖区城镇居民基本医疗保险政策和具体实施办法，并对辖区城镇居民基本医疗保险实施监督管理。县（市、区）劳动保障行政部门负责城镇居民基本医疗保险的管理和组织实施工作。各级劳动保障部门所属医疗保险经办机构具体承办城镇居民基本医疗保险的经办管理工作。第二章基金筹集第六条各统筹地区应结合当地社会经济发展水平，合理确定筹资标准。原则上对城镇居民参加城镇居民基本医疗保险的筹资标准成年人不低于每人每年150 元，未成年人不低于每人每年 50 元。各设区市、县（市）具体的筹资标准由各设区市人民政府确定，报省劳动和社会保障厅、省财政厅备案。各设区市、县（市）
4、确定的筹资标准超出上述成年人 150 元、未成年人 50元所需的补助资金由地方政府筹集。财政补助的比例全省暂统一按 40%执行，超过 40%比例的，报省劳动保障厅和省财政厅研究后再定。第七条对城镇居民参加城镇居民基本医疗保险实行财政补助。按未成年人每人每年 50 元、成年人每人每年 150 元的筹资标准的 40%由财政补助，具体标准为：未成年人每人每年 20 元，成年人每人每年 60 元。第八条对城镇低保对象，国有农垦、农场、林场、水利困难企事业单位和城镇困难大集体企业的退休职工（以下简称国有农林水和大集体退休职工），已失业又未参加城镇职工基本医疗保险的对越自卫反击战和中印、珍宝岛、抗美援越、
5、抗美援寮、保卫西沙群岛军队退役士兵（以下简称六类退役人员），以及其他特殊困难人员参加城镇居民基本医疗保险的全部补助资金和按第七条所述对象补助标准所需的财政补助资金，由省、市、县三级财政按7：1：2（其中：国定贫困县按 8：0：2）的比例负担。第九条筹资标准除补助资金之外的其余部分由个人缴纳。第十条城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，单独列账、专款专用，不得挤占挪用。城镇居民基本医疗保险费不计征税费。第十一条城镇居民基本医疗保险基金财务管理、补助资金具体拨付办法由省财政厅会同省劳动保障厅另行制定。第三章参保缴费第十二条城镇居民按自愿的原则，以家庭为单位，在居住地
6、参加所在统筹地区的城镇居民基本医疗保险。城镇居民到劳动保障事务所(街道办事处)申请办理参保登记，也可直接到医疗保险经办机构办理参保手续，参加城镇居民基本医疗保险。第十三条城镇居民在递交参保申请时，须提供本人户口原件及复印件、居民身份证原件及复印件以及近期免冠照片 3 张。家庭中已参加职工医疗保险的成员，凭医疗保险经办机构发放的医疗保险证（卡）原件及复印件或参保所在统筹地区医疗保险经办机构相关证明，可不再办理参加居民医疗保险手续。尚未纳入城镇职工基本医疗保险范围的享受城市最低生活保障的人员，凭民政部门的有效证件办理参保登记手续。第十四条参加城镇居民基本医疗保险的城镇居民在参保登记时，必须按规定缴
7、纳城镇居民医疗保险费的个人缴费部分。可在办理参保登记且经审核批准后，持江西省城镇居民参加基本医疗保险登记表（见附件）到指定银行或邮政储蓄所缴交一个年度内的基本医疗保险费（个人部分）。城镇居民缴纳的基本医疗保险费原则上于当年 2 月 28 日之前一次性收缴。第十五条城镇居民在缴纳医疗保险费后，凭银行或邮政储蓄所开出的现金收讫凭证，到申请办理参保登记地点，开据省财政厅统一印制的专用收款票据，也可由登记地点直接办理登记、收费等业务。第十六条统筹地区医疗保险经办机构凭劳动保障事务所(街道办事处)参保登记、缴费等手续，在 30 日内办理完结居民医疗保险证（卡），并由劳动保障事务所(街道办事处)将城镇居民
8、基本医疗保险证（卡）发放到位。第十七条城镇居民自缴费领证后的次月起，可享受相应的城镇居民基本医疗保险待遇。城镇居民未能按时足额缴纳基本医疗保险费的，自次月起停止享受基本医疗保险待遇，基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。第十八条参保城镇居民死亡的，其家属须在十五日内持户口、死亡证明、医疗保险证（卡）原件及复印件，到医疗保险经办机构办理停保手续。第十九条已自行缴费参加城镇职工基本医疗保险的城镇灵活就业人员，确无稳定就业能力的，户口所在地社区出具证明，经劳动保障部门批准可申报参加城镇居民基本医疗保险。第二十条城镇居民参加城镇居民基本医疗保险后，与已参加城镇职工基本医疗保险用人单位建立劳动关系的，
