中 学 生 体 格 检 查 表学校： 年级 班级 姓名 性别 民族 学号： 出生日期： 年 月 日 入学日期： 年 月 日第一学年 第二学年 第三学年 学年 项 日 目 期既往病史 肝炎肺结核先天性心脏病地方病过敏史其他身 高 (cm)体 重 (kg)肺活量（ml）血 压 (mmHg)脉 搏 (次/分)项 目 左 右 左 右 左 右裸眼视力上学期 近 视 力裸眼视力视力 下学期 近 视 力左听 力右沙 眼色 觉嗅 觉口 腔心 脏肺肝 脾胃 肠脊 柱四 肢平 足皮 肤传 染 病血常规医 院 盖 章或校 医 签 字
