中学生健康体检表学号 学校 班级姓名 性别 年龄 监护人病史标志（1 无，0 有）裸眼视力 右: 左:眼科眼病 沙眼（1 无，0 有） 结膜炎（1 无，0 有） 检查者：血压心 肺内科肝 脾检查者：身高 厘米 体重 千克发育情况 （1 良，2 中，3 差）头面部 （1 正常，2 其它）脊柱四肢 （1 正常，2 其它） 颈部 （1 正常，2 其它）泌尿外 （1 正常，2 其它） 骨科 （1 正常，2 其它）外科普外 （1 正常，3 其它） 淋巴结检查者：皮肤科 皮肤 （1 正常，2 其它） 其它 检查者：听力 左耳（1 正常，2 其它） 右耳（1 正常，2 其它）耳鼻嗅觉 （1 正常，2 迟钝） 其它检查者：唇腭 （1 正常，2 其它） 是否口吃（1 否，2 是） 检查者：口腔牙齿 齿缺失（ + ）（1 正常，2 其它） 其它体检结论：体检医生：