9、应转参加城镇职工基本医疗保险，由用人单位为其办理参加医疗保险关系转移手续。第二十一条已参加城镇居民基本医疗保险的城镇居民，已具备参加城镇职工基本医疗保险缴费能力的，可转入城镇职工基本医疗保险，转入时，应按城镇职工基本医疗保险的有关规定，补缴城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的缴费差额，其城镇居民基本医疗保险缴费年限，可合并计入城镇职工基本医疗保险缴费年限。第四章基金构成和待遇补偿第二十二条建立门诊家庭补偿金。门诊家庭补偿金按筹资标准的 15%划入。门诊家庭补偿金的本金和利息归家庭成员共同所有，可以跨年度结转使用。门诊家庭补偿金积存资金不得充抵下一年度参保缴费，也不得返还现金。第二十三条
10、建立统筹基金。由各级财政对参保城镇居民的全部补助资金和城镇居民个人缴纳资金划入门诊家庭补偿金后的其余部分构成统筹基金。第二十四条建立风险基金。风险基金由各统筹地区每年从筹集的城镇居民基本医疗保险基金总额中按 3左右的比例逐年提取，规模保持在基金总额的10，达到规定的规模后，不再继续提取。第二十五条参加城镇居民基本医疗保险人员实行定点医疗制度和定点社区卫生服务机构首诊制度。由参保人在本人居住所在地就近选择一家定点社区卫生服务机构就诊。城镇居民凭医疗保险证卡就诊，需要转诊时，可由下级医疗机构向上级医疗机构逐级转诊转院，病情相对稳定后，也可转到下级医疗机构继续治疗。需要转诊转院的，其顺序为：社区卫生
11、服务机构?二级医疗机构?三级医疗机构（急诊抢救除外），并在当地医疗保险经办机构办理转诊转院手续。第二十六条城镇居民基本医疗保险按江西省城镇居民基本医疗保险药品目录、江西省城镇居民基本医疗保险诊疗项目和江西省城镇居民基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准等目录标准实行规范管理。药品目录之内的药品，诊疗项目之内的诊疗项目，符合医疗服务设施项目及支付标准的按统筹地区的规定由统筹基金支付，超出范围的基金不予支付。城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目标准及相应的管理办法由省劳动保障部门会同卫生、财政、食品药品监督等有关部门制定。城镇居民基本医疗保险暂不实行零售药店定点制度。第二十七条
12、城镇居民基本医疗保险实行住院医疗补偿和门诊大病医疗补偿相结合的办法。第二十八条门诊家庭补偿金由家庭成员共同使用，对符合规定的医疗费用按 30左右的比例给予补偿，但补偿额不得超过家庭补偿金总额。第二十九条参保人员住院发生的符合规定的医疗费用设立起付标准，起付标准为：成年人在一级（含社区卫生服务机构）、二级、三级定点医疗机构住院的起付标准分别不超过 150 元、350 元和 550 元；未成年人起付标准为 300元。第三十条参保人员住院发生的符合规定的医疗费用，设立年度内最高累计支付限额，成年人 20000 元，未成年人 30000 元。第三十一条因病住院所发生的符合规定范围的医疗费用，区别成年人
13、和未成年人（含在校学生）按“分段计算，累加支付”办法支付。参保对象在社区卫生服务机构发生的住院费用，统筹基金报销比例应至少比二、三级定点医疗卫生机构分别高 5%到 10%，参保对象在上级医疗卫生机构治疗病情平稳后，转回社区卫生机构接受后续治疗和康复的，应给予适当鼓励。具体标准和鼓励办法由各统筹地区人民政府确定。第三十二条未成年人因疾病或意外事故死亡的，原则上由统筹基金一次性支付死亡补偿金 10000 元，死亡补偿金由法定受益人领取。第三十三条未成年人在校内发生的意外伤害,原则上由自己承担的门诊、住院医疗费，按规定住院医疗费用补偿比例给予补偿，年度内最高累计补偿限额为 3000 元。具体补偿标准
14、由各统筹地区人民政府确定。第三十四条特殊病种门诊费用补偿，原则上在住院补偿起付标准以上至3000 元以下的医疗费用由住院统筹基金按 30%的比例补偿。城镇居民特殊慢性病种的范围和补偿办法由各统筹地区人民政府确定。第三十五条建立城镇居民大额补充医疗保险制度，对参保居民超过封顶线以上的医药费用给予补偿。具体办法由各统筹地区人民政府确定。第三十六条建立城镇居民基本医疗保险连续参保激励机制。对参加城镇居民基本医疗保险连续缴费每满 5 年的，相应提高年度最高支付限额标准 5000 元左右或相应降低起付标准 50 元（成年人与未成年人连续缴费年限分别计算）。第三十七条参保居民与定点医疗机构结算医疗费用实行
15、据实结算办法。参保居民就医时所发生的符合城镇居民基本医疗保险基金支付范围的医疗费，由定点医疗机构记明细账，其中按照规定应由个人自付的部分，由个人以现金方式支付；应由基金支付的部分，由定点医疗机构向统筹地区医疗保险经办机构报送记账数据，次月 20 日前由统筹地区医疗保险经办机构按规定支付。难以实行记账的统筹地区，可暂实行先由参保人员现金据实支付，后报账补偿的结算方式。第五章 管理与监督第三十八条各医疗保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务范围、服务内容、费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务，并分别报同级劳动保障行政部门和卫生部门备案。第三十九条地方各级人民政府要为当地开展城镇
16、居民基本医疗保险工作适当提供启动经费。要按照与工作成效挂钩的原则，解决城镇居民基本医疗保险必需的工作经费，并列入同级财政年度预算。第四十条本实施细则由省劳动和社会保障厅负责解释。第四十一条各设区市、县（市）可依据本实施细则及当地实际情况制定实施办法。第四十二条本实施细则自下发之日起实行。南昌市城镇职工医疗保险方案简介一、基本医疗保险缴费1、在职参保人的基本医疗保险费用由用人单位按其上年度工资总额的 6%缴纳，参保个人按本人上年度工资收入的 2%缴纳。2、退休人员不缴纳基本医疗保险费。对已参加了城镇职工医疗保险的单位，用人单位按已参保退休人员的实际数每人 600 元一次性缴纳基本医疗保险风险储备
17、金，每增加一位到达法定退休年龄的人员一次性交纳 600 元。二、大病医疗救助保险缴费1、大病医疗救助保险的参保对象为已参加城镇职工基本医疗保险的人员，采取单位自愿参加的原则整体参加。2、大病医疗救助保险费每人每年缴纳 72 元，其中，单位、个人各缴纳 36元。三、基本医疗保险统筹金和个人帐户1、基本医疗保险按规定为统筹金和个人帐户，个人帐户实行 IC 卡管理，由医保经办机构制发，每卡工本费 15 元，由用人单位或参保个人负担。2、个人帐户资金的构成：1）参保个人缴纳 2%的基本医疗保险费；2）单位缴纳的基本医疗保险费按在职人员不同年龄及退休人员分别划入个人帐户；3）35 岁以下的，按其缴费工资
18、的 0.7%划入；4）35 岁以上至 45 岁，按其缴费工资的 0.8%划入；5）45 岁以上至退休年龄的，按其缴费工资的 0.9%划入；6）退休人员按其基本养老金的 3.2%划入。3、基本医疗保险统筹金：用人单位缴纳的基本医疗保险费，按规定划入个人帐户后，其余部分全部进入统筹金，由医疗保险经办机构统一管理，统一调剂。四、基本医疗保险待遇1、参保个人帐户用于；1）门诊医疗费用；2）定点零售药店购药的费用；3）其他应由个人负担的基本医疗费用；个人帐户支付上述医疗费用不足的部分由个人自理。2、统筹基金用于：1）参保人在定点医疗机构的住院医疗费用；2）参保人患特殊病种门诊和家庭病床的医疗费用；3）参
19、保人转外地就诊的住院医疗费用；4）探亲和出差人员因急诊在外地住院所发生的医疗费用；5）常住外地的在职参保人和异地安置的退休参保人的住院医疗费用；6）其他应由统筹金支付的医疗费用。3、在一个统计年度内，基本医疗保险统筹金目前最高支付限额为 30000 元。医疗级别人员类别与负担比例（%）医疗费用的分段三级医院 二级医院 一级医院在职 18 15 12起付标准以上至10000 元 退休 15 12 9在职 12 10 810000 元至 20000 元退休 10 8 6在职 6 5 420000 元至统筹基金最高支付限额 30000 元 退休 5 4 34、统筹金支付医疗费用设立起付标准，在一个统
20、计年度内统筹金起付标准依据参保人就诊医院的级别及住院及数确定；1)在职参保人在三级医疗机构住院的起付标准为 700 元，退休参保人为650 元；2)在职参保人在二级医疗机构住院的起付标准为 600 元，退休参保人为550 元；3)在职参保人在二级医疗机构住院的起付标准为 500 元，退休参保人为450 元；4)参保人在一个统计年度内多次住院的，以第一次住院的起付标准为基数，以后每次按 20%的比例逐次递减，三次住院之后不再递减。5、在一个统计年度内，参保人住院的医疗费用超过起付标准以上的部门应按照“分段计算、累加支付”的原则，由参保人按下表所列比例负担医疗费用。6、统筹基金支付范围的特殊检查、
21、特殊治疗以及转外地医院就诊的，参保人个人支付的医疗费用按相应规定标准支付。五、大病医疗救助保险待遇参保人在一个统计年度内，所发生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上至 15 万元以下的医疗费用，由大病医疗救助保险支付 90%，参保人个人负担 10%六、其他1、用人单位和参保人按时足额缴纳了基本医疗保险的，参保人方可从下月起享受规定的基本医疗保险待遇，当月不缴纳或未足额缴纳基本医疗保险费的，医疗保险经办机构从下月起暂停其基本医疗保险待遇。2、参加大病医疗救助保险的用人单位应于每年 1 月 25 日将全年的大病医疗救助保险费一次性缴纳到医疗保险经办机构专项基金帐户。3、基本医疗保险统筹基金支
22、付参保人员的医疗费用超过最高限额（30000元）以后，定点医院及时通知经办医疗保险机构和参保人，后续属于大病医疗救助保险支付，具体支付按规定程序办理。南昌市城镇职工大病医疗救助保险暂行办法第一条为了妥善解决参保人负担基本医疗保险统筹基金封顶线上的医疗费用问题，根据南昌市城镇职工基本医疗保险暂行办法，特制定本办法。第二条用人单位和参保人在参加基本医疗保险的同时，都应参加大病医疗救助保险，并与医疗保险经办机构签订协议。第三条大病医疗救助保险费由用人单位和参保人按每人每年元的标准共同交纳，每年月份由用人单位将单位部分和负责代扣的个人部分，一次性向医疗保险经办机构缴纳。用人单位资金来源渠道按南昌市城镇
23、职工基本医疗保险暂行办法第十条规定办理。第四条参保人在一个统计年度内，所发生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上至十二万元以下的医疗费用。由大病医疗救助保险支付，参保人个人负担。第五条参保人医疗费用超出本年度内基本医疗保险统筹基金最高支付限额后。定点医疗机构应立即通知医疗保险经办机构和患者本人，后继医疗费用由用人单位或参保人先行垫付，同时由用人单位或其亲属提出使用大病医疗救助基金的申请，批准后的后续费用由用人单位向医疗保险经办机构结算。第六条大病医疗救助保险业务由医疗保险经办机构直接办理或委托商业保险公司办理。第七条医疗保险经办机构负责大病医疗救助保险费的筹集、支付及其他管理工作。第八条医疗保险经办机构应将大病医疗救助保险费纳入财政专户管理，并建立、健全大病医疗救助保险费财务会计制度，并接受财政和审计部门的监督。第九条大病医疗救助保险的支付范围、结算办法和医疗管理应按照国家的有关规定执行。第十条本办法实施后，医疗保险经办机构可根据运行状况，对本办法作相应调整，报市人民政府审批。第十一条本办法由劳动保障行政部门负责解释。第十二条本办法自发布之日起实施。
